奚肇慶教授辨治慢性肺病經驗※

● 殷 勤 譚 清 指導：奚肇慶

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奚肇慶教授辨治慢性肺病經驗※

● 殷 勤1*譚 清1指導：奚肇慶2

本文介紹奚肇慶教授辨治慢性肺系疾病的思路和用藥特點，重點對肺系疾病的虛實轉化，氣與血、痰瘀與胸陽不足的相互影響，及相應的治法方藥進行分析，強調虛實夾雜、痰瘀互結是肺系疾病的常態，標本兼治、通陽泄濁法可作為肺系疾病調治基本方法。

肺系疾病 名醫經驗 奚肇慶

奚肇慶教授乃江蘇省中醫院主任醫師，南京中醫藥大學教授、博士生導師，江蘇省中醫急診專業委員會名譽主任，江蘇省名中醫，從事臨床及教學工作四十年，尤其擅長肺系疾病的診治，學驗頗豐，筆者有幸跟師侍診，獲益匪淺。

慢性肺病主要包括慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、支氣管哮喘、反復呼吸道感染、肺癌等，奚肇慶教授在辨治該類疾病上形成自己的特點，并取得較好的臨床療效。其特點歸納如下。

1 肺疾多虛實相兼

肺系疾病的發生、發展與肺的生理病理特點密切相關。明·趙獻可云：“肺為清虛之府，一物不容，豪毛必咳。”[1]肺又居高位，通于天氣，為五臟六腑之華蓋，主皮毛，開竅于鼻，故肺受邪最易。而肺為嬌臟，畏熱畏寒，不耐邪擾，易致肺之津、氣虧虛，又可因肺氣不足，津液不歸正化，而聚津成痰生飲致實，所以奚教授認為肺系疾患不僅易虛易實，更易虛實夾雜，是肺系疾病中的常態，即使在急性肺系疾病中，也可很快傷及正氣，只是在病程中體現為新病多實、久病多虛、已發多實、未發多虛的特點，在臨證時要甄別其虛實的主次與轉換。

2 宣通透邪，標本兼顧

肺疾多虛實相兼，治療當標本兼顧，奚教授認為在治標方面，主要是祛邪外出，肺在上焦，故當宣暢肺氣，透邪于上。具體應用要辨別邪氣的寒熱和深淺，偏于風寒，常用白芷、辛夷、防風、蘇葉、麻黃等；偏于風熱，常用桑葉，菊花、薄荷、桔梗、牛蒡子、金銀花等；邪氣壅內、肺氣上逆者，常選蘇子、葶藶子、白前、前胡、紫苑、款冬等。在治本方面，奚教授認為肺主氣、司呼吸是其最主要的功能活動，是肺其他一切功能的基礎，而此功能與宗氣的生成密切相關，故補益胸中宗氣是補肺之根本，而宗氣是由肺吸入的清氣與脾胃運化來的水谷之氣結合而成，故補氣健脾是治本的主要方向，正如《醫貫·咳嗽論》所說：“脾實則肺金有養，皮毛有衛，已入之邪易以出，后來之邪，無自而入矣。”[1]奚教授在選方用藥時，常用四君子湯之參、苓、術、草為核心，清·張秉成評價此方："一切補氣之方，皆由四君化出。"再配薏苡仁、懷山藥、雞內金、砂仁、陳皮以運脾和胃，既可培土生金，又補而不膩。在治本與治標的輕重掌握上，有新感時，偏于治標，邪去時，偏于治本。

不僅在慢性肺病的辨治如此，在急性肺病的辨治中也體現這種思想。奚教授曾指導了江蘇省中醫院重癥禽流感患者的中醫治療，他認為禽流感的發病與病人正氣不足有關，并且疾病發展中邪氣愈重，正氣愈傷，強調祛邪不忘扶正。早期以祛邪為主，采用清熱解毒，祛濕化濁法；疾病的中期，即使高熱不退的病人，在采用祛濕泄濁，透表達邪同時，配合使用西洋參、黃芪、麥冬益氣生津，"先安未受邪之地"；疾病后期更是以扶正為主，益氣健脾寧心，行氣活血化濕兼清余邪，整個療程體現了奚教授治療肺系疾病宣通透邪，標本兼顧的思想。

3 通陽泄濁可貫穿始終

心肺同居胸中，肺主氣司呼吸，心主血司血脈，肺朝百脈，心血與肺氣相互依存，血的運行有賴于氣的推動，而氣的輸布也需要血的運載，奚教授根據這一理論，指出肺氣的充盛和強悍，有賴于胸陽的溫煦和鼓動。而肺疾日久，津液輸布不暢，必致聚痰留飲，占據上焦，痰飲為陰邪，必遏抑胸陽，反過來又影響肺氣的宣降，故在肺疾中，胸陽失展與痰濁蘊阻是互為因果的病理因素，所以在肺疾的治療中，要重視通陽泄濁。奚教授從《金匱要略》胸痹之瓜蔞薤白系列方中，篩選組成“復方薤白膠囊”，其主要配伍薤白、瓜蔞、半夏、黃連，溫、寒、辛、苦并用，辛開苦降，旨在通陽泄濁，以助宣通肺氣。組方中無附、桂、烏、辛等大辛大溫之藥，化痰蠲飲之力大于溫陽之力，決定了該方不僅適用于痰濕、水飲之證，也適用于痰飲化熱之證。在復方薤白膠囊的大量基礎與臨床研究中，證明了它在改善患者的咳嗽、咯痰、氣喘、疲勞、哮鳴音等癥狀和肺功能方面有顯著作用[2]。

4 注重調和氣血

張錫純說：“大氣虛，則腠理不固，而風寒易受，脈管湮瘀。”此言即指肺虛受邪常有血脈瘀阻。因肺朝百脈，主治節，心血的運行，與肺氣關系密切，故肺疾日久，肺氣虧損，治節失司，氣血失和，血脈不利。同時肺氣失宣，通調失職，津液輸布失常，聚而生痰成飲，痰與瘀結，相互影響，所以在病程較長的肺病患者，痰郁血瘀甚為多見，現代醫學研究也證明了這個觀點。如慢性阻塞性肺病可使肺動脈內膜增厚，肺小血管變形重塑，肺循環受阻[3]，均佐證了肺疾患者存在氣血瘀阻。臨床四診采集，常看到舌質淡紫、有瘀點，奚教授在處方用藥時，常遴選丹參、桃仁、紅花、當歸、川芎等，配合復方薤白膠囊理氣活血化痰，防止痰瘀互結，而成頑疾。

5 治肺之藥多輕宣靈動

肺為嬌臟，易虛易實，肺病日久常呈虛實夾雜、表里同病、寒熱互結的錯雜證候，治療方法不宜一味攻伐，也不宜專事滋補，用藥宜平和，剛柔并濟。奚教授治肺多選輕宣靈動之品，如桑葉、桔梗、辛夷、蘇葉、百部等，而鮮用椒目、黑白二丑、皂角、南星等；清熱藥常在銀花、連翹、黃芩、黃連選取1～2味，忌大苦大寒之藥的疊加使用；活血藥選丹參、桃仁、紅花、當歸、川芎等，而鮮用三棱、莪術、水蛭、虻蟲。即使在肺癌術后的治療中，也是以益氣健脾為主，化痰散結為輔，提高術后的生存周期，改善生活質量。補虛時，強調不求短期見效而大量使用滋補藥，避免過于滋膩；也少用溫補的附子、肉桂類，以免劫陰動火；強調根據患者的陰陽偏勝偏衰，補其不足，制其有余；而且補虛不只在肺，更在于脾，也兼在腎，如此謹守病機，堅持用藥，徐緩建功，使正氣漸復，邪不可干。

6 典型病例

王某，女，56歲。2014年3月14日初診。主訴：反復咳嗽1年余。1年前患者出現咳嗽，伴咳痰，發熱，在當地診斷為左下肺炎，經抗感染治療，體溫正常，但咳嗽遷延不愈，夜間多甚，喉中痰鳴，咯吐白粘泡沫痰，量多，顏面欠紅潤，無盜汗，舌質淡紫紅，苔淡黃膩，脈細小滑。中醫診斷：咳嗽；辨證：肺虛痰郁。當標本同治，擬健脾化痰，益氣活血為法。藥用：生曬參4g，炙黃芪12g，桂枝6g，炒白術10g，炒白芍10g，防風10g，茯苓12g，豬苓12g，葶藶子10g，蘇子10g，大貝10g，薏仁米12g，炙桑皮10g，黃芩10g，川芎10g，當歸10g，五味子10g，桃仁10g，橘皮6g，炙甘草4g。7劑，水煎服，日1劑。配合復方薤白膠囊口服，每次6粒，每日3次。

2014年3月21日二診：服藥后咳嗽減輕，咯少量泡沫痰，顏面轉紅潤，近兩日稍流涕，咽痛，二便尚調，舌質淡紫紅，苔白膩，脈細小滑。痰濁漸去，復感風邪，在益氣健脾的基礎上，加祛風利咽之品。藥用：炙黃芪12g，桂枝6g，茯苓12g，炒白術10g，薏仁米12g，荊芥10g，防風10g，炒白芍10g，辛夷10g，射干10g，大貝10g，炙桑皮10g，黃芩10g，連翹10g，桔梗6g，炙百部10g，平地木15g，當歸10g，炙甘草4g。7劑，水煎服，日1劑。配合復方薤白膠囊口服，每次6粒，每日3次。

2014年3月28日三診：咳嗽未加重，鼻塞流涕不復，唯咽嗌痰阻，咯痰不爽，納便尚調，舌質淡紫有瘀點，邊有齒印，脈細滑，風邪漸去，擬益氣固表，宣肺利咽為法。藥用：炙黃芪12g，炒白術10g，防風10g，炒白芍10g，薏仁米12g，枇杷葉15g，紫菀10g，桔梗6g，蒼耳子10g，川貝粉3g沖，黃芩10g，玄參10g，炙桑皮10g，川芎10g，當歸10g，炙甘草4g。5劑，水煎服，日1劑。

按 年過半百，臟腑氣血漸衰，咳嗽遷延半年，久咳耗傷肺氣，咯吐白粘泡沫痰，面色無華，脈細小滑，脾虛痰聚之象；久病必瘀，舌質淡紫，初現氣血不和。此時不宜專事滋補，也不宜一味截痰，宜標本兼治，健脾化痰，益氣活血。

初診方中含四君子湯之意益氣補中，又有苓桂術甘湯溫陽化飲，健脾利濕，蘇葶丸降氣化痰，四物湯養血活血，桑白皮、大貝、薏仁米、桃仁化痰以宣通肺氣，均與治療法則甚為合拍。二診時，咳、痰均有好轉，又現流涕、咽痛，此為復感風邪，但邪勢尚弱，故在原方的基礎上，酌加祛風利咽之品，如荊芥、防風、辛夷、桔梗，加強治標的作用，體現了奚教授在治療肺系疾病時，既強調標本兼治，又注意掌握治標與治本的輕重緩急。

[1]趙獻可.醫貫[M].北京：人民衛生出版社，2005：72-73.

[2]奚肇慶，蔣 萌，居文政，等.復方薤白膠囊治療慢性阻塞性肺病36例臨床與實驗研究[J].中醫雜志，2000，41(4)：218-220.

[3]常 寧，朱超寧.奚肇慶教授治療中醫喘證經驗[J].中國中醫急癥，2010，19(11)：1184-1185.

國家中醫藥管理局第三批全國優秀中醫臨床人才培養項目[No.國中醫藥人教函(2012)148號]

殷勤，男，主任醫師，國家中醫藥管理局第三批全國優秀中醫臨床人才研修項目培養對象。近期關注脾陰虛證，小兒內傷咳嗽的辨識。

1.江蘇省連云港市中醫院(222004)；2.江蘇省中醫院(210029)