重度顱腦損傷術(shù)后康復(fù)護理研究進展

陳映紅 徐從蕊 孫明翠

解放軍第一六一醫(yī)院護理部 武漢 430010

重度顱腦損傷屬于一種損傷性極強的重型病癥，多病情危急，是患者致殘、致死的主要誘因，常由跌落傷、交通事故等所致。在臨床中，常見的顱腦外傷有顱內(nèi)血腫、腦干傷損、腦挫裂傷等［1］。由于重度顱腦損傷患者病情嚴(yán)重，并發(fā)癥較多，因此對術(shù)后護理的要求極高。相關(guān)醫(yī)護人員必須具備專業(yè)的護理技術(shù)與豐富的護理經(jīng)驗［2］。在對重度顱腦損傷患者的臨床護理中，必須密切監(jiān)測患者體征，掌握患者病情發(fā)展?fàn)顩r，及時發(fā)現(xiàn)病情惡化，給予合理、有效、專業(yè)的護理，加強對并發(fā)癥的防范、處理力度，協(xié)同康復(fù)護理，減少死亡風(fēng)險，提高生存率。筆者現(xiàn)將重度顱腦損傷患者術(shù)后護理的研究進展進行如下綜述。

1 病情監(jiān)測

1.1 生命體征 及時準(zhǔn)確地監(jiān)測各項生命體征，是顱腦損傷患者護理的重點之一。首先加強對患者的血壓、呼吸、脈搏及體溫的監(jiān)測，每隔30 min測量一次，并制作動態(tài)變化圖，觀察患者術(shù)后體征的變化情況。如患者血壓驟然升高，呼吸深且慢，脈搏弱，極有可能產(chǎn)生顱內(nèi)血腫，當(dāng)立即報告醫(yī)生，給予相應(yīng)的預(yù)防處理［3］。

1.2 意識及瞳孔 手術(shù)多采取全身麻醉，術(shù)后實施冬眠療法，患者通常處于昏迷、意識模糊狀態(tài)。據(jù)相關(guān)報道顯示，意識、瞳孔屬于衡量重度顱腦損傷患者病情發(fā)展?fàn)顩r的主要指標(biāo)。因此，在護理中護士應(yīng)密切觀察患者的瞳孔變化、意識形態(tài)，以判斷患者病情是否惡化。

1.3 常規(guī)監(jiān)測 在護理中，除了加強對患者生命體征、意識及瞳孔的監(jiān)測之外，還應(yīng)加強顱內(nèi)壓監(jiān)測、心電監(jiān)護、血糖監(jiān)測等，嚴(yán)密觀察患者機體各項指標(biāo)，并對各項指標(biāo)的動態(tài)變化情況做好記錄，一旦病情惡化，及時予以處理［4］。

2 術(shù)后常規(guī)護理措施

2.1 基礎(chǔ)護理

2.1.1 體位護理：張華等研究發(fā)現(xiàn)［5］，仰臥位頭部抬高45°、仰臥屈膝位30°及45°可使顱內(nèi)壓明顯降低，而左側(cè)臥位頭部抬高15°、右側(cè)臥位頭部抬高15°后顱內(nèi)壓則明顯升高。左側(cè)臥位頭部抬高30°腦灌注壓明顯下降。曹琳琳研究表明［4］，如患者處于休克狀態(tài)，當(dāng)取仰臥位；如患者處于深度昏迷狀態(tài)，當(dāng)取側(cè)臥位；如患者意識清醒，應(yīng)將床頭抬高20°～25°，以促進靜脈回流通暢無阻。不同體位可顯著影響重型顱腦損傷病人顱內(nèi)壓和腦灌注壓的變化。

2.1.2 皮膚護理：應(yīng)經(jīng)常性地翻身，確保皮膚無菌清潔，防止出現(xiàn)壓瘡。有研究顯示［6］，通過對亞低溫治療重型顱腦損傷患者的皮膚采取護理干預(yù)措施，有效避免了壓瘡的發(fā)生，效果確切。

2.1.3 飲食護理：重型顱腦損傷后，機體處于高代謝、高分解狀態(tài)，導(dǎo)致嚴(yán)重的營養(yǎng)障礙和免疫功能衰竭，增加了能量的消耗，使患者處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，從而易于發(fā)生難以控制的感染和不可逆的細(xì)胞功能損害，增加了顱腦損傷的病死率和致殘率。相關(guān)報道顯示早期進食可滿足機體的營養(yǎng)，加速組織功能重建。因此，應(yīng)當(dāng)加強術(shù)后飲食指導(dǎo)，確保患者電解質(zhì)平衡，攝入營養(yǎng)量能夠滿足機體需求，以促進患者早日康復(fù)。

2.1.4 心理護理：首先要與患者密切地溝通和交往，找出患者的主要心理障礙，正面地解釋病情，給予患者積極的心理暗示，協(xié)助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時，建議患者聽旋律優(yōu)美的舒緩的輕音樂，放松心情，調(diào)節(jié)心境；指導(dǎo)患者進行漸進性肌肉放松或者腹式呼吸訓(xùn)練，緩解個體緊張焦慮狀態(tài)。王春香等［7］在心理護理干預(yù)研究中指出，對患者采用規(guī)范的心理護理干預(yù)模式能夠有效提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

2.1.5 術(shù)后疼痛及環(huán)境護理：手術(shù)切口會導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的疼痛，對此護理人員應(yīng)仔細(xì)觀察、耐心傾聽。對于由于緊張、焦慮等引起的疼痛情緒，一方面可以用言語鼓勵患者正確面對疾病。另一方面，可以采用家庭支持，在病情解釋方面取得家屬配合并保持口徑一致，鼓勵家屬多陪同和探視，并且為患者提供物質(zhì)支持和心理支持，使患者感受外界給予的溫暖和關(guān)懷，以此消除患者化療期間的悲觀和無助感，以緩解疼痛的加劇。重視社會支持系統(tǒng)，鼓勵家屬探視。護理人員應(yīng)重視患者的家人、朋友和親戚等之間的社會關(guān)系，告知患者因疾病導(dǎo)致女性角色缺失，社會功能改變而受到影響以及化療帶來的種種不適，動員親屬主動給予患者情感和生活上的支持，特別是配偶的理解支持，增強患者被愛的感覺，恢復(fù)自尊和自信，使患者處于一種有益于恢復(fù)健康的心態(tài)，并鼓勵患者。保持適當(dāng)?shù)纳鐣煌跃S護其社會角色和社會功能。對于傷口本身引起的疼痛，必要時可采用鎮(zhèn)痛藥物以緩解疼痛，同時指導(dǎo)患者利用肩膀、手臂、腹肌、健肢進行翻身轉(zhuǎn)體以及抬高臀部的活動，防止患者自行進行體位變化，更要預(yù)防傷口的感染，這就需要我們護士注意保持病房環(huán)境的無菌，定期進行清潔和消毒，每日進行紫外線照射1次，30min／次；保證環(huán)境溫度恒定在22～24 ℃，使患者身心舒適，有利于減輕患者的疼痛。Champion等［8］在研究中指出，幸存者自我效能感和社會支持對于生活質(zhì)量的許多方面具有深遠的影響。

2.2 引流管護理 術(shù)后，需留置引流管，當(dāng)結(jié)扎過緊或血塊凝結(jié)時，極易引發(fā)引流管堵塞，造成腦脊液回流，顱腦感染。護士應(yīng)當(dāng)加強引流管護理，防止引流管受壓，確保引流通暢。同時，護理人員還應(yīng)密切觀察患者的腦脊液形態(tài)、顏色及量，以確定顱內(nèi)是否出血、感染。在對患者穿刺部位更換敷料時，當(dāng)按照無菌操作規(guī)定，避免發(fā)生感染征象。

2.3 呼吸道護理 術(shù)后，患者多有吞咽功能障礙，無法及時排出呼吸道分泌物，護士當(dāng)密切觀察患者鼻咽部，以確定患者口部、鼻部是否存有分泌物，如發(fā)現(xiàn)分泌物，當(dāng)及時清除，保證呼吸道通暢。密切觀察患者痰液黏稠度、顏色，如患者痰液黏稠、量多，當(dāng)給予霧化治療。如患者出現(xiàn)氣管堵塞、呼吸困難等情況時，當(dāng)行氣管切開術(shù)，及時搶救治療，以促進患者體征穩(wěn)定，脫離死亡風(fēng)險。

2.4 并發(fā)癥護理 術(shù)后，患者極易出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍、高鈉血癥、脫水、肺感染、癲癇、顱內(nèi)高壓、泌尿系感染、高熱等并發(fā)癥，應(yīng)針對并發(fā)癥情況，給予相應(yīng)的防治及護理措施。

2.4.1 應(yīng)激性潰瘍護理：如患者血紅蛋白及紅細(xì)胞數(shù)目、血壓下降，且伴隨持續(xù)性呃逆，則意味著出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍。應(yīng)將胃內(nèi)容物吸出，灌入堿性高滲糖液，并口服抑制胃酸分泌藥物。如有出血癥狀，當(dāng)上報醫(yī)生，及時進行搶救。

2.4.2 高鈉血癥護理：由于服用利尿藥物，患者術(shù)后多有血清鈉濃度增高現(xiàn)象。護士當(dāng)加強對患者血鈉濃度的監(jiān)測，如血鈉濃度連續(xù)7d超過150mmol／L，當(dāng)立即停止服用利尿藥物，結(jié)合病狀對癥治療，以促進患者早日康復(fù)。

2.4.3 脫水護理：加強對尿素氮、肌酐等各項指標(biāo)的監(jiān)測，如發(fā)現(xiàn)有脫水征象，當(dāng)立即上報醫(yī)生，對患者實施地塞米松、甘露醇靜滴或呋塞米靜脈注射，記錄每日出入液體量。

2.4.4 肺感染護理：通常氣管切開后，患者并發(fā)墜積性肺炎的可能性極大。應(yīng)及時吸出痰液，情況嚴(yán)重時行霧化治療。待患者體征穩(wěn)定后，幫助患者完成翻身、更換體位、拍背等康復(fù)訓(xùn)練，以確保患者呼吸順暢。

2.4.5 癲癇護理：癲癇是重度顱腦損傷患者術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，不僅會增大機體耗氧量，且會加重腦損傷，延長治療時間。當(dāng)嚴(yán)密觀察患者術(shù)后機體恢復(fù)情況，如有癲癇征象，應(yīng)增強吸氧濃度，確保呼吸道清潔、通暢，給予抗癲癇藥物，穩(wěn)定病情。

2.4.6 顱內(nèi)高壓護理：對于并發(fā)顱內(nèi)高壓的患者，應(yīng)于患者頭部置放冰袋，抬高病床，給予具有降低腦氧耗量功能的藥物，避免顱內(nèi)壓持續(xù)升高。

2.4.7 泌尿系感染護理：留置導(dǎo)尿管是引發(fā)泌尿系感染的主要原因。應(yīng)定時對導(dǎo)尿口進行殺菌、消毒，及時更換尿袋、尿管，堅持無菌操作，防止泌尿系感染。

2.4.8 高熱護理：患者發(fā)生高熱時，可行物理降溫與藥物降溫。物理降溫主要將冰袋放于患者額頭上，以達到降低體溫的目的。如物理降溫?zé)o效，當(dāng)給予藥物降溫，使患者口服退熱藥（阿司匹林、布洛芬等）。

3 恢復(fù)期康復(fù)護理措施

術(shù)后對重度顱腦損傷患者實施康復(fù)介入治療，可優(yōu)化患者總體功能；盡早實施康復(fù)介入治療的患者，療效更加顯著，機體恢復(fù)更快。重度顱腦損傷患者術(shù)后極易出現(xiàn)肢體功能障礙等嚴(yán)重后遺癥，不僅對患者的機體恢復(fù)十分不利，且導(dǎo)致患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，因此應(yīng)盡早實施康復(fù)護理。在恢復(fù)期的康復(fù)護理中，應(yīng)注意以下幾點：（1）確保肢體處于功能位，防止肢體萎縮、關(guān)節(jié)變形。（2）加強心理護理，使患者減少心理困擾，增強治愈信心，加強鍛煉，配合治療。（3）待患者體征穩(wěn)定后，多進行肢體按摩。（4）指導(dǎo)患者掌握康復(fù)訓(xùn)練技能，堅持康復(fù)治療。

4 小結(jié)

在對重度顱腦損傷患者的術(shù)后護理中，積極預(yù)防各種并發(fā)癥，加強體位護理、飲食護理、皮膚護理及引流管護理、呼吸道護理，對患者術(shù)后恢復(fù)極有意義。術(shù)后恢復(fù)期內(nèi)，當(dāng)加強康復(fù)介入治療，給予精心護理，使患者掌握康復(fù)訓(xùn)練技能，加強鍛煉，以防發(fā)生肢體功能障礙。由于重度顱腦損傷具有危害大、病情危急、預(yù)后質(zhì)量差、死亡風(fēng)險大等特點，不僅引起了臨床醫(yī)護人員的高度關(guān)注，也使國內(nèi)外諸多醫(yī)學(xué)者投身于對“重度路腦損傷患者術(shù)后護理”這一課題的研究。諸多研究報道表明，經(jīng)過早期專業(yè)的康復(fù)護理的重度顱腦損傷患者，其神經(jīng)功能、肢體功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于未接受專業(yè)康復(fù)護理的患者；在臨床中，給予顱腦損傷患者生理護理的同時，給予有效的心理護理，可減少患者的心理困擾，使患者早日走出心理困境，促進心理康復(fù)與生活質(zhì)量的提升；在早期的康復(fù)護理中，指導(dǎo)患者進行肌肉活動、全身關(guān)節(jié)活動，能夠有效改善患者的運動功能，避免出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、肢體變形，降低致殘率。

通過系統(tǒng)分析國內(nèi)外相關(guān)研究報道，筆者發(fā)現(xiàn)，在對重度顱腦損傷患者術(shù)后的臨床護理中，加強體征監(jiān)測，采取有效措施預(yù)防各種并發(fā)癥，將先進的護理經(jīng)驗用于臨床中，對重度顱腦損傷患者的術(shù)后康復(fù)極有幫助。

［1］ 楊瑩.56例重度顱腦損傷病人氣管切開術(shù)后護理體會［J］.全科護理，2012，10（18）：120－123.

［2］ 黃金麗，劉淑敏，張紅梅，等.20例重度顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后護理體會［J］.中外醫(yī)療，2012，31（13）：82－83；86－87.

［3］ 李翠俠.36例重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后護理［J］.中國實用醫(yī)藥，2012，17（36）：301－303.

［4］ 曹琳琳.重度顱腦損傷氣管切開的護理［J］.現(xiàn)代保健·醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究，2008，5（2）：209－211.

［5］ 張華，肖立，高燕飛.重型顱腦損傷病人體位變化對顱內(nèi)壓及腦灌注壓的影響［J］.護理研究，2012，26（5B）：1 324－1 325.

［6］ 王宏茹.對亞低溫治療重型顱腦損傷患者皮膚的護理干預(yù)及觀察［J］.中國實用醫(yī)藥，2012，7（30）：203－204.

［7］ 王春香.規(guī)范化心理護理干預(yù)模式在婦科腫瘤患者中的應(yīng)用效果觀察［J］.齊魯護理雜志，2012，18（5）：44－45.

［8］ Champion V，Williams SD，Miller A，et al.Quality of life in long－term survivors of ovarian germ cell tumors：a Gynecologic Oncology Group Study［J］.Gynecol Oncol，2007，105（3）：687－694.