1例腎移植術后卡氏肺孢子蟲肺炎藥學監護及體會

曹明雪，羅曉，吳榮榮，秦立，朱紅，任秋霞

（1.中國人民解放軍第三○二醫院臨床藥學室，北京100039；2.首都醫科大學附屬北京友誼醫院，北京100050）

1例腎移植術后卡氏肺孢子蟲肺炎藥學監護及體會

曹明雪1，羅曉2，吳榮榮1，秦立1，朱紅1，任秋霞1

（1.中國人民解放軍第三○二醫院臨床藥學室，北京100039；2.首都醫科大學附屬北京友誼醫院，北京100050）

目的探討腎移植術后卡氏肺孢子蟲肺炎患者的藥學監護方法。方法臨床藥師全程參與1例腎移植術后卡氏肺孢子蟲肺炎患者的治療過程，包括藥物方案的制訂、不良反應監測等，并提出藥學監護中需關注的問題。結果臨床藥師通過全程藥學監護，對治療方案提出建議，能及時協助醫師發現和解決患者藥物治療問題，促進合理用藥。結論臨床藥師積極參與藥學監護，提高藥物治療的安全和有效性。

臨床藥師；藥學監護；卡氏肺孢子蟲；腎移植

卡氏肺孢子蟲肺炎（PCP）為器官移植術后患者較常見的機會性感染，在腎移植患者中發病率為2%～11%［1］。其臨床起病隱匿，發展迅速，如未及時治療，死亡率高達100%，因此早期診斷、治療和預防非常重要。筆者主要探討了卡氏肺孢子菌感染的治療措施、治療中出現不良反應的應對策略及藥師參與整個治療所發揮的作用。

1　臨床資料

患者，男，55歲，因“咳嗽1月，發熱12天”于2014年5月7日來院就診。1個月前無明顯誘因出現咳嗽，活動后喘憋，伴乏力，全身不適，盜汗。12 d前，夜間出現發熱，伴畏寒、寒戰、氣短、憋氣，體溫38℃，到懷柔縣醫院就診，行胸CT檢查示“雙肺炎癥”，給予頭孢曲松（具體劑量不詳）靜脈滴注抗感染治療，無明顯緩解。此后每晚12點體溫升高，最高達39.6℃，給予退燒針、肛門栓（具體不詳）后5～6 h體溫可降至正常，次日晚12點復升。遂就診于中日友好醫院，血常規示白細胞（WBC）9.84×109/L，中性粒細胞百分比（GR）82.5%，紅細胞（RBC）4.64×1012/L，血紅蛋白（HGB）139 g/L，血小板（PLT）250×109/L；巨細胞病毒抗體、EB病毒抗體陽性。先后給予“頭孢曲松、頭孢哌酮舒巴坦、聯苯甲氧芐啶片4片，每6h1次抗感染，更昔洛韋抗病毒，甲潑尼龍40mg，每日2次后減為40mg，每日1次”等治療（具體用藥時間不詳）。近5 d未再發熱，仍偶有咳嗽。現為求進一步診療前來院，門診以“腎移植術后肺炎”收入院。既往糖尿病病史22年，目前胰島素諾和銳15-16-20 U三餐前、來得時30 U睡前皮下注射控制血糖，近期使用激素，血糖波動較大。糖尿病腎病5年，尿毒癥透析1年，腎移植3月余，服用環孢素軟膠囊（新賽斯平）75 mg、每日2次，麥考酚鈉腸溶片（米芙）3片、每日2次，強的松10mg抗排異。骨質疏松病史10余年，規律服用骨化三醇（羅蓋全）0.25μg、每日1次，碳酸鈣2粒、每日3次。冠狀動脈供血不足病史10年，規律服用單硝酸異山梨酯（欣康）片1片、每日1次，拜阿司匹林1片、每日1次，近1個月停拜阿司匹林。腎性高血壓病史5年，近期血壓恢復正常，未服藥。痛風病史5年，未用藥。帶狀皰疹病史2年，已愈。無藥物及食物過敏史。

患者入院后完善檢查。血常規示WBC 13.70×109/L，GR 80.6%，Hb 130 g/L，PLT 40×109/L，C反應蛋白（CRP）45mg/L。生化檢查示丙氨酸氨基轉移酶（ALT）46 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）62.0 U/L，白蛋白（ALB）24.0 g/L，肌酐（Cr）116.0μmol/L，尿素氮（BUN）14.54mmol/L；鈉（Na）136.4mmol/L，鉀（K）4.52mmol/L；體溫最高39.5℃，咳嗽，痰少，聽診雙肺呼吸音粗，WBC及GR增高，G試驗結果升高明顯，胸CT見間質性肺炎改變，患者卡氏肺孢子菌聚合酶鏈式反應（PCR）結果曾為陽性，且可見卡肺孢囊，診斷卡氏肺孢子菌感染明確，同時降鈣素原（PCT）升高，考慮合并細菌感染，并且左下肺有實變影。

2　方法與分析

2.1治療方法

入院先后給予美羅培南1 000mg靜脈滴注、每8 h 1次，克林霉素600mg靜脈滴注、每12 h 1次，哌拉西林他唑巴坦4.5 g靜脈滴注、每8 h 1次等抗細菌，阿奇霉素覆蓋支原體、衣原體，更昔洛韋抗病毒，聯磺甲氧芐啶片（2片）口服、每日2次，卡泊芬凈50mg、每日1次治療卡氏肺孢子菌，伏立康唑抗真菌治療，后降級至氟康唑，甲強龍抑制炎癥反應。復查患者巨細胞病毒和EB病毒結果為陰性，支原體結果轉陰。體溫逐步穩定，復查G試驗已完全轉陰，PCT結果恢復正常。患者于2013年5月20日起開始出現血小板進行性下降，不除外卡泊芬凈及聯磺甲氧芐啶片、利巴韋林等藥物影響，查骨髓穿刺未見異常，考慮為藥源性可能性大。停藥后并間斷給予注射用重組人白細胞介素-11等對癥治療，血小板現穩定于100×109/L左右。患者腎功能方面，每日尿量可，均大于2000mL，同時Cr120～130μmol/L，偶見140μmol/L，基本穩定。

2.2治療建議

給予患者抗感染治療2 d后體溫無明顯好轉，臨床藥師認為，給予抗PCP治療藥物聯磺甲氧芐啶劑量不足，根據熱病指南及相關文獻指出，PCP的治療［2-3］首選復方磺胺甲唑（SMZco），劑量為甲氧芐啶20mg/（kg·d）、磺胺甲唑100mg/（kg·d）分4次口服，療程2～3周。對于不能耐受磺胺藥物的患者，可選擇其他治療方案，如氨苯砜、戊烷脒、克林霉素聯合應用伯氨喹等。克林霉素聯合復方磺胺甲唑治療TCP效果較好，且聯合用藥可減少復方磺胺甲唑的劑量，避免患者腎臟功能進一步受損。復方磺胺甲唑基礎上加用卡泊芬凈可協同治療嚴重腎移植PCP［4］。臨床藥師建議，加用醋酸卡泊芬凈抗真菌同時兼顧卡氏肺孢子菌，口服碳酸氫鈉片堿化尿液，加速排泄；注意監測患者腎功能和電解質水平；密切觀察患者的情況，如有嚴重不良反應，應立即停藥。給予治療7 d后復查患者巨細胞病毒、EB病毒結果為陰性，呼吸道九聯檢結果為副流感及流感病毒B陽性，將更昔洛韋改為利巴韋林治療，用藥1周后停用，患者支原體結果為1∶80；應用10 d阿奇霉素治療后，臨床藥師考慮阿奇霉素后效應同時復查支原體結果為1∶40，建議停用阿奇霉素；美羅培南應用1周后，考慮患者體溫正常，無咳嗽、咳痰等不適，復查血常規較前明顯好轉，PCT結果陰性，將美羅培南改為哌拉西林他唑巴坦降階梯治療。

2.3藥源性血小板減少相關性分析

患者于2013年5月20日，即治療第3天開始出現血小板進行性下降，臨床藥師協助醫生查找原因，排除其他因素，考慮不除外醋酸卡泊芬凈引起的藥源性不良反應。首先考慮患者正在使用卡泊芬凈聯合聯磺甲氧芐啶抗卡氏肺孢子蟲治療時出現的不良反應，且兩藥均有血小板減少的不良反應。停用聯磺甲氧芐啶3 d后，血小板無明顯改善，再次使用并停用醋酸卡泊芬凈換用克林霉素后，血小板恢復正常，患者無明顯發熱，CRP陰性，同時氧合指數好轉，胸悶憋氣癥狀好轉，雖胸部X線攝片結果左肺較前有所加重，右肺較前減輕，但較難用感染控制不佳，導致感染性彌散性血凝血（DIC）來解釋患者的血小板下降。同時，血小板抗體測定結果為陽性，80%～90%的特發性血小板減少的患者血小板相關免疫球蛋白（PAIg）升高，但由于PAIg對特發性血小板減少性紫癜（ITP）的診斷并非特異，故僅有參考價值［5］，且骨髓穿刺結果示，巨核系統無明顯異常，考慮可能與藥物有關，排除正原發性血小板減少性紫癜（ITP）診斷，明確藥源性因素引起的血小板減少。考慮患者一直服用環孢素抗排異治療，因此降外該藥物引起的血小板減少癥。故為醋酸卡泊芬凈引起的血小板下降不良反應。

2.4用藥監護

治療過程中，臨床藥師監測藥物治療的有效性及安全性，根據患者體溫、血常規、肝腎功能、電解質以及影像學變化，調整給藥方案。長期使用廣譜、多種抗菌藥物，需監測患者腹瀉次數及大便性狀，必要時給予治療。因患者服用對腎功能損害藥物，告知多飲水以加速藥物排泄。

3　體會

通過對該患者的藥學監護認識到，臨床藥師應了解患者的病史及既往用藥史，以便在用藥前后對其進行用藥監護；同時結合疾病特點、藥物治療原則以及最新的治療進展，協助醫師制訂合理的個體化給藥方案；針對腎移植術后患者，更應關注患者腎功能情況，并根據患者實際情況調整給藥方案；同時協助醫師判斷分析藥物引起的不良反應，提供合理化用藥建議，降低藥源性不良反應對患者的損害同時給予合理的治療建議，從臨床藥學專業的角度提供科學的依據［6］，發揮臨床藥師在治療團隊中的作用，解決現有的藥物治療問題，獲得有效藥物治療目標，防止潛在的藥物治療問題，并采取適當的措施解決問題，提高藥物治療的安全性和有效性。

［1］Martin SI，Fishman JA.Pneumocystis pneumonia in solidorgan transplant recipients［J］.Am JTransplant，2009，9（Suppl4）：S227-S233.

［2］許書添，謝紅浪.肺孢子蟲肺炎的發病機制和藥物治療［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2012，19（1）：71-75.

［3］陳曄鋒，周建英.艾滋病合并肺孢子菌肺炎10例診療分析［J］.中國抗生素雜志，2011，36（8）：640-643.

［4］蔣旭琴，胡曉文，梅曉冬.腎移植術后合并卡氏肺孢子菌肺炎1例報告并文獻復習［J］.臨床肺科雜志，2011，16（11）：1 678-1 680.

［5］Andres E，Dali-Youcef N，Serraj K，etal.Recognition andmanagementof drug-induced cytopenias：the example of idiosyncratic drug-induced thrombocytopenia［J］.ExpertOpin Drug Saf，2009，8（2）：183-190.

［6］鄧冬梅，楊莉萍，陳曉紅，等.1例慢性腎功能不全老年患者的藥學監

護體會［J］.中國藥業，2015，24（3）：38-40.

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1006-4931（2015）16-0118-02

2014-07-28；

2015-03-10）