國醫大師裘沛然治案(一)※
——裘沛然治療發熱案三則

● 王慶其 李孝剛 鄒純樸 梁尚華 王少墨 裘世軻

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國醫大師裘沛然治案(一)※
——裘沛然治療發熱案三則

● 王慶其*李孝剛 鄒純樸 梁尚華 王少墨 裘世軻

編者按 國醫大師裘沛然，浙江慈溪人，生于1916年。1934年畢業于舊上海中醫學院，1958年入上海中醫學院執教。曾任國家科委中醫組成員，衛生部醫學科學委員會委員，上海市政協常委兼醫衛體委員會副主任。歷任上海中醫藥大學暨上海市中醫藥研究院專家委員會主任，博士生導師、教授，同濟大學、華東師范大學兼職教授，是全國500名老中醫藥專家學術經驗繼承人的導師之一。1979年榮獲上海市勞動模范，1991年被國務院批準享受突出貢獻科技人員的特殊津貼，1993年榮獲英國劍橋國際名人傳記中心頒發的“20世紀成就獎”。1995年評為上海市名中醫。2008年獲上海市醫學貢獻獎。2009年4月被人力資源和社會保障部、衛生部、國家中醫藥管理局評為首屆“國醫大師”。裘老是我國著名的中醫學家，他在醫學上有高深的造詣，臨床以善治疑難雜病著稱，活人無數，醫澤廣被。尤其難能可貴的是他還是一位通曉文史哲的學者和詩人，人稱一代鴻儒大醫。曾主持編寫和主編的著作達40部。其中，《裘沛然選集》獲中華中醫藥學會學術著作獎一等獎，《中國醫籍大辭典》獲國家辭書一等獎、教育部科技進步二等獎。所撰論文30余篇，其中“疑難病癥中醫治法研究”一文曾獲中華全國中醫學會頒布的優秀論文一等獎。早年主持研究的“經絡玻璃人”模型及脈象模型，曾分別榮獲國家工業二等獎、三等獎。特別是其晚年的力作《壺天散墨》，以“抉擇陳言，剖析疑似，俯仰古今，直道心源”而雄視當世，并有《劍風樓詩文鈔》為世所稱。為更好地傳承裘老的學術精華，應我刊的盛情邀請，由上海中醫藥大學王慶其教授領銜整理的“國醫大師裘沛然醫案”將在我刊連載發表，以飧中醫同道。

發熱 醫案 裘沛然

國醫大師裘沛然先生從事中醫內科臨床70余年，于治療疑難雜癥具有豐富的臨床經驗。關于熱病，裘老主張“傷寒溫病一體論”，其中的方藥運用不管是傷寒、溫病，或內傷雜病完全可以融會貫通，“神明之妙，存乎一心”，貴在辨證和化裁。臨床上常常有“輕劑起沉疴”或者“大方治雜病”，并應手取效的情形，屢見不鮮。

1 胃脘痛發熱案

葛某，女，38歲，1991年6月26日初診。主訴：低熱2年余。病史：今年2月份曾患“甲肝”，經治療痊愈，現肝功能正常。但2年來經常有低熱，T37.6～37.9℃，以午后為著。胃脘疼痛，食欲欠佳，口干欲飲。過去有“胃病”史。查體：T37.5℃，鞏膜無黃染，心肺(-)，右脅叩痛，中上腹輕度壓痛，肝脾未及，舌苔薄脈濡細。辨證分析：肝胃失和，氣機升降失常，胃氣壅滯內熱中生。診斷：膽囊炎；胃炎？中醫診斷：胃脘痛(肝胃失和)。治法：調肝和胃，擬辛開苦降法。處方：黨參30克，生甘草30克，黃連9克，制半夏12克，延胡索18克，牡蠣30克。7劑。

1991年7月20日二診：中上腹痛反復發作，午后發熱37.5℃左右，口渴喜冷飲，大便溏薄，日行二次，煩躁口苦，舌苔薄膩，脈細澀。肝胃郁熱不解，宜以清解。處方：生石膏30克，知母15克，生甘草20克，青蒿15克，白薇12克，黃連9克，黃芩9克，藿佩(各)12克，高良姜10克，紅藤30克，太子參12克。7劑。

1991年8月3日三診：低熱已退，中上腹痛減輕，大便稍溏，日行一次，汗出，口淡乏味，舌苔薄脈細弦。繼以前法守治，以防死灰復燃。處方：軟柴胡15克，黃芩20克，紅藤30克，青蒿12克，白薇15克，元參10克，制半夏12克，延胡索20克，高良姜9克，黃連10克，生甘草15克。14劑。

1991年8月24日四診：中上腹痛緩解，近伴感冒發熱咳嗽，刻下熱已退，咳痰，關節酸痛，舌苔薄，脈細。舊病緩解，又染新恙，先以疏宣肺氣。處方：紫蘇9克，陳皮9克，百部12克，生甘草10克，白前12克，桔梗6克，防風己(各)15克，焦楂曲(各)12克，炒谷麥芽(各)15克，生白術15克，延胡索15克。7劑。

1991年9月21日五診：腰酸頗甚，白帶稍多，小溲渾濁，頭暈乏力，胸悶不舒，苔薄脈弦細。胃熱去而外邪解，脾氣虛而濕濁下注，治擬健脾益腎兼清濕濁。處方：黨參15克，黃芪30克，生白術20克，當歸15克，白芍15克，川斷15克，杜仲12克，狗脊15克，羌獨活(各)15克，澤瀉12克，牡蠣30克，制香附12克，黃柏15克，桂枝6克，滋腎通關丸9克。7劑。

1991年10月12日六診：頭暈減，經期延長，煩躁易怒，苔薄脈細弦。處方：當歸18克，白芍20克，生白術15克，黃芩30克，牛角腮15克，黃柏10克，山梔9克，柴胡12克，丹皮9克，秦艽15克，生地30克。7劑。

按 膽胃主降，兩者在病理情況下互相影響，膽氣逆則胃氣失和，裘先生以辛開苦降法和其逆、開其結。后因陽明熱盛佐以清解及時控制。復又恙外邪，肺氣失宣而咳作，改以疏宣肺氣，佐以化痰止咳。再因經事失調，故用歸脾湯化裁。

疾病是一個動態的過程，證隨病移，藥應證變。豈有以一方應無窮之變者。即使病相同，由于體制等因素的差異。表現未必概同，學師在法，法在變化之中，徒師其方不學其變法，不能得其真髓，臨證必難得心應手。

2 太陽陽明發熱案

周某某，男，38歲，2009年1月21日初診。主訴：反復發熱伴雙側扁桃體腫大近兩年。病史：2007年3月始一月半發熱一次，2008年9月始2周發熱一次，伴有咽痛，持續一周而退，最高40℃。發熱時伴白細胞增高，多次住院均使用抗生素治療，效果不顯。大便正常，舌紅，脈濡。此發熱的病機為太陽風寒未解，風寒濕邪束于肌表，濕郁化熱，熱犯陽明，以九味羌活湯合柴葛解肌湯加減。處方：羌活12克，獨活12克，桂枝18克，細辛12克，熟附塊12克，葛根30克，柴胡18克，黃芩18克，石膏30克，常山9克，黃連6克，黃柏15克，生地30克，甘草12克。7劑。

2009年2月1日復診：訴近日感冒，發熱降低至37.8℃，口渴，服藥嘔吐，舌質紅，脈細弦。加用藿香梗、蘇梗止嘔，白芷祛風解表散寒。藥后熱度退凈，無特殊不適。但時有惡心。但頭痛時作，傍晚發作，血壓120/82mmHg，舌質偏暗，脈濡。考慮常山可致惡心，且病人發熱已有所緩解，故方減生石膏、知母、常山、葛根，加川芎、白芷行氣血，除頭身疼痛；熟附塊補火助陽，散寒止痛；蜈蚣通絡止痛；天麻以平肝熄風、祛風止痛；黃芪、當歸益氣養血。

按 裘老結合脈癥認為該患者病因為感風寒而余邪未盡，入春陽氣內動、入夏復感暑濕，濕熱蘊蒸，與既伏之邪相合而時發高熱。其中羌活、獨活具有辛溫發散，通治一身上下風寒濕邪的作用；并加用桂枝、細辛取發汗解肌，溫經通陽之意。另一方面用葛根、柴胡辛涼解肌清熱，透解陽明肌表之邪；黃芩、石膏清邪郁所化之熱，除陽明里證；知母助石膏瀉火；常山解熱；黃芩、黃連、黃柏共瀉三焦火毒；生地泄血分熱；甘草調和諸藥。

病人發熱反復遷延不愈，針對病因病機，裘老大劑量使用辛溫發散之品，如桂枝用18克；細辛用12克，熟附塊12克。而葛根、柴胡清熱解肌亦分別用30克、18克，遠超一般劑量，僅僅14味藥即解病人多年之苦，其功底可見一斑。裘老的處方用藥經驗值得我們后輩研究和借鑒，并為諸多疑難雜癥的治療提供了新的思路。

3 午后低熱案

朱某，女，40歲。1989年8月5日初診。主訴：午后低熱20余天。

現病史：近4年來，每逢夏季即出現午后發熱現象，一般纏綿2至3個月。今歲天氣進入高溫季節之后，午后發熱又顯，迄今已有20余天，體溫一般在37.5℃至37.8℃，并伴有脘腹飽脹，胃納不馨，大便溏薄，時有黏凍，日行1至2次，頭暈目眩，神疲乏力，夜寐易醒，醒后難以入睡。舌苔薄膩，中花剝，脈細濡。辨治：素體虛羸，脾氣不足，加之夏令季節，濕熱之氣郁盛，困阻脾胃，運化無權，元氣益虛。治當清暑化濕，佐以益氣健脾。處方：軟柴胡12克，制半夏12克，淡黃芩24克，藿蘇梗(各)12克，川厚樸6克，香連丸(分吞)9克，青陳皮(各)9克，車前子(包)10克，六一散(包)15克，冬瓜皮12克，焦楂曲(各)12克，潞黨參15克。7劑。

服上藥后，體溫趨向下降，一般在37.3℃至37.5℃，胃納稍增，大便時干時溏。繼服上方7劑，低熱全退，胃納已馨，大便成形，精神亦振，唯多食則脹，夜寐欠安。再進上方，去車前子，加合歡皮9克，續服7劑，諸恙俱瘥。

按 夏季低熱具有每值夏季來臨即易罹病，具有周期性的特點，以眩暈乏力，不思飲食，低熱不退為臨床主證，須歷時數月，一般夏季過后，癥情即能自行改善。但患病期間，正氣受損，體質必定羸弱，因此在治療時除選用藿樸夏苓湯和六一散加減以清暑化濕之外，加用柴胡、黃芩清退暑熱；配黨參、山楂，焦神曲、香連丸以健脾益氣和中，同時加用車前子、冬瓜皮既清熱利濕，又含利小便、實大便之意。在用藥治療的同時，裘老還告誡患者必須注意飲食，忌食生冷，更需注意休息，盡量安排午睡或午休時間，并避免烈日暴曬，但又不能貪涼露宿，再配合藥物則能早日改善證情。

上海市中醫藥新三年行動計劃課題“丁氏內科學術流派裘沛然學術思想傳承規律和模式研究”項目(No.ZY3-CCCX-1-1001)；上海中醫藥大學裘沛然名師工作室建設項目。

王慶其，男，上海中醫藥大學終身教授、博士生導師、博士后合作導師、上海市名中醫、全國第5批名老中醫藥專家學術經驗師承導師、國醫大師裘沛然學術傳承人。

上海中醫藥大學(201203)