缺血性腦卒中急性期動脈溶栓治療36例臨床分析

楊 柳 黃 軍

1）湖南郴州市湘南學院附屬醫院神經內一科 郴州 423043 2）湖南郴州市第四人民醫院麻醉科 郴州 423000

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院于2011－01—2014－12收治的36例缺血性急性腦卒中患者，進行符合《中國腦血管病防治指南》［1］溶栓標準的急性期動脈溶栓治療。男22例，女14例，年齡26～81 歲，平均60.64 歲。從發病到治療時間2.5～20h。所有病例均通過動脈內溶栓治療。3例出現昏迷、昏睡等意識障礙，4例失去了正常的語言能力和偏身感覺障礙，2例出現四肢癱，27例偏癱。

1.2 血管造影及治療方法 36例急性缺血性腦卒中患者在經過醫院的詢問病史和神經科、內科的常規檢查后，對腦部出現大面積腦梗死及腦出血的患者不進行CT 檢查，其他患者均行頭顱CT 平掃檢查，然后對應采取腦動脈溶栓治療。但必須要避開可能由于特殊病癥所致的術后禁忌證，如發生明顯出血傾向、近期施行過脊柱手術或頭部手術、心肝腎功能異常、心腦血管疾病并發癥等。經過明確診斷后，即刻對患者采取股動脈插管全腦血管造影檢測，準確定位具體的血管閉塞部位，再確定相應的責任血管，接著使用微量泵將尿激酶持續的泵入患者的動脈，保持1萬U 每分鐘的速度且總量為125萬U。再通過尿激酶導引形成導管造影，對閉塞血管的再通情況做進一步觀察。每20 min就復查一次造影，同時借助導絲機器搗碎血栓，最終擴大血栓與尿激酶的接觸面積，從而實現溶栓時間的縮短。如果再通血管狹窄則采取血管成形術進行治療，或通過擴張球囊置入支架進而解決再通術后血管狹窄的問題。術后對患者留置導管鞘并進行24 h的腦血管造影復查和核磁共振成像復查。根據患者的治療情況相應給予常規的抗血小板凝集、腦保護劑、擴容治療。

2 結果

經過血管造影檢查，36例缺血性腦卒中急性患者有7例未見明顯異常，另外29例均出現腦血管閉塞影像，20例患者為頸內動脈系統血管閉塞：8例大腦中動脈主干閉塞，7例大腦中動脈分支閉塞，4例頸內動脈閉塞和1例大腦前動脈閉塞；8例椎基底動脈系統血管閉塞和1例雙側大腦前動脈及大腦中動脈均閉塞。36例缺血性腦卒中急性患者中，4頸內動脈閉塞患者經過再通術后中有2 例溶栓成功，再通率為50.0%，8例大腦中動脈閉塞經過再通術后有5例溶栓成功，再通率為62.5%，其中2例患者的頸內動脈溶通成功，7例大腦中動脈分支閉塞患者4例溶通成功，再通率為57.1%，8例椎基底動脈系統閉塞患者5 例溶通成功，再通率為62.5%。3例患者由于出現明顯的血管狹窄而施行球囊擴張和支架置入術，其中1例經過動脈溶栓術后腦內出血而出現血腫，7例患者腦血管造影沒有表現異常情況。36例患者經過治療后臨床癥狀有明顯好轉或完全恢復正常22 例（61.1%）。且四肢癱患及偏癱共濟失調明顯改善，失語患者逐漸恢復言語，臨床恢復效果好。29例在6h內施行動脈溶栓治療。13例患者的臨床癥狀無好轉，1例死亡。

3 討論

由于急性腦梗死發病急且恢復較慢，因此，臨床治療需根據患者的具體病情發展選擇不同的治療方法［2］。腦神經細胞不可以長時間缺血，而決定腦動脈內溶栓療效能否成功的關鍵因素在于動脈內泵入尿激酶與患者發病的時間間隔。研究表明在6h內施行腦動脈溶栓治療比6h后施行腦動脈溶栓治療，療效最好。基于基底動脈閉塞的極高病死率，可以適當延長椎基底動脈系統進展性卒中治療的溶栓治療時間，可以延長至24h。國內外醫藥學者經過研究普遍認可3～6h為溶栓的最佳時間窗，而超過6h再次恢復血流則可導致腦部再灌注損傷，并導致出血、腦水腫等癥狀［3］。臨床實踐證明，對于是否需要打通頸內動脈完全閉塞現象可以通過觀察側支循環建立充分與否來決定，當側支循環建立不充分時應盡量使閉塞的頸內動脈再通。當側支循環建立充分時，若采取頸內動脈溶栓會引起破裂的栓子堵塞側支循環的危險。由于血管造影機分辨率的局限性，造影片上無法顯示全部穿支動脈閉塞情況，7例患者的腦血管造影沒有顯示明顯的異常影像。由于動脈內溶栓后栓子會破裂或自由轉移，即使動脈主干保持暢通，但碎片也會導致開放的穿支出現微栓塞現象。需要根據具體的臨床癥狀對相應的責任動脈行溶栓治療，本研究臨床癥狀有22例患者溶栓治療后臨床癥狀明顯好轉或完全恢復正常。血栓的再次形成會導致血管閉塞，主要原因是由狹窄血管內的斑塊引起，而致使動脈內溶栓治療不成功。溶栓術后可以據臨床療效給予患者相應的球囊擴張術和支架植入術配合治療，據研究急診溶栓后血管再次閉塞的比率高達70%。腦動脈和基底動脈的動脈硬化性狹窄是導致腦梗死的主要原因，而血管內腔的情況決定了血栓的形成率［4］。采取溶栓治療術對新鮮血栓的患者進行治療不會影響狹窄而粗糙的血管內腔。臨床上，當血管閉塞部位牽連到豆紋動脈時，進行溶栓治療時需要特別小心。本研究有1例在施行動脈溶栓治療后由于腦內出血而形成血腫，牽連豆紋動脈致使血管再通后出血。腦梗死腦動脈血管內溶栓治療比靜脈溶栓更具優勢，可以在治療的同時對腦血管進行全面深入的認識，為后續進一步做治療做好準備，對預后有一個較明確的判斷。目前，大量的醫學研究已經證明人類的鼻腔與腦部之間存在特殊的連接方式，使得鼻腔給藥時藥物會通過鼻黏膜吸收，然后繞過血腦屏障直達神經系統，加快了藥效的發揮，很大程度上減少了人體不必要的全身效應［5］。

綜上，對缺血性腦卒中急性期患者采取動脈溶栓治療具有顯著的臨床療效。而對腦保護劑、新型溶栓藥的研發還需進一步提高，進一步提高急性期患者的療效。

［1］ 饒明俐.中國腦血管病防治指南［J］.中華人民共和國衛生部，2005：32－33.

［2］ 張漢義，李威，高風琴，等.缺血性腦卒中急性期動脈溶栓治療79例臨床分析［J］.中風與神經疾病雜志，2007，24（2）：238.

［3］ 楊瑞民，程敬亮，張希中，等.急性腦梗塞動脈內溶栓時間窗選擇與療效分析［J］.實用放射學雜志，2007，2（4）：5.

［4］ 李慎茂，繆中榮，朱風水，等.腦栓塞急診溶栓與顱內支架成形術的臨床應用［J］.中華醫學雜志，2003，83（1）：9.

［5］ 汪東良，陳強，謝增華，等.不同方法治療大面積腦梗死的療效分析［J］.中國醫師進修雜志，2011，6（3）：11.