麻醉藥品臨床管理與使用亂象分析與對策

趙愛賢，王鵬

（陜西省渭南市中心醫院，陜西渭南714000）

麻醉藥品臨床管理與使用亂象分析與對策

趙愛賢，王鵬

（陜西省渭南市中心醫院，陜西渭南714000）

目的提高麻醉藥品的管理質量與效率，更好地服務于臨床應用。方法根據相關法律法規，考察醫療單位的麻醉藥品管理過程，分析臨床管理與使用亂象，從庫房、調劑室（藥房）、臨床科室著手，給出相應的治理思路。結果只有采取有效的治理辦法，提供強有力的保障措施，才能規范醫療單位麻醉藥品的管理與使用。結論采取基于管理過程的有效治理辦法，輔以強有力的保障措施，可形成科學的管理機制，提高麻醉藥品的管理質量與效率，更好地服務于臨床。

管理過程；麻醉藥品；庫房；調劑室；臨床科室

麻醉藥品，又稱麻醉品、麻藥，最早泛指能導致人類進入睡眠、昏迷或無知覺狀態的藥品［1］。原衛生部1994年頒發《癌癥患者申領麻醉藥品專用卡的規定》，使麻醉藥品從限量供應改為計劃供應，加上普遍推廣“三階梯”療法，使外科手術麻醉藥品的用量大幅提高。合理和嚴格的麻醉藥品管理能更好地服務于外科手術，有助于患者痊愈，反之則會嚴重影響治療進度和治療質量，甚至對患者生命安全造成威脅［2］。我國《麻醉藥品和精神藥品管理條例》（2005年11月1日起施行）《處方管理辦法》（2007年5月起施行），對其臨床應用與管理進行了嚴格規定。盡管如此，在麻醉藥品實際管理工作中仍然亂象叢生。有效、合理地管理與使用麻醉藥品，不僅是醫院藥品管理的重點工作，也是值得業界重視并研究的問題。

1　亂象的表現形式

1.1安全意識亂

某些醫療單位存儲麻醉藥品的庫房不符合“三鐵一器”原則，或僅用普通的鐵皮柜、鐵鎖，而不是密碼保險柜，或未按規定使用專用保險柜，或未配備報警裝置，甚至在治療柜的抽屜里存放麻醉藥品，致使麻醉藥品丟失幾率增大［3］。

1.2專冊登記亂

有些醫療單位將專冊登記和專用賬冊及每日消耗冊混為一談，使用同一本專冊進行登記，造成所建專冊登記不符合“五?！币幎?，所記要素不準確、信息不全、缺乏規范性，如缺少處方編號、身份證號碼等。管理人員也未按照規定執行交接手續。對破損、變質、過期失效的麻醉藥品，未按專冊登記要求及時登記并報上級主管部門監督銷毀，造成過期失效的麻醉藥品和精神藥品長期掛賬，導致管理者無法全面掌握實際情況［4］。

1.3分類亂

不清楚如何分類麻醉藥品、精神藥品，第一類精神藥品、第二類精神藥品。個別醫療單位的部分醫務人員仍不清楚其類別歸屬，導致使用時專冊登記不規范［5］，造成麻醉藥品存放混亂、分類不清，不符合管理要求［6］。

1.4處方亂

醫師書寫麻醉藥品的處方，如劑量、劑型、用法等缺乏規范性。具體表現為不使用通用名，如用“杜冷丁”代替“哌替啶注射液”等；無處方權的實習醫生代替簽名的現象也時有發生。此現象雖為個別，但易失控、引發混亂，或造成藥品流失現象。另外，部分醫療單位不使用新的專用處方，仍繼續使用舊處方，有的甚至對新的專用處方不了解；簽名不規范，處方上無藥學人員雙簽名，或讓無調劑資格人員簽名［7］。

2.5用量、用時亂

麻醉藥品管理法規規定：“每張處方片、酊劑、糖漿，≤3 d常用量；注射劑≤2 d常用量；但任何劑型≤1 d極量?！边@只對麻醉藥品的使用最高限量作了規定，卻成了大多數醫生使用麻醉藥品的標準；在家中治療的癌癥晚期患者，更難控制麻醉藥品用量，因為規定要求注射劑處方用量不超3 d。而在實際管理過程中，患者手中常有同一或不同醫師所開的2張甚至更多的處方單。藥劑科在審核處方時發現，雖然單張處方完全符合相關管理規定，但實際患者手中所能領到的麻醉藥品已超標；醫生對患者的病情掌握不夠，開方憑家屬代述，麻醉藥品易在患者處存留；有些醫師對于癌癥晚期與癌癥術后麻醉藥品供給不加區別，易造成混亂。

管理規定中某些文字闡述不清，如規定“連續使用≤7 d”，是否意味著不超過7 d的連續用藥都應給予調劑；此外，取藥是否既不能超前也不能滯后，必須當日進行。這些問題造成了一般適應證也連續取藥多次的現象，顯然不符合實際需要，致使麻醉藥品的流失機會增多。

1.6殘液處理亂

由于藥品規格等原因，麻醉藥品在實際使用過程中不可避免地會產生處方藥量和實際用量不等，形成麻醉藥品余量，如枸櫞酸芬太尼注射液，每支為5 mg∶1 mL，如果醫師開的處方劑量為8 mg則需開2支，這樣就會剩余2 mg，有可能被用于其他患者。這種麻醉藥品的“合用”是法規不允許的［8］。

1.7責任亂

一些醫療單位臨床科室中無相關負責人對麻醉藥品的管理進行登記。臨床科室的管理人員往往由于自身工作忙碌或缺乏責任心，為節約時間而將處方及空置藥瓶直接放在取藥窗口上，過段時間再回來取，致使藥師在藥品調配完成后不能第一時間交給相關責任人，且未設置報警裝置與防盜措施，故醫院中常發生麻醉藥品丟失現象，甚至有未憑專用卡就任意供應麻醉藥品情況，無視“非住院患者必須憑麻醉藥品專項使用卡才可予以使用”的規定［9］。

1.8培訓考核亂

調查發現，部分醫療單位未按照規定執行麻醉、精神藥品處方使用權限，存在醫師、藥師未經培訓考核便取得麻醉藥品處方權的現象。個別醫師對麻醉和一類精神藥品的使用知識掌握不夠，在對門診急診或癌癥及其他慢性中重度非癌癥患者使用麻醉藥品時，超處方限量開藥；處方上調劑、復核人員雙簽名規定未得到落實，往往只由藥師1人簽字［6］。

1.9機制亂

組織結構、管理方式各異，醫院各部門各自為政。醫院麻醉藥品或實行庫房、調劑室（藥房）二級管理，臨床科室現用現領麻醉藥品，不儲存；或實行三級管理，由庫房、調劑室（藥房）、臨床科室構成。有些醫療單位不清楚麻醉藥品管理、使用流程，對重點環節管控不力，如制度不落實現象，麻醉藥品“五?！保▽Ｈ素撠?，專庫、庫加鎖，專用賬冊，專用處方，專冊登記）管理要求落實不到位情況等。由于麻醉藥品處方由各醫院自己印制，形式混亂，有些甚至連處方編號、患者身份證號等重要信息都缺失。未形成麻醉類藥品一體化管理體系和跨醫院各部門、跨區域的網絡化管理，醫院之間、發卡部門與醫院之間溝通不暢，造成某些投機患者能同時擁有多家醫院的病歷，擁有2張甚至多張“麻醉卡”，或持“假卡”的現象，無意中為不法之徒濫用麻醉藥品創造了機會［10］。同時，由于對麻醉藥品有效性管理不夠，有的醫院或對癌癥患者的取藥數量進行限制，或無法備齊麻醉藥品的種類，或不準備麻醉藥品，遠不能適應臨床需要；規劃和實際誤差大，常發生醫院短缺麻醉藥品情況，既耽誤患者用藥時間，又增加患者的疼痛感。

2　亂象的治理

筆者認為，應基于管理過程，對麻醉藥品管理亂象進行治理，具體要加強對計劃采購、入庫驗收、丟失被盜報警、存儲保管、過期報廢藥品銷毀、藥品發放、批號登記、處方管理、藥房調劑、空安瓿銷毀、患者使用、臨床領取、殘液處理等流程進行嚴格管控。

庫房：做好登記，包括藥品入庫驗收、發放、銷毀、查庫。根據上年度醫院麻醉藥和一類精神藥品消耗情況，結合庫存制訂合理采購計劃；制訂麻醉藥品最高和最低庫存限量［11］；嚴格落實“三鐵一器”、24 h監控、“雙人雙鎖”管理制度；嚴格執行麻醉藥品領取、貨到即時驗收制度，雙人驗貨，點驗到最小包裝，清點無誤后雙人在“入庫驗收登記冊”上簽字；做好出入庫登記，準確記錄藥品入庫的時間、入庫憑證號、來源、品名、規格、數量、包裝、批號、失效期、驗收情況等信息；加強麻醉藥品的失效期管理，做好過期報廢藥品的銷毀登記工作，記錄銷毀的時間、地點、銷毀藥品的數量、批號、銷毀方式、銷毀人、批準單位、上級藥監部門監銷人簽字等；定期檢查麻醉藥品儲存管理情況并做好記錄，且必須由專職人員負責。

調劑室（藥房）：做好登記，包括麻醉藥品使用、處方、交接班、空安瓿回收銷毀等。要加強培訓，藥師考試合格后才能取得麻醉藥品調劑資格（非藥學技術人員不得直接從事藥劑技術工作），取得麻醉藥品處方權的醫師在調劑室簽名備案；制訂麻醉藥品存放基數，基數盡量少定，好管理；加強處方管理，處方編號、患者身份證號、藥品批號等重要信息必須記錄；醫師和藥師只能在本單位開具處方及調配處方；調劑復核人員雙簽名，落實處方點評制度［12］，麻醉處方至少保存3年，專用賬冊在藥品有效期滿后需保存不少于5年；設置麻醉藥品固定發藥窗口；嚴格執行交接班制度；按規定回收銷毀空安瓿，報經醫院領導同意后指定專人銷毀，并及時登記［13］；定期與庫房臨床科室對賬，監督檢查指導臨床科室麻醉藥品的管理。

臨床科室：做好登記，包括麻醉藥品使用、交接班、殘液處理等。加強醫師培訓，考試合格后才能取得麻醉藥品處方權并在醫院備案［14］，臨床醫師限開本科患者處方，麻醉科醫師限開手術患者處方，必須字跡工整，書寫規范，不得涂改，否則調配人員可拒絕發藥；基數藥品以保證急救為原則，需使用麻醉藥品的科室，經醫院藥事管理委員會研究可給予相應的固定使用基數；每個科室對麻醉藥品實行單獨存放，專柜、雙鎖、專人保管，并做好使用登記記錄，每班交接清點，定期檢查，及時補充；各科請領護士應相對固定，嚴禁由其他工作人員及患者親屬代領，為了保證基數完整，領藥護士必須按基數、持科主任和有麻醉藥品處方權的醫師雙簽名的專用處方、空安瓿方可辦理；為強化監督職能，使用麻醉藥品時，當班醫生、護士雙方必須到現場操作，注射結束后立即完成雙人簽名登記，處理藥品殘液的時候也要完成雙人簽名登記；安全管理麻醉藥品的存放，必須落實好“三鐵一器”規定；落實定期檢查制度，由醫院分管領導帶領藥劑科、護理部完成下科月查，周查，由科主任、護士長負責完成周查；麻醉藥品使用登記本、醫囑本、治療單、貯存量與科室基數賬物的相符度是定期檢查的主要內容。

3　加強管理的保障措施

3.1領導

醫療機構要堅決貫徹《中華人民共和國藥品管理法》《處方管理辦法》《麻醉藥品和精神藥品管理條例》，從根本上正確把握、合理使用麻醉藥品。醫院分管領導應帶領麻醉科與護理部發揮具體指導、協調作用，為麻醉藥品的合法、合理使用提供領導保障。

3.2組織

可成立醫院藥事管理委員會。藥事管理委員會主任由主管院長擔任，副主任由庫房、調劑室（藥房）、臨床科室指定專人擔任，是麻醉藥品管理專職負責人，委員由保衛科長、藥劑科主任、醫務科長、護理部主任組成，成員由經治醫生、責任醫生、經治護士、責任護士組成。藥事管理委員會的主要職責是制訂管理目標和措施、麻醉藥品管理及管理考核方案。此設置和職責須以文件的形式明確通告全院。

可組建區域監管中心。麻醉藥品區域聯合監管中心的牽頭組建者必須是當地權威醫院，其領導構成一般可設1名主任，2名副主任，或可兼職。主要職責是組織各醫院麻醉藥品管理機構負責人，對麻醉藥品使用管理情況進行聯合檢查，促進管理水平的提高；工作內容為供給使用與監督管理，使麻醉藥品形成規范化管理模式，一方面保證用藥能解除患者痛苦，一方面防止麻醉藥品流失，危害社會。

3.3思想

醫院藥事管理委員會要加強對醫護人員的宣傳，經常組織學習麻醉藥品用藥知識、相關法律法規，使其從思想上認識到麻醉藥品嚴格管理的重要性，增強責任心，強化風險意識。

3.4制度

健全的規章制度是實現麻醉藥品科學管理與法制管理的重要保障。

建立責任到人的分管機制：制訂責任目標，對麻醉藥品及精神藥品日常管理給予定期考核［15］。麻醉藥品管理的組織結構和保管方式、使用登記、使用過程中的管理，缺一不可［16］。

制訂登記制度：要求責任人對交接班嚴格管理，保證一旦出現麻醉藥品丟失或使用不當的問題時，能有跡可循、有人可查。

建立劑量審查制度：醫師應根據實際需要開處方，不能完全根據患者的描述和要求。合理使用麻醉藥品，嚴格遵守使用原則，明確病癥使用指征。以患者臨床實際需要為準實施個體化用藥原則，讓患者少用或幾乎不用麻醉藥品。

完善藥物管理制度：包括藥物領取、保存、歸檔、退回、使用和銷毀及未用完藥品歸還等。

加強三重審批制度：即三重簽字制度，形成于麻醉藥品的申領、使用過程中，第一重是經治醫師處方、科主任簽字；第二重是麻醉醫師使用、麻醉科主任簽字；第三重是庫房藥房領藥、使用完畢后回收登記簽字。

3.5人力資源

美國食品藥物管理局對芬太尼實施特殊風險管理措施，其中包括對醫生和患者進行強制培訓［17］。筆者認為，對于藥學人員、麻醉藥品的管理人員及醫護人員應進行強制性培訓和業務學習。培訓內容必須包括使用知識、專業知識、管理知識，對新出臺的各項相關法律法規、新品種新劑型麻醉藥品知識應隨時關注和學習，經常開展使用和管理麻醉藥品的各項活動，通過考試、講課、知識競賽等形式強化醫務人員對麻醉藥品管理重要性的認識，將培訓成果作詳細記錄，并制成考核檔案供日后參考［18］。對于不參加培訓且考核成績不符合標準要求的，要調離麻醉藥品管理崗位，同時撤銷其處方權；對于用藥標準不合理現象，應做出適當處置，以便臨床用藥逐步趨向規范化。另外，還應開展進修及繼續教育活動。

3.6信息網絡

各醫院可充分利用發達的現代信息技術和互聯網，不僅要建立自己的信息管理系統、管理平臺，還要積極參與院際、區域，或全國系統、平臺的建設與共享，便于實行網絡監督。只有這樣，才能保證麻醉藥品使用與管理的質量與效率，既為患者提供滿意的服務，又保證麻醉藥品的社會安全。

3.7監督與評價

建立自查報告體系和獨立檢查制度：每季度均要定期組織開展一次檢查和自查工作，以便提高自我管理、自我規范的責任意識，有利于及時發現問題和隱患，并加以糾正。

專人調查與監督制度：可建立在對麻醉藥品的監督方面，荷蘭實行藥品觀察員制度，專門負責保證藥品規章的實施，并向衛生部長提供咨詢意見［17］?？刹捎冕t院專人調查與醫院藥事管理委員會的監督相結合的方法，有利于麻醉藥品管理的每一個環節緊密配合，確保麻醉藥品使用與管理的有序化和合理化。

［1］國家食品藥品監督管理局.藥事管理與法規［M］.北京：中國中醫藥出版社，2004：104.

［2］臧傳華.藥劑科麻醉藥品管理的思考［J］.北方藥學，2012，9（12）：62-63.

［3］劉祖德，劉曉軍，李霞.麻醉藥品管理中存在的問題及對策［J］.武警醫學，2011，22（8）：716-717.

［4］藍桂彬，李鳳儀.醫院麻醉藥品與精神藥品管理存在問題與對策［J］.現代醫院，2012，12（1）：98-100.

［5］楊舜娟.我院病區麻醉、精神藥品管理中存在的問題及對策［J］.北方藥學，2011，8（3）：78-79

［6］趙清玉，劉超，齊麗軍.基層醫療單位特殊藥品管理存在的問題及對策［J］.白求恩醫學院學報，2011，9（1）：68-69.

［7］賴萍，農家業，李靜.基層醫院藥事管理中存在的問題及對策［J］.內蒙古中醫藥，2011，30（19）：173-174.

［8］吳玉平，毛占存，仇秀偉，等.淺析麻醉藥品臨床用藥的管理［J］.中國臨床研究，2011，3（2）：117.

［9］肖廷英，李川松.我院麻醉藥品、第一類精神藥品規范化管理實踐［J］.中國藥業，2012，21（2）：49-50.

［10］謝奕如，湯丹靈，楊幸苗，等.住院藥房麻醉藥品管理體會［J］.中國誤診學雜志，2008，8（18）：4 389.

［11］孟志華.淺談醫院麻醉藥品的管理［J］.中國新醫學，2010，14（6）：567-568.

［12］文彬，張廣春.從環節管控入手解決麻醉藥品管理中存在的問題［J］.中國醫藥導報，2012，9（29）：5-7.

［13］李晶晶.急診藥房麻醉藥品與精神藥品的管理［J］.中國現代藥物應用，2011，5（2）：254.

［14］劉家民.我院2010年麻醉藥品使用情況分析［J］.中國當代醫藥，2012，19（8）：159-160.

［15］Stammschulte T，Brune K.Drug safety problems in association with the use of opioid containing patches for the management of pain［J］.Dtsch Med Wochenschr，2010，35（17）：870-873.

［16］李琴.手術室麻醉藥品管理體會［J］.基層醫學論壇，2011， 15（24）：774-775.

［17］李蓓，葛衛紅，梁毅，等.國內外醫療機構手術室麻醉藥品管理之比較［J］.中國現代藥物應用，2009，3（3）：208-209.

［18］黃怡，王為.我院麻醉藥品和精神藥品的管理措施［J］.中國藥業，2010，19（16）：60.

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