大劑量免疫球蛋白聯合血小板輸注成功搶救重型再生障礙性貧血并腦出血1例臨床分析

杜香洲 謝鵬鴻 劉建生 段德正 陳昌坤 張敬東

大劑量免疫球蛋白聯合血小板輸注成功搶救重型再生障礙性貧血并腦出血1例臨床分析

杜香洲 謝鵬鴻 劉建生 段德正 陳昌坤 張敬東

目的 對大劑量免疫球蛋白(HDIg)聯合血小板輸注成功搶救1例重型再生障礙性貧血(再障)合并腦出血患者的體會進行臨床分析。方法 對應用大劑量免疫球蛋白聯合血小板輸注成功搶救1例重型再生障礙性貧血合并腦出血患者的效果進行回顧性分析。結果 再障合并腦出血患者大劑量免疫球蛋白聯合血小板輸注等綜合搶救治療后, 腦出血吸收, 貧血、出血、感染癥狀好轉, 全血細胞明顯提升, 現病情穩定, 隨訪4個月未再出現腦出血。結論 再障合并腦出血的搶救除脫水降顱壓等腦出血的常規搶救措施外, 早期可采用大劑量免疫球蛋白聯合單采血小板的輸注等搶救措施。

再生障礙性貧血；腦出血；大劑量免疫球蛋白；血小板

再生障礙性貧血(aplastic anemia, AA, 簡稱再障)通常指原發性骨髓造血功能衰竭綜合征, 主要表現為骨髓造血功能低下、全血細胞減少和貧血、出血、感染。根據患者的病情、血象、骨髓象及預后, 再障可分為重型(SAA)和非重型(NSAA)。SAA發病急、病情重、病死率極高, 多死于感染和出血。2014年11月本院應用大劑量免疫球蛋白(HDIg)聯合血小板輸注方法成功搶救了1例重型再生障礙性貧血合并腦出血患者, 現報告如下。

1 臨床資料

患者14歲, 男, 因頭暈, 乏力伴皮膚瘀斑2 d, 頭痛, 嘔吐1 d, 于2014年11月13日入院。無畏寒、發熱, 無骨痛,無解醬油色尿, 無關節腫痛及盜汗。既往無“糖尿病、高血壓”病史, 無“肝炎、肺結核”等傳染病病史, 否認輸血史。入院查體：體溫36.4℃, 呼吸16次/min, 脈搏90次/min, 血壓107/49 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 神志欠清楚, 言語不能,重度貧血外貌, 全身皮膚見出血點及少許瘀斑, 以四肢皮膚為甚, 未見肝掌及蜘蛛痣, 全身淺表淋巴結未觸及腫大。鞏膜無黃染, 雙側瞳孔等大等圓, 直徑約3 mm, 左側對光反射尚靈敏, 右側對光反射遲鈍。胸骨無壓痛, 雙肺未聞及明顯干濕性啰音。心率90次/min, 律齊, 未聞及明顯雜音。腹平坦, 腹壁軟, 肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫, 左側肢體肌力0級, 巴氏征陽性, 右側肢體肌力2～3級, 病理反射未引出。輔助檢查:入院后血常規：白細胞 1.96×109/L, 中性粒細胞0.46×109/L, 血紅蛋白 41 g/L, 平均紅細胞體積82.3 fl, 網織紅細胞計數9.8×109/L, 網織紅細胞百分比0.38%, 血小板 4×109/L；血生化示：總膽紅素 12.5 μmol/L, 直接膽紅素 4.9 μmol/L, 谷丙轉氨酶9 U/L, 谷草轉氨酶 15 U/L, 白蛋白42.3 g/L, 球蛋白20.3 g/L, 尿素氮5.96 mmol/L, 肌酐34 μmol/L, 鉀4.15 mmol/L,鈉133.43 mmol/L, 氯101.42 mmol/L, 鈣2.28 mmol/L。風濕九項示：Ds-DNA, 抗核抗體(ANA)等均陰性；陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH)相關檢查: 酸溶血試驗、蔗糖水溶血試驗、尿含鐵血黃素均陰性, 紅細胞 CD55, CD59表達正常；乙肝HBV-DNA低于正常下限；甲功檢查T3, T4, TSH在正常參考范圍；T細胞亞群檢查 : CD4∶CD8+細胞比值下降, Th1∶Th2型細胞比值升高。兩次骨髓細胞形態學：有核細胞增生減低, 粒細胞系統比例減低, 紅細胞系統比例正常, 淋巴細胞占48.5%～49.5%, 全片見1～2個巨核細胞。骨髓活檢示：骨髓小粒細胞面積約15%～25%, 細胞減少, 以淋巴細胞和漿細胞等非造血細胞為主, 符合再生障礙性貧血骨髓像；腹部B超示肝、脾不增大；頭顱CT：左側額葉、左放射冠區及胼胝體膝部區域出血并破入腦。診斷：SAA、腦出血。入院后即予以輸紅細胞、血小板、大劑量靜脈免疫球蛋白免疫0.4 g/(kg·d)×5 d, 及甘露醇、呋塞米等脫水降顱壓治療。2014年11月25日右側肢體肌力4～5級, 巴氏征陽性, 左側肢體肌力4～5級, 病理反射未引出。2014年11月24日血常規：白細胞 3.01×109/L, 中性粒細胞數 0.84×109/L, 血紅蛋白69 g/L, 血小板 44×109/L； 2014年11月24日頭顱CT：腦實質出血范圍稍縮小, 密度減低。2014年11月30日加用環孢素、十一酸睪酮及中藥治療, 2014年12月10日復查顱腦CT提示出血明顯吸收, 未見腦水腫影像改變, 停甘露醇降顱壓。2014年12月13日頭顱MRI+MRA檢查提示未見明顯血管畸形征象, 排外腦血管畸形并腦出血。繼續環孢素、十一酸睪酮及中藥等針對再障本病治療。

2 結果

再障合并腦出血患者經大劑量免疫球蛋白聯合血小板輸注等綜合搶救治療后, 腦出血吸收, 貧血、出血、感染癥狀好轉, 全血細胞明顯提升, 現病情穩定, 隨訪4個月未再出現腦出血。

3 討論

再生障礙性貧血(AA)發病原因不明確, 可能與病毒感染, 某些化學因素及個人敏感性有關。近年來認為AA的主要發病機制免疫異常, 表現為T細胞功能異常亢進, 細胞毒性T細胞直接殺傷和淋巴因了介導的造血干細胞過度凋亡引起骨髓衰竭。發病機制檢查：CD4+∶CD細胞比值減低, Th1∶Th2型細胞比值升高, Th1細胞、CD抑制細胞、CD25+T細胞、γδTCR+T細胞、白細胞介素-2(IL-2)、干擾素-γ(IFN-γ)及腫瘤壞死因子(TNF)升高。本例患者T細胞亞群檢查結果符合以上免疫異常改變。

再生障礙性貧血最嚴重的并發癥之一是腦出血, 病死率極高, 有文獻報道出血量＞40 ml者死亡率高達90%［1］。AA患者腦出血的原因主要為血小板減少。血小板減少并腦出血的原因是毛細血管的通透性增加導致滲出血, 出血具有自發性、出血部位廣泛性等特點［2］。CT檢查可見基底節、額葉、小腦、枕葉等多部位同時出血, 有的甚至破入腦室。本例患者頭顱CT提示：左側額葉、左放射冠區及胼胝體膝部區域出血并破入腦, 并經頭顱MRI+MRA檢查排外腦血管畸形并腦出血可能, 符合血小板減少并腦出血的CT特點。

血小板減少并腦出血的搶救除給予甘露醇、呋塞米、地塞米松等脫水降顱壓, 以防止和減輕腦水腫等腦出血的常規搶救措施外, 針對貧血、血小板減少的原因還須給予輸單采血小板, 以協助止血, 防止出血灶擴大, 輸紅細胞糾正貧血。同時還應針對再障發病的免疫機制異常的治療。大劑量免疫球蛋白(HDIg)可以使T細胞總數下降, T4細胞數增加, T8細胞數減少, T4/T8比值增高, 推測是大劑量免疫球蛋白封閉抑制性T細胞, 降低了免疫系統對造血的抑制［3,4］。 因此HDIg治療可更快提升血小板數量及防止因反復輸血小板致再次輸血小板時血小無效輸注的情況發生, 從而達到成功搶救腦出血的目的, 并為AA的下一步治療帶來可能。

綜上所述, 本例患者診斷標準符合張之南等［5］主編《血液病診斷與療效標準》重型再生障礙性貧血(SAA)之診斷標準, 腦出血符合血小板減少并腦出血的自發性、出血部位廣泛性等特點。T細胞亞群檢查結果符合AA的免疫異常改變。成功搶救經體會: AA合并腦出血的搶救除脫水降顱壓等腦出血的常規搶救措施外, 早期可以考慮同時采用大劑量免疫球蛋白聯合單采血小板的輸注搶救措施。

［1］ 蘇珊珊, 羅成貴.血小板減少致腦出血20例分析.廣西醫學, 2006, 28(7):1090-1091.

［2］ 汪鵬程, 蔡力生, 劉煥勛, 等.血小板減少性腦出血32例臨床觀察.臨床醫藥實踐雜志, 2006, 15(4):256-258.

［3］ Pickering A, Zhang J, Panneerselvam J, et al.Advances in the understanding of the Fanconi anemia tumor suppressor pathway.Cancer Biol Ther, 2013,14(12):1089-1091.

［4］ 李薇, 高素君, 宋艷秋, 等.大劑量免疫球蛋白治療再生障礙性貧血的療效.中國生物制品學雜志, 2000, 13(4):247-248.

［5］ 張之南, 沈悌.血液病診斷及療效標準.第3版.北京:科學出版社, 2007:19-23.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.14.112

2015-03-26］

341000 江西省贛州市人民醫院