淺談益氣法在溫熱病的運用

廖雙武 劉安鳳 劉偉

溫熱病的證候特點多是熱象偏重, 易于傷陰, 故祛除邪熱、養(yǎng)陰增液兩大基本治則受到世人之公認［1］。作者通過臨床實踐認為, 溫熱病發(fā)病過程中亦易傷氣, 故益氣法亦應是溫熱病的治療常法。因為溫熱病發(fā)生、發(fā)展、變化的全過程都始終存在著邪、正雙方的斗爭, 溫熱病的邪熱侵襲, 按審因論治原則, 當以祛除邪熱為首務。邪襲則正傷, 正即氣陰兩端, 邪熱固然易于傷陰, 但氣亦必耗, 證亦隨之而見。陰傷以養(yǎng)陰增液, 氣傷則以益氣, 理也。故臨證在泄熱存陰之時,重視益氣扶正以托邪, 能截斷扭轉溫熱病的病勢, 防止病邪的深入, 使之向好的方向轉化, 特別在危急重病中能力起沉疴, 對臨床有較重要的指導意義。現(xiàn)將個人管窺之見陳述如下。

1 溫熱病運用益氣法的理論根據

1.1 溫熱病的發(fā)生取決于兩個條件：一是要有溫邪侵襲；二是與人體的防御能力, 即正氣的強弱密切相關, 后者是一個決定性的因素。溫邪多在人體正氣不足、防御功能減退的情況下, 才易導致發(fā)病。正如《靈樞·百病始生篇》云“風雨寒熱, 不得虛, 邪不能獨傷人。卒然逢疾風暴雨而不得病者, 蓋無虛, 故邪不能獨傷人。此必因虛邪之風, 與其身形,兩虛相得, 乃客其形。”王安道謂：“人或勞倦或饑餓, 元氣虧乏, 不足以御天令亢熱, 于是受病而為病。”所以本病的發(fā)生, 與正氣不足有密切關系。

1.2 在溫熱病的病理演變過程中, 津傷是正理, 氣傷亦是必然。《素問·陰陽應象大論》曰“狀火之氣衰”, “壯火食氣”。后世引伸為病理之火能耗散、消蝕人之元氣。《素問·舉痛論》曰“炅則氣泄”。張景岳謂“熱則流通, 故腠理開, 陽從汗泄, 故氣亦泄矣”。其闡明了氣津的密切關系, 邪熱可致腠理開泄, 大量汗出；或溫邪久羈, 陰液暗耗, 津液的丟失, 必然帶來氣之損傷, 津氣如影隨形, 豈能只慮津傷而不顧氣虛一面焉。即使在正氣未虛, 邪毒熾盛侵襲人體(超過人體抗御能力)而發(fā)病的病例中其病理結果亦必有津傷耗氣之證。況且, 臨床有不少溫病誤診、延治之弊, 津傷氣耗證尤為突出［2］。

1.3 傷陰與傷氣, 是溫邪傷正的兩個方面, 它們可以在病程的不同階段中個別發(fā)生, 也可同時并見。同時并見者病情較重, 甚者可見厥脫危急重癥。正如郭銘信所言：“溫熱病重危急癥, 皆屬邪氣極盛, 或正氣至虛”。王綸《明醫(yī)雜著》謂“暑傷氣, 宜補真氣”。柳寶詒先生創(chuàng)養(yǎng)陰扶正托邪之法, 以救溫病重癥。他認為“病久正傷, 扶正泄邪。必須兩面兼顧, 乃為正法”。“此時邪正相攜, 正當吃緊關頭, 所難者, 用透發(fā)之劑, 恐邪不外達, 而轉助其焰；若用養(yǎng)陰清化, 則循題敷衍,難以平穩(wěn), 而藥不能勝病。且恐邪機得清涼而愈形郁伏, 均非策之善者”。當“擬于大劑養(yǎng)陰托邪之中, 佐以鼓蕩陽氣之意, 俾邪機得外達三陽, 方可著手圖治”。柳氏在重癥醫(yī)案之中多用西洋參或人參配于泄熱養(yǎng)陰之中, 以托邪外達三陽。吳又可在《論疫有九傳治法》中談到, 服白虎湯后“不得汗者, 因精液枯竭也, 加入參復臥則汗解”。精液枯竭而不用養(yǎng)陰藥, 以補陰藥有鞭長莫及之虛, 故以人參固正陽, 使陽能生陰, 此為救化源欲竭之妙法, 體現(xiàn)了陰陽互根, 陽生陰長的理論。綜上所述, 益氣法在溫病治療中占有一定的地位,運用較為廣泛, 特別是在危重癥的急救中, 益氣法尤為重要。

2 掌握溫熱之邪傷氣和氣虛特點

溫熱病邪傷正氣, 津氣必定受損, 傷陰諸種臨床表現(xiàn),以“燥”象具有特異性, 多為機體缺乏陰液的充潤而致。氣傷則表現(xiàn)在氣的推動、溫煦、固攝等功能失職, 以“無力”、“寒象”出現(xiàn), 臨床主要從精神、面色、氣息、汗出程度、脈舌之象觀察。一般可見精神倦怠, 萎頓, 少氣, 喘促, 心悸, 汗出甚多, 甚至瞑目昏沉, 氣息若有若無, 口開手撒, 四肢厥冷,冷汗淋漓, 脈浮大而芤或散大, 或細微欲絕。作者臨床觀察到, 精神倦怠, 少氣汗多, 脈虛大較為多見, 此時配以益氣法于泄熱存陰法中, 效較顯著。

氣傷之證, 尤為肺、心、腎損傷為關鍵。肺氣傷則宗氣生成不足, 少氣喘促鼻煽, 最易化源欲竭。心主神明, 心氣傷則陰陽氣血逆亂, 神失所守則昏暈。汗為心之液, 心陽不足, 陰不斂汗, 汗必自泄, 故冷汗淋漓, 或汗出如珠。心主血脈, 心陽虛衰, 鼓動無力則脈浮大而芤, 或散大, 或細微欲絕。腎主藏精, 又主水液, 為元陰元陽之宅, 氣之根, 腎氣衰竭則氣無依附而上逆浮越, 元氣潰散則血無所附而妄溢。凡此種種, 臨床或可單獨出現(xiàn), 或可正衰邪盛互見, 如搶救失誤, 生命有傾刻之虞。

3 益氣法在溫熱病中的具體運用

由于溫熱病系熱邪侵襲人體, 可戕傷機體正氣, 使臟腑功能紊亂而產生的一系列病理反應。熱邪傷正, 津氣受損。所以, 使用益氣法常與泄熱養(yǎng)陰法配合運用。臨床常用方法如下。

3.1 清熱益氣生津法 多因陽明熱熾, 邪熱傷津, 壯火食氣所致。除表現(xiàn)壯熱煩渴外, 舌干, 汗涌, 氣喘鼻煽, 脈浮在而芤或散大, 這是肺氣將絕之象。如偏重滋陰, 遠水不救近火,急宜白虎加人參湯救之。

3.2 補益氣陰攻下腑實法 本法適用熱結腑實, 應下失下,氣液兩虛之證。除見陽明腑實證外, 伴倦怠少氣, 攝空肢顫,目不了了, 脈沉弱、沉細等正氣虛衰之象。如新加黃龍湯以人參、甘草扶正氣與瀉熱軟堅、滋陰潤燥相伍即屬本法。

3.3 益氣斂陰固脫法和回陽益氣固脫法 此法多用于厥脫之證。厥脫的特點可概括為肢冷、昏暈、汗出、脈微4項主要指征。陰脫者, 益氣斂陰固脫, 代表方生脈散；陽脫者,回陽益氣固脫, 代表方為參附湯；陰脫、陽脫并見者, 回陽益氣斂陰固脫, 宜生脈散合四逆湯。氣隨血脫之癥, 出血過多,血脫而氣失附, 則陽氣暴脫, 又宜益氣固脫之獨參湯頻頻送服, 以固護元氣, 氣復血攝, 而解危象。

3.4 益氣養(yǎng)陰法 前面三法亦含本法。在恢復階段, 氣陰兩傷多同時存在, 可在養(yǎng)陰藥中佐以益氣健脾之品, 如益胃湯之類；傷氣較甚者, 可選用薛氏參麥湯、三才湯等；氣陰虛而伴有余熱者, 可選竹葉石膏湯, 益氣養(yǎng)液中兼清余熱［3］。益氣養(yǎng)陰法用之較廣, 研究亦多, 近年的實驗表明, 益氣養(yǎng)陰方藥的生物效應, 主要在于能全面調動增強機體抗感染免疫功能, 增強機體對感染危重癥的耐受力, 增加機體非特異性抗病力, 從而全面增加機體對感染的適應、代償和修復能力等。這類藥物雖無特殊抗病原體的效應, 但不論對細菌、病毒、真菌、鉤端螺旋體和其他損害微生物病原體感染所致的毒害反應, 均有較好的非特異性抗毒害的效應。尤其對重癥感染機體的代償、修復功能遭到損害或衰竭, 施用高敏感和大劑量的抗生素藥物難于奏效期, 及早加用益氣養(yǎng)陰之劑,常可收到意想不到的效果［4］。

益氣之藥, 多以太子參、西洋參、人參為首選, 視其程度輕重, 選擇使用。陽虛者又以當附子、白術之類, 不可拘泥溫燥之性而畏用。反之, 強調益氣法的重要, 仍須祥察秋毫, 有是證用是藥。不可孟浪濫用, 以防抱薪積火, 火上加油,助紂為虐。

4 小結

溫熱病發(fā)生、發(fā)展、變化的全過程, 也就是邪正斗爭的全過程。所以, 溫熱病的治療應抓住邪正兩個方面。邪須急除, 邪不去則熱不除, 變必生。故應以解毒清熱通腑泄熱等祛除邪熱為首務。協(xié)必傷正, 氣陰必然耗傷, 陰傷則“溫熱為法, 法在救陰”, “留得一分津液, 便有一分生機”, 故養(yǎng)陰增液又為常法。氣耗當用益氣之法, 以增強人體抗御外邪的能力和自身修復力, 加速臟腑功能的恢復, 促進早日痊愈,故益氣法亦應是治療溫熱證的常法。臨床關鍵, 須辨識邪熱、津傷、氣耗的程度, 孰主孰從, 有的放矢, 靈活化裁, 將益氣法與撤熱存陰法有機的結合起來, 可取得良好的治療效果。

［1］鄭建功.溫熱病治法析源.遼寧中醫(yī)雜志, 1991, 34(7):1-3.

［2］史大卓, 謝仁明, 王永炎.現(xiàn)代溫熱病衛(wèi)氣營血辨證的重新思考.中醫(yī)雜志, 2005, 55(2):86-87.

［3］黃星垣.衛(wèi)氣營血的證候及治療研究進展.中醫(yī)雜志, 1987(1):63-66.

［4］黃星垣, 黃曉蘇.中醫(yī)藥治療急性感染述評.重慶中醫(yī)藥雜志,1989, 5(5):36-39.