第十九講 關于治療成人繼發性巨結腸病醫案的探討※

● 梁 雪 張惠敏 倪 誠 王 濟 井慧如 郭 剛 姚海強 孫冉冉 楊 菲 俞若熙 包 蕾 李 品 沈 昆 王 琦▲

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第十九講 關于治療成人繼發性巨結腸病醫案的探討※

● 梁 雪 張惠敏 倪 誠 王 濟 井慧如 郭 剛 姚海強 孫冉冉 楊 菲 俞若熙 包 蕾 李 品 沈 昆 王 琦▲

本次“王琦講堂”圍繞國醫大師王琦教授治療成人繼發性巨結腸病醫案,從成人繼發性巨結腸的中西醫病因病機(理)、臨床表現、鑒別診斷、治療現狀以及王琦教授的處方思路、用藥特色等進行了分析和探討。通過討論，大家對應用中醫藥治療成人繼發性巨結腸有了深入認識，學習了王琦教授在臨床診療中采用的辨體-辨病-辨證診療模式以及善用經方、小方、專方的獨特思路與用藥經驗。

成人繼發性巨結腸 陰虛體質 辨體-辨病-辨證 處方用藥

1 王琦教授開講

成人巨結腸(adult megacolon)主要是指發病于成人階段，由于各種原因引起腸內容物排出受阻、結腸被動擴張并且擴張腸管結腸袋消失、蠕動功能下降的一類疾病，包括成人先天性巨結腸病、成人繼發性巨結腸病和成人先天性巨結腸類緣病。巨結腸多發生于嬰幼兒時期，成人巨結腸病例較少見。成人巨結腸的發病機理尚未完全明確，目前認為與腸壁神經節細胞缺失、慢性梗阻、遺傳、環境等有關。臨床主要表現為腹脹、腹痛、頑固性便秘或間歇性便秘，還有不同程度的腸梗阻表現，如惡心、嘔吐、納差等。診斷上，由于其較為少見，且并無特異性癥狀和體征，或臨床癥狀和體征較輕時極易漏診、誤診為其它疾病而耽誤治療，導致病人病情加重，甚至出現中毒性休克等兇險病癥。不同類型的成人巨結腸雖病因不同但表現相似，各類型的鑒別亦需要一系列手段。治療上，目前西醫大多采用手術根治，治療原則就是切除或縮短病變腸管，臨床報道微創手術等改進術式較多。

我在臨床上治療成人巨結腸病，倡導辨病、辨證結合辨體論治，標本兼顧，但又根據治療的不同階段而各有側重。抓住大腸傳導失司的病機特點，運用理氣通腸、健脾助運等法解證祛病，同時根據患者的體質類型和狀態，及時調整偏頗體質趨向平和，使其再沒有發病的根源。用藥以藥精效宏的小方、經方、專方為主，力求治療效果的精準高效。現就我在臨床中治療成人繼發性巨結腸的1則醫案，提議就此展開討論。

2 醫案介紹

祁某，女，60歲。2014年4月16日首次到門診就診。主訴：腹脹、大便不通3年。現病史：3年前，無明顯誘因出現腹脹，大便不通，無便意。喝潤腸茶后大便3～4日1行，稀水樣便，停服后則無大便。刻診：已3～4日未排便，平素脾氣急躁，納少，喜食涼，白天尿頻，夜尿2次，色正常，舌尖紅，苔少有裂紋，脈弦細。本人及家族無類似病史。2012年11月13日曾于內蒙古阿拉善中心醫院經腹部結腸注水后掃描顯示：乙狀結腸明顯增寬并轉位至右側，直腸增寬，其余未見異常；影像診斷：巨結腸(乙狀結腸、直腸)。中醫診斷：陰虛質便秘。辨證：脾虛氣滯，燥屎內停。治法：先以理氣通腸、健脾助運以解其證，再以補氣、滋陰、養血以調其體。處方：枳殼20g，生白術60g，昆布30g，炒萊菔子30g，砂仁6g(后下)。21劑，水煎服，日1劑。

2014年5月7日二診：患者服藥后腹脹減輕，大便2～3日1行，排便通暢。在原方基礎上加肉蓯蓉20g、檳榔10g。30劑，水煎服，日1劑。

2014年6月4日三診：患者服藥后腹脹已消，大便2日1行，排便通暢、成形。在二診方基礎上再加當歸20g、紫菀20g。30劑，水煎服，日1劑。

2014年7月30日四診：患者服藥后腹脹已消，大便1～2日1行，排便通暢。于2014年7月10日在寧夏醫科大學總醫院經鋇灌腸大腸造影顯示：插管順利，各結腸段充盈良好，腸壁光整，結腸袋明顯，未見明確狹窄、擴張現象，未見明顯充盈缺損影，闌尾顯影；診斷意見：結腸造影未見明確異常。效不更方，三診方基礎上加牛蒡子15g、天冬20g、桑椹子20g。30劑，水煎服，日1劑。

2014年9月17日五診：患者服藥后大便1日1行，排便通暢，但停藥后復3日1行，便干難解。于2014年9月4日再次在寧夏醫科大學總醫院經鋇灌腸大腸造影顯示：插管順利，各段結腸包括回盲部及回腸末段在氣鋇雙重對比下，充盈顯影良好，各結腸走形形態正常，結腸袋完整清晰，未見充盈缺損或異常狹窄段；診斷意見：未見明顯器質性病變。給予湯劑：天冬15g，紫菀20g，枇杷葉15g，桃仁10g，杏仁10g，牛蒡子15g，玄參20g，生白術30g，枳殼10g，萊菔子20g,桑椹子30g，檳榔15g，肉蓯蓉20g。30劑，水煎服，日1劑。隨訪無復發，療效顯著。

3 現場討論

3.1 病因病機

楊菲(王琦教授2013級碩士研究生)：考中醫古籍中無此病名，根據臨床表現似屬于“腸痹”、“便秘”等證范疇，病機為大腸傳導失常。其病因也不外乎熱、寒、虛、實，胃腸受病或因燥熱內結、或陰寒凝結、或氣機郁滯、或氣虛陰虧而致。①燥熱內結：素體陽盛、或嗜飲酒、或嗜食辛辣炙煿、或過服溫燥之藥、或熱病余邪、或肺熱下移等導致熱邪傷津，腸道津虧熱結。②陰寒凝結：素體陽虛、或嗜食寒涼生冷、或過用寒涼之藥、或年老體弱真陽不足、或久病脾腎陽虛等導致陽氣虛弱，陰寒內結，不能蒸化津液，不能傳導糟粕，腸道傳導失職。③氣機郁滯：憂思過度、或久坐不動、或跌打損傷、或肺失肅降、腑氣不通等導致大腸氣機郁滯，糟粕內停。④氣虛陰虧：素體虛弱，或年老體弱、久病、產后，或勞役過度，或房事不節，或過用汗、吐、下、利之法，或過用溫燥之品，或外傷亡血失精未復等導致氣血津液虧虛，氣虛則大腸傳導無力，精虧血少、津液不足則大腸干澀，大便不通。病位主要在大腸，與肺、脾、腎關系密切。肺與大腸相表里，肺熱下移或肺失肅降，都會使大腸傳導失司。脾主運化，脾虛失運，則糟粕內停。腎為先天之本，腎氣不足則人體整個臟腑功能皆受影響，腎陽虛則命門火衰、陰寒內結，腎精虧則腸道干澀，都會導致腸道傳導失司。

王濟(副教授，醫學博士，王琦教授2011級博士后)：西醫對3種成人巨結腸病的病因病理認識如下：①成人先天性巨結腸：臨床研究證實，大部分屬于癥狀較輕的短段型幼兒先天性巨結腸的癥狀遲發和延續。②成人繼發性巨結腸：也稱為成人器質性巨結腸病，該病一般由腸道腫瘤、腸粘連、肛門畸形等出口慢性梗阻因素引起近端正常腸管代償擴張，也可因重癥潰瘍性結腸炎等中毒因素引起病變部位結腸急性擴張。③成人先天性巨結腸類緣病：目前尚有爭論，大部分學者認為發病是遺傳和環境因素共同作用的結果，各種原因引起的腸道炎癥可能在其發病中具有重要意義。

王琦教授：顧名思義，巨結腸病指的就是“因擴張而變得巨大的結腸”。這是對病人腸道形態的描述，不是病因或病理生理方面的概念。病人的腸道出現擴張，有各種各樣的原因。中醫以“腫”、“脹”命名的疾病，如積聚、鼓脹、水腫等，病因都是有形或無形之邪聚集、積滯。《素問·靈蘭秘典論》云:“水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大腸”，“大腸者，傳導之官，變化出焉”。腸道擴張有可能是腸道腫瘤，但臨床上更常見的是由腸道內容之糟粕積滯所致，而糟粕積滯是由大腸傳導失司所致。我們的思路稍微轉化一下，就能增加對這個少見病病因病機的認識。

3.2 臨床表現

包蕾(王琦教授2014級碩士研究生)：多數患者在幼兒時期即有慢性便秘或腹脹，但因其臨床癥狀輕或表現不典型容易誤診或漏診，隨著年齡的增長，癥狀逐漸加重。成年后，由于多數患者以腸梗阻為首發癥狀入院治療，極易發生誤診。臨床特點：①間歇性便秘：成人巨結腸患者病史很長，往往以間歇性便秘為主訴，常隨著年齡增大而加重，經常以開塞露或灌腸通便，可以有間歇期。②間歇性腹脹：腹脹常呈間歇性，與便秘程度關系明顯。輕者自覺無明顯腹脹，重者腹脹明顯，但患者多能耐受。③腹部可摸及糞塊：嬰幼兒先天性巨結腸腹部摸及糞塊較少見，而成人巨結腸腹部摸及糞塊則多見，特別是消瘦患者表現較為明顯。糞塊為多年積聚所形成堅硬糞石團，不易通過灌腸而排出或變小。若病史不詳時，易誤診為腹腔腫塊。④腸梗阻：該病發作時可表現為急性機械性低位腸梗阻，出現腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排便排氣等臨床癥狀，往往需要急診手術[1]。

3.3 鑒別診斷

包蕾：成人巨結腸由于病史長，有時臨床上表現不典型，常易誤診為功能性便秘、乙狀結腸冗長癥、乙狀結腸扭轉、腹部腫瘤、急性腸梗阻、腸壞死、神經源性腸發育不良等其它疾病。部分患者行急診剖腹探查腸造瘺術，關瘺后癥狀復發才意識到可能是成人巨結腸。所以術前或造瘺術后應先排除或確定是否是成人巨結腸[1]。

梁雪(王琦教授2014級碩士研究生)：診斷為成人巨結腸病后還要鑒別其屬于哪一種類型。各類型的鑒別有如下手段：①直腸活檢神經節細胞：成人先天性巨結腸病變腸段無神經節細胞；成人繼發性巨結腸病人的腸壁神經節細胞正常；成人先天性巨結腸類緣病的腸壁神經節細胞減少、變性。②直腸活檢乙酰膽堿酶活性：成人先天性巨結腸病變腸段的乙酰膽堿酶活性增高,組織化學檢查陽性；成人繼發性巨結腸的乙酰膽堿酶活性無異常,組織化學檢查陰性；成人先天性巨結腸類緣病的病變腸段的乙酰膽堿酶活性正常。③直腸肛門抑制反射：成人先天性巨結腸無直腸肛門抑制反射；成人繼發性巨結腸病人的結腸傳輸緩慢,可以測出直腸肛門抑制反射；成人先天性巨結腸類緣病有直腸肛門抑制反射，但刺激閾值上升。④年齡：成人先天性巨結腸、成人先天性巨結腸類緣病常從年幼開始就出現頑固、反復性腹脹、便秘，并隨年齡增長而加重；成人繼發性巨結腸常在成年后才出現，病程相對較短。⑤鋇劑灌腸造影：成人先天性巨結腸發現結腸、直腸有明顯的狹窄段和擴張段，大部分可見移行段，狹窄段一般局限于乙狀結腸和直腸，24 小時后復查腹部平片有鋇劑潴留；成人繼發性巨結腸僅發現擴張段；成人先天性巨結腸類緣病有明顯擴張段，狹窄段少見，一般無過渡段[2]。

王琦教授：明確診斷是臨床醫療實踐活動的關鍵。首先要求能熟練地掌握望、聞、問、切，這樣才能全面而準確地搜集到臨床資料。如巨結腸病，發病年齡的詢問就非常關鍵。如果患者從小就有慢性便秘、腹脹并且隨著年齡增長進行性加重，就要警惕是先天性巨結腸。如果是成年后才出現則為繼發性巨結腸的可能性比較大。

中醫的療效有3個標準：一是功能改變，二是指標改變，三是臟器組織修復。本案患者排便功能改善，影像學檢查也逐漸恢復正常，直至完全沒有器質性病變，說明中醫藥治療起了明顯效果。很多疾病的診斷不僅要依靠中醫的四診合參，還要吸收現代醫學檢查手段，后者除了為我們提供準確的診斷信息，還可以為治療效果做出評價，從而指導用藥。本案患者就是通過影像學的檢查進行了確診，同時成為后面幾診中處方的參考，更有力地證明了中醫治療的有效性。

3.4 治療現狀

沈昆(王琦教授2013級在職碩士研究生)：中醫治療大便不通以通下為主，配以行氣消脹、軟堅消積、理氣健脾等方法。巨結腸的主要表現就是大便不通，可以從其參考論治。熱者寒之，寒者熱之，實者宜攻宜瀉，虛者宜補宜滋。根據患者的不同情況：燥熱內結者宜瀉熱導滯、潤腸通便；陰寒凝結者宜溫陽通便；氣機阻滯者宜調理肝脾、順氣導滯；氣虛陰虧者宜補氣健脾、養血潤燥、益腎填精、滋陰通便。中醫治療成人巨結腸病的報道比較少，但是隨著這些年來對巨結腸病認識的深入，現代醫家對本病的辨證和治療也更加準確。如徐集民[3]報道治療繼發性巨結腸1例，辨證為脾胃氣虛、津血虧損，從益氣升陽、潤腸通便論治。

井慧如(講師，主治醫師，醫學博士，王琦教授2009級博士研究生)：西醫治療成人繼發性巨結腸一般首選瀉藥或灌腸，減輕腸道壓力，建立有規律的自覺性排糞，使胃腸道對飲食的生理性刺激有良好的反應。對不能服用瀉藥或對瀉藥治療無效的患者以及腸道肥厚擴張者可施行手術治療。手術治療的基本方法是切除因無神經節細胞而發生痙攣的腸管和因糞便淤積而擴張形成的巨結腸，將兩斷端用各種形式吻合，保留肛門內括約肌，以免大便失禁。手術治療的目的是切除狹窄段、移行段和病變明顯的擴張段[4]。

張惠敏(副教授，醫學博士，王琦教授2013級中醫師承博士后)：西醫采用的外科手術充滿挑戰，手術時機、手術方式和手術操作涉及的范圍非常復雜，大多數臨床醫生，包括直腸專科醫生都比較缺乏診治經驗[5]。目前采用的手術方式包括腹腔鏡輔助巨結腸根治手術、Swenson、改良Duhamel、改良Soave、改良Rehbein 手術、腸造瘺術等。

3.5 王琦教授處方思路

倪誠(雙博士，教授，主任醫師，博士生導師，王琦教授學術繼承人，北京中醫藥大學中醫體質與生殖醫學研究中心主任)：王老師治療本案患者采用了“先辨病、后辨體”的診療模式。患者已病3年，病情漸重，苦不堪言，當急則治病之標。前三診辨病為先，針對大便不通的病機要點結合相關臟腑生理特點，運用行氣寬腸、和胃降濁、提壺揭蓋、健脾助運、溫腎潤燥等配伍藥法。《脾胃論》云:“大腸主津，小腸主液，大腸、小腸受胃之營氣，乃能行津液于上焦，灌溉皮毛，充實腠理。若飲食不節，胃氣不及，大腸、小腸無所稟受，故津液涸竭焉。”可見胃與大腸都有傳化水谷的作用，同屬陽明，因此關系密切。大便不通的共性問題就是大腸傳導失司，因此行氣寬腸、和胃降濁為主法。王老師對此善用檳榔、枳殼，將其形象地稱為“胃腸動力藥”； 昆布軟堅散結，有助消散胃腸積滯。蓋肺與大腸相表里，宣肺有助于通腸，方中紫菀宣肺、炒萊菔子降氣，合以宣降肺氣，寓有“提壺揭蓋”藥法。又“脾為胃行其津液”，胃津之盈虧與脾氣輸布津液功能有關，故方中重用生白術健脾輸津，合枳殼以升清降濁，寓枳術丸意；砂仁醒脾行氣，有助脾運。腎司二便，其主水功能有賴于腎陽的蒸騰氣化作用，故方中配伍溫潤之肉蓯蓉溫腎助陽、潤腸通便；然“腎惡燥”，故配伍辛潤之當歸養血潤燥。四診時大便已通，且復查結腸造影未見明確異常，王老師在辨病用方基礎上加用天冬、桑椹子、玄參等滋陰生津潤燥兼顧陰虛體質，體現了辨病結合辨體的處方思路。

郭剛(王琦教授2012級博士后)：王老師初診的組方思路充分體現了其據病合理有效運用5味藥的技巧，諸藥相使協同，互為照應，起到健運中焦、順氣開郁之功。這是一種系統效能性思維方式，方藥優化組合，最佳選擇，整合效應，其宗旨是聚焦于“便秘”這一問題的解決。可以看出，一診到四診都是以治療“便秘”為導向。因此說，效能思維是以解決某個問題或某些問題為指向。同時，這也是一種順勢治療思維，旨在于依據病勢緩急，通過順向調節，用潤腸助推的方法起到通便的作用。王老師常強調，面對錯綜復雜的癥狀或癥狀群時，要善于抓住主要矛盾，即先針對患者最要緊的問題進行“攻克”，然后再逐個解決其它問題，當然有能相兼顧者可考慮之，但前提條件是不會影響或制約對主要問題的解決，遵循的是解決主要矛盾、次要矛盾、再次要矛盾……。本病例則體現了王老師“先本后末”的治療思路，初診以5味藥“單刀直入”地解決便秘之主要矛盾，之后兼顧其它因素(如陰虛體質)，在主要癥狀得以解決之后，再從整體觀上進行遣方用藥，這也體現出王老師治病與調體的合一。

3.6 王琦教授用藥特色

王琦教授：初診中的5味藥：枳殼、生白術、炒萊菔子、昆布、砂仁。枳殼和白術這兩味藥以1∶3比例入方，白術重于枳殼，用的是張元素的枳術丸，攻補兼施，健脾化積，行氣除痞。枳殼和白術都歸脾、胃經。枳殼辛行苦降，可以下氣寬腸，氣行則便通，現代藥理學證明枳殼可以興奮胃腸，增加胃腸蠕動及其節律性。生白術有益氣健脾之功，被稱為“補氣健脾第一要藥”，土旺則健運，升清降濁，痞積可除，臨床報道大劑量使用生白術確有通導大便之功。

姚海強(王琦教授2013級博士研究生)：張隱庵《本草崇原》論白術“質多脂液”、“燥而能潤，溫而能和”，故可恢復脾運化津液而治療便秘，尤其適用于老年人或體質虛弱之人，中焦運化不健，排便不暢或無力者，然需重用方可。

王琦教授：炒萊菔子味辛行散，朱震亨形象地稱其能“沖墻倒壁”，尤善于消食化積、行氣消脹、降氣化痰。現代藥理表明大量使用炒萊菔子有通便之功。昆布咸、寒，可以軟堅散結，《食療本草》記載其“下氣，久服瘦人”。 砂仁芳香化濕醒脾，辛散行氣溫中，《本草求真》記載其“醒脾調胃，快氣調中，則于腹痛痞脹有功”。

俞若熙(講師，醫學博士，王琦教授2010級博士研究生)：炒萊菔子在治療消食行氣除脹方面具有良好療效，但必須大劑量使用，所以王老師用了30g。王老師曾經提到，40年前使用萊菔子治療母親腸梗阻的經驗，萊菔子用量達到40g左右。

井慧如：《本草經疏》載：“昆布，咸能軟堅，其性潤下，寒能除熱散結。”一般認為其為治療瘰疬、癭瘤之要藥。殊不知其對于腸中之結糞亦有軟化、清瀉、通下作用。同時《藥鑒》指出：“海帶昆布同功，俱為破氣之要藥”，合萊菔子、砂仁通降胃腸，濁氣得降，脾胃斡旋即復。

楊菲：砂仁是一味健脾醒脾的要藥，與白術共奏健脾之效。《本草匯言》云：“砂仁，溫中和氣之藥也。若上焦之氣梗逆而不下，下焦之氣抑遏而不上，中焦之氣凝聚而不舒，用砂仁治之，奏效最捷。”《本草新編》云:“砂仁，止可為佐使，以行滯氣，所用不可過多，用之補虛丸中絕佳，能輔諸補藥，行氣血于不滯也。”

王琦教授：二診加入了2味藥：檳榔和肉蓯蓉。檳榔消積行氣，其中的檳榔堿有擬膽堿作用，可以興奮膽堿受體，增加腸蠕動。它和枳殼一樣，都可以促進胃腸動力。肉蓯蓉性味甘、咸、溫，甘溫補腎助陽益精血，甘咸潤腸助通便，如《景岳全書》的濟川煎、《世醫得效方》的潤腸丸都使用了肉蓯蓉。

孫冉冉(王琦教授2012級碩士研究生)：倪朱謨《本草匯言》載：“檳榔，主治諸氣，祛瘴氣、破滯氣、開郁氣、下痰氣、去積氣、解蠱氣、消谷氣、逐水氣、散腳氣、殺蟲氣、通上氣、寬中氣、泄下氣之藥也。”用于此處則取其寬中下氣，與枳殼、萊菔子相伍以增益其功。自古就有檳榔治療便秘的記載，如“主消谷逐水”(《名醫別錄》)；“主腹脹，生搗末服，利水谷”(《唐本草》)；“主奔豚諸氣……宿食不消”(《海藥本草》)；“治瀉痢后重，心腹諸痛，大小便氣秘”(《本草綱目》)。

李品(王琦教授2014級碩士研究生)：實驗證明，肉蓯蓉能顯著縮短小鼠的通便時間，提高小鼠小腸推進度，有改善腸肌運動功能、促進排便的作用。此外肉蓯蓉還能有效地對抗阿托品的抑制排便作用，且其對抗強度與胃復安相比無顯著差異。

王琦教授：三診加入了2味藥：紫菀和當歸。紫菀宣肺、炒萊菔子降氣，組成一個藥對。紫菀歸肺經，甘潤苦瀉，長于潤肺下氣開肺郁，肺與大腸相表里，開降肺氣，使上竅開泄而下竅得通，有提壺揭蓋之妙，且其性潤，亦有通利之效。當歸補血潤腸通便，與肉蓯蓉之品同用，益精補血治本，潤腸通便治標，寓通于補之中。

李品：今人用紫菀多取其潤肺止咳之功，然《藥品化義》中言“因其體潤,善能滋腎,蓋腎主二便,以此潤大便燥結,利小便短赤,開發陰陽,大有神功”。《本草逢原》亦提到“紫菀專通肺氣，使熱從溲便去耳”。因此紫菀用于便閉一癥，亦可取得良好的治療效果。另外，王老師使用當歸是從調理陰虛體質入手，但恐滋膩礙胃，故加一味當歸補血養血，同取“增液行舟”之意。

王琦教授：四診加入了3味藥：牛蒡子、天冬、桑椹子。牛蒡子辛苦而寒，宣肺祛痰，滑腸通便。大家都知道它主要有透發與清泄兩種功效，既能疏散風熱，又能清解熱毒。透發的力量較弱，常須與薄荷同用，始能收透發之效；清泄熱毒的作用則較顯著，常與銀花、連翹等配伍。但其實它還有一個很重要的功效，由于性寒滑利，能滑腸通便。《本草正義》記載“牛蒡之用，能疏散風熱，起發痘疹，而善通大便，茍非熱盛，或脾氣不堅實者，投之輒有泄瀉，則辛泄苦降，下行之力為多。”天冬清火與潤燥力強，與蓯蓉、當歸相配，合力入腎滋陰，潤腸通便，最適合腎陰不足、虛火亢勝。桑椹子既可補肝腎之陰、涼血退熱，又可滋陰補血、潤燥通便。二、三、四診中，我都有從調整患者陰虛體質的角度用藥。

五診中加入玄參、枇杷葉、桃仁、杏仁，去掉昆布、砂仁、當歸。前面提到的肉蓯蓉、天冬、桑椹子以及這一診加入的玄參，都是調體用藥。玄參甘寒質潤，可清熱生津，滋陰潤燥。《溫病條辨》增液湯載“治陽明溫病，無上焦證，數日不大便，當下之，若其人陰素虛，不可行承氣者：玄參一兩，麥冬(連心)八錢。水八杯，煮取三杯，口干則與飲令盡。不便，再作服。”枇杷葉清降肺氣，《本草經疏》載“枇杷葉性涼，善下氣，氣下則火不上升”，《本草綱目》亦載“枇杷葉，治肺胃之病，大都取其下氣之功耳。”桃仁既可苦降肺氣，又可潤燥滑腸。《藥品化義》記載“桃仁，味苦能瀉血熱，體潤能滋腸燥。……若去皮搗爛少用，入大腸，治血枯便閉，血燥便難，以其濡潤涼血和血，有開結通滯之力。”現代藥理學表明桃仁富含脂肪油，可潤滑腸道，利于排便。杏仁在此的功效與桃仁類似。《本草求真》載其“辛則散邪，苦則下氣，潤則通秘”。現代藥理表明苦杏仁油有滑腸之效。李杲云：“桃、杏仁俱治大便秘，當以氣血分之。晝則難便，行陽氣也；夜則難便，行陰血也。故虛人大便燥秘不可過泄者，脈浮在氣，用杏仁、陳皮；脈沉在血，用桃仁、陳皮。”

梁雪：王老師的處方宣上通下，治腸而不單治腸，注重整體氣機的調整。前面討論的枳殼、炒萊菔子、檳榔都有行氣除脹之功。而紫菀、牛蒡子、枇杷葉、桃仁、杏仁則皆從肺治，肺降腸通。另外桃仁、杏仁、牛蒡子配合天冬、玄參、桑椹子、肉蓯蓉又可潤腸通便。肺、腸兼顧，藥到病除。

倪誠：王老師曾提到清代醫家徐靈胎在《醫學源流論》中有“用藥如用兵論”，遣方用藥猶如調兵遣將。王老師歸納出臨床用藥理論有陰陽論、動靜論、升降論、開合論、潤燥論等22論，這則醫案很好地體現了王老師的用藥理論。第一是升降論，配合使用了升浮藥與沉降藥。升浮藥有一個作用就是“升提開揖”，即運用宣通氣機尤其是宣通肺氣的方法，可以治療氣機不通引起的大便不通，紫菀就是此功效。沉降藥有一個作用是降氣，萊菔子即降氣消食除脹。升浮藥與沉降藥配伍使用，正是《素問·六微旨大論》 所說的“高下相召，升降相因”。第二是辨體論，辨體用藥，就是通過藥物調整偏頗體質，達到防病治病的目的。人有陰陽氣血盛衰之不同，從而形成不同體質類型。方藥有補瀉及寒熱溫涼之性，根據體質和方藥的關系，選擇相應的藥物可以改善體質。不同體質之人，處方用藥上有其特殊性。陰虛體質之人多真陰不足，用藥應以甘寒清潤為主，如玄參、天冬、桑椹子等。第三是專長論。許多藥物本身就有專長的功效。比如白術長于健脾，天冬滋陰但走足少陰腎經，長于滋陰助元等。抓住藥物之專長，使物盡其用，常常會使療效增加。第四是陰陽論，于眾多滋陰益精之品中加入肉蓯蓉，陽中求陰，使陽生陰長。仔細研究王老師的用藥方法，可以學習到一種臨床用藥的思維方式。

張惠敏：對于西醫只能采取手術治療的疾病，王老師敢于攻克醫學難題，采用補氣、滋陰、養血的治法調理患者的體質，用健脾助運、理氣通便的治法辨病治療，而且用藥平穩，并沒有用大黃、蘆薈等泄熱通便的峻藥通便。由此可見中醫“治病求本，本于體質”臨床診療思路的優勢。

4 王琦教授總結

今天大家從成人繼發性巨結腸的中西醫病因病機(理)、臨床表現、診斷鑒別、治療現狀、處方思路、用藥特色等進行了分析和探討，內容豐富，各有見地。通過這個醫案的討論，我認為應該注意以下幾點：

一是診療過程的整體觀。既要重視人的整體體質類型和狀態，也要關注疾病、證候的整個動態變化過程，標本兼顧的同時而各有側重，使處方用藥恰逢其時。而不是只抓住其一時、一處的病、證。對于一些少見病，特別是一些體質相關的少見病的診治，“辨體-辨病-辨證”診療模式非常重要，甚至具有很大優勢。在多年臨床實踐中，我一直特別重視將體、病、證三者相結合，多角度、多層次治療疾病。靈活地應用辨體、辨病、辨證，即使是沒見過的病治療起來也有的放矢，從容不迫，從而增加臨床的自信心。

二是處方用藥的精專觀。善用經方、小方、專方，不僅療效好，而且可以降低治療費用。我提出“方藥活用論”：經方、時方各善其長，無需各立門戶；辨證用方專病專方，無需形同水火；復方、單方擇善而從，無需厚此薄彼；臨證活方活法活用，全在領悟貫通。我在臨床上發現了藥物的使用有許多規律，臨床上正確、及時地使用藥物才能有效治療疾病。

三是研讀經典的領悟觀。中醫的學習要重視理論基礎，不僅要讀經典、背經典，更要思考、領悟。我們會發現中醫經典常讀常新、常背常新。《黃帝內經》、《傷寒論》、《金匱要略》、《溫病條辨》等經典了然于胸，才能在臨床診療過程中，特別是遇到難題的時候融會貫通，真正將中醫從理論轉化為實踐經驗。

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①國家重點基礎研究發展計劃(973計劃)項目“中醫原創思維與健康狀態辨識方法體系研究”(No.2011CB505403)；②北京市自然科學基金面上項目“王琦名老中醫體質學術流派研究”(No.7132125)；③國家中醫藥管理局王琦名老中醫藥專家傳承工作室建設項目；④北京中醫藥薪火傳承“3+3”工程王琦名醫傳承工作站建設項目。

▲通訊作者 王琦，男，國醫大師。北京中醫藥大學終身教授，博士研究生導師，國家重點學科中醫基礎理論學科帶頭人，國家973項目首席科學家，中國科協中醫原創思維論壇首席科學家。本刊學術顧問。E-mail:wangqi710@126.com

北京中醫藥大學基礎醫學院(100029)