李鐵從肝論治驗案3則※

● 丁 麗 李國林 指導：李 鐵

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李鐵從肝論治驗案3則※

● 丁 麗*李國林 指導：李 鐵

肝主疏泄，主藏血，主生發，病癥常涉及肝的自然屬性及肝的生理功能。李鐵老師善“從肝論治”各種疑難雜癥。本文舉視網膜色素上皮病變、崩漏下血、乳腺癌術后驗案3則。

從肝論治 視網膜色素上皮病變 崩漏下血 乳腺癌術后 臨證經驗 李鐵

李鐵教授，醫學博士，博士研究生導師，國家首批優秀中醫臨床人才，第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。其長達30余年的臨床實踐和教學工作中，潛心鉆研經典醫籍。其認為：人身不外氣血，疾病亦不出氣血兩端。肝通過藏血和疏泄調節控制氣血在人體的運行，“氣血沖和，萬病不生”。若肝疏泄失權，則氣血運行不暢，從而形成各種疾病。筆者有幸跟隨李老出診，現整理其從肝論治的驗案3則如下。

1 視網膜色素上皮病變案

馬某，女，32歲，2011年6月24日就診。患者自2010年12月出現視物模糊，右眼視力急速下降，經北京同仁眼科醫院檢查診斷為“視網膜色素上皮病變”，經治療后右眼視力好轉，停藥近4個月病情平穩。2011年6月18日突發左眼視物不清，查視力右眼0.8，左眼0.1。平素月經周期正常，偶有痛經，量大，有血塊。自訴平素口干口苦。既往無糖尿病及高血壓病史。查：舌質暗紅，兩側有瘀斑，苔薄白，脈沉細澀。診斷為視網膜色素上皮病變。治以清肝明目，養血活血。處方：桑葉10g，菊花20g，柴胡25g，黃芩20g，當歸15g，川芎10g，懷牛膝25g，地龍10g，茯苓30g，杏仁10g，蒼術30g，生白術25g，蔓荊子15g，青箱子15g，澤瀉30g，薄荷15g，生甘草15g。藥服14劑，完全恢復。

按 中醫對視網膜色素變性的認識早有記載，首見于隋·巢元方的《諸病源候論·雀目候》謂：“人有晝而睛明，至瞑則不見物，世謂之雀目，言其如雀鳥，瞑便無所見也。”故后人把視網膜色素變性稱為“高風雀目”。清肝明目，活血通絡。《素問·五臟生成》亦云：“故人臥血歸于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。”[1]肝開竅于目，肝藏血主疏泄，目受血而能視，肝血不足或肝陰不足，皆可導致目系及其他的病變。該患者平素月經量大，伴有血塊，說明有血熱夾瘀征象，肝主疏泄功能的失常，則無力推動血運，而致血虛血瘀，郁久化熱可致口干，熱蒸膽汁上承致口苦。肝陰血不足，疏泄功能失常，使氣血運行受阻，所以有血瘀的征象，治療上以清肝明目，養血活血為主。李老平素的用藥習慣是“首選經方，辨證用藥，注重效藥，隨癥加減”。因此本案選用桑菊飲的主藥桑葉、菊花和小柴胡湯的主藥柴胡、黃芩，取其入肝經疏風清熱、平肝明目之效，病位在眼，旨在清上焦之熱；柴胡入肝經，可疏肝理氣，調氣血；黃芩入膽經可清肝膽之火；當歸、川芎養血活血，且川芎乃血中氣藥；懷牛膝屬活血通瘀類藥物，歸肝腎經，與地龍相伍具有通經絡的作用，并且可以引肝膽濕熱之邪由下焦而出；茯苓、杏仁、蒼術、生白術、澤瀉淡滲利濕，使膽熱之邪由下焦而出；蔓荊子、青箱子是李老用于治療眼疾的效藥；薄荷亦入肝經，具有宣發風熱，清理頭目的作用。

2 崩漏下血案

范某，女，40歲，2013年7月8日就診。主要表現為月經淋漓不凈3個月，已連續2個周期，行經20天，伴乏力，有時自汗或盜汗，經常情志不舒，易激惹，且心煩失眠，胃脘疼痛，納呆，欲悲哭，大小便正常。既往曾患濕疹，子宮內膜異位癥。查：神疲乏力，情志不舒，欲悲哭，舌質淡暗有齒痕，舌苔薄白，脈弦細。中醫診斷：崩漏，肝郁脾虛。辨證為肝氣郁滯，致脾氣虧虛，生血乏力，血虛氣滯，瘀阻脈絡。治以疏肝健脾，養血活血。處方：柴胡10g，黃芩10g，當歸15g，炒白芍25g，紅花10g，川芎10g，枳殼30g，郁金20g，香櫞15g，佛手15g，砂仁10g，木香10g，炒酸棗仁30g，合歡皮25g，炒麥芽30g，炙甘草10g。藥服14劑后明顯好轉。

按 《金匱要略·婦人雜病脈證并治》曰：“婦人之病，因虛，積冷，結氣，為諸經水斷絕，至有歷年，血寒積結，胞門寒傷，經絡凝堅”。[2]指出婦人雜病的病因不外乎虛、積冷、結氣3個方面。婦女不在行經期間，陰道突然大量下血或淋漓下血不斷為主要表現的月經病稱為崩漏。《素問·陰陽別論》：“陰虛陽搏謂之崩。”[3]《傅青主女科》“止崩之藥不可獨用，必須于補陰之中行止崩之法。”《靈樞·海論》曰：“沖為血海”，沖脈與足厥陰肝經之脈有著密切聯系。肝的疏泄與藏血功能，相反相成，共同維持肝的貯藏血液與調節血量的作用，“沖為血海”的作用也是通過肝的疏泄、肝的貯藏血液、調節血量作用而實現的。肝主藏血，若陰血充沛，疏泄功能方能正常發揮，則月經正常。相反，肝氣郁滯，影響肝藏血及陰血運行，則月經不調。本病例表現為虛和結氣兩個方面。從肝論治，疏肝健脾，養血活血。柴胡、黃芩、枳殼、郁金疏肝理氣，行氣通絡；當歸、炒白芍、紅花、川芎補血養血活血；香櫞、佛手、砂仁、木香行氣溫中；炒酸棗仁、合歡皮、炒麥芽安神定志解郁。

3 乳腺癌術后案

曲某，女，52歲，2013年7月25日就診。患者2012年6月就診于婦產科醫院發現左乳腺癌并行手術治療，手術取腋下淋巴結16枚，8枚病理檢查有轉移。來診前已化療8次，放療30次，現睡眠質量較差，周身乏力，口苦，左上肢腫脹，雙膝關節酸痛，腰骶疼痛，大便日1次。48歲絕經。查：舌質體大瘀點，舌苔黃膩，脈沉弦。診斷為乳腺癌術后，中醫辨證：肝氣郁滯，兼氣虛，濕熱毒邪內蘊。治以疏肝清熱，補氣解毒。方用柴胡加龍骨牡蠣湯化裁，藥用：柴胡15g，清半夏15g，黃芩15g，厚樸15g，當歸15g，赤芍25g，莪術25g，薏苡仁25g，野菊花20g，半枝蓮20g，土茯苓25g，白花蛇舌草25g，生龍骨30g，生牡蠣30g，山慈菇10g，威靈仙25g，羌活15g，生梔子25g，生甘草10g。5劑，日1劑，早晚飯后半小時溫服。藥服5天后排便次數增多，關節疼痛緩解，口苦緩解，左上肢腫脹緩解。

按 《婦人良方大全》記載：“此屬肝脾郁怒，氣血虧損，名曰乳巖”；《瘡瘍經驗全書》中指出：“此毒陰極陽衰，……即生此疾”。肝脾郁怒，濕毒內蘊和陰極陽衰為基本病機，治療應“從肝論治”，疏肝解郁，破血逐瘀，化濕解毒。故在以柴胡加龍骨牡蠣湯經方基礎上佐以當歸、莪術、赤芍破血消徽，養血活血；加入黃芩、梔子清熱燥濕；野菊花、半枝蓮、薏苡仁、土茯苓、白花蛇舌草為李老常用化濕解毒的效藥；方用威靈仙溫經通絡，改善患者淋巴回流受阻，收到很好療效。

[1]王慶其.內經選讀[M].北京：中國中醫藥出版社，2007:56.

[2]張 琦.金匱要略講義[M].上海：上海科學技術出版社，2008:272.

[3]肖 月等整理.中醫四部經典[M].北京：中國醫藥科技出版社，2010:21-22.

國家中醫藥管理局第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承項目(No.國中醫藥人教函〔2012〕123號)

丁麗，女，主任醫師，博士研究生在讀，國家中醫藥管理局第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承人。

遼寧省大連市中西醫結合醫院(116011)