張志遠教授治療失眠經驗※

● 王 振 指導：劉桂榮

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張志遠教授治療失眠經驗※

● 王 振 指導：劉桂榮*

張志遠教授認為失眠病位主要在心，與肝脾腎關系密切。其病機核心是陰陽失交。張老論治失眠既吸取各家之長，又另辟蹊徑，形成了自己獨到的特點，擅用經方(酸棗仁湯、黃連阿膠湯)加減治療，并創制安神湯，驗證于臨床，療效顯著。

張志遠 失眠 名醫經驗

張志遠教授是山東省名老中醫藥專家，繼承家傳師授，教學、科研、臨床70多年來積累了豐富的經驗。張老精研內科疑難雜癥，尤其對失眠一證具有獨到見解和豐富經驗，現總結如下，以飧同道。

1 病因病機

歷代文獻對失眠病因的論述，大致分為外感六淫，情志內傷，飲食不節，久病不寐及體質等幾個方面。歷代醫家對失眠的認識可謂仁者見仁，智者見智。如《素問·逆調論》曰：“胃不和則臥不安。”《景岳全書·不寐》：“勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠。”《類證治裁·不寐》謂：“陽氣自靜而之動，則寤；陰氣自靜而之動，則寐；不寐者，病在陽不交陰也。”在上述基礎上，張教授認為失眠病機總屬陰陽不交。張老提出早在《靈樞》中就有關于“陰陽失交”是失眠發病機制的認識，《靈樞·口問》云：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡，而陽氣盛，則寤矣。”失眠病位主要在心，但與肝、脾、腎有關。

2 治療特色

2.1 活用仲景方 張老活學活用前人經驗，化裁經方，隨證加減，多能緩解病人疾苦。《傷寒論》記載治療失眠的兩首處方，一為少陰熱化后心陽過亢虛煩不寧所致者，應補虛清熱，投黃連阿膠湯(黃連、黃芩、白芍、阿膠、雞子黃)；二為心陰不足，缺乏濡養所致者，宜滋潤安神，投酸棗仁湯(酸棗仁、茯苓、知母、川芎、甘草)。

2.1.1 黃連阿膠湯 張老治療陰液耗傷，陰虛內熱，而腎水不能上濟于心導致心火偏亢，火擾心神，而出現心中煩躁、不得安臥之病證，擅用《傷寒論》黃連阿膠湯加減：黃連9克，阿膠(沖)9克，黃芩9克，白芍9克，夜交藤30克，蓮子心9克，雞子黃2個(烊化)。水煎，下午6點、10點分2次服。收效良好。

按 黃連阿膠湯出自《傷寒論》第303條，是針對腎陰虧虛，心火亢盛，水火不濟而設的治療心煩、不得臥的方劑。方中雞子黃養腎益陰，黃連清心瀉火，防心火亢盛而不能下交于腎，二藥交通心腎，協調陰陽；阿膠、白芍滋陰養血，助雞子黃壯水制火；夜交藤養血安神，配蓮子心、阿膠祛心火，養心陰；蓮心，由心走腎，能使心火下通于腎，又回環上升，能使腎水上潮于心。張老指出，臨床見失眠伴有陰虛癥狀者皆可用之，該方旨在調理陰陽氣血，滋腎養陰，清瀉心火，交通心腎，引火歸源，使陰陽各司其位，失眠則能自愈。蓮子心是張老的經驗用藥，指出一味蓮子心，功同交泰丸，一般在心火偏旺癥狀明顯的時候加入。

2.1.2 酸棗仁湯 對肝血不足導致虛熱上擾之心煩不寧、失眠多夢易醒、一夜數醒，張老喜投酸棗仁湯：酸棗仁30克，茯苓15克，知母9克，川芎5克，甘草3克，生姜3片。水煎，分3次服。其中酸棗仁最少用15克，少則寡效。張老認為酸棗仁湯并非特效，還需配伍蓮子心、夜交藤，才能取得鎮靜之效。

按 酸棗仁湯是仲景先師創制的治療肝血不足引起虛熱上擾，導致虛煩不得眠的方子。肝藏血，血舍魂，若肝血不足，魂不守舍，心失所養，則虛煩不眠；血虧陰虛，易生內熱，虛熱內擾導致心煩不寧甚則失眠多夢。方中重用酸棗仁為君藥，以其酸甘質潤，入心、肝經，養血補肝，寧心安神；茯苓寧心安神；知母滋陰潤燥，清心除煩；川芎辛散，調肝血而疏肝氣；甘草調和諸藥，全方配伍嚴謹，標本兼治，養清兼顧，補中有行，共奏養血安神、清熱除煩之效。佐以蓮子心交通心腎、夜交藤養血安神增強療效。

2.2 繼承家傳 張老秉承家父心傳，對失眠多夢、煩躁不安，甚至徹底不能合眼者，常以酸棗仁、白芍、山梔子、全蝎、黃連、百合、蓮子心、珍珠母組織處方，其中酸棗仁、珍珠母用量要達到20～40克，方可見功。連續應用8～15劑，收效最佳。

按 張老認為失眠頑癥發病機制在于心肝火妄動。一般表現為煩躁不安、失眠，重者徹夜不得眠。該方適用于治療火旺擾動心神所致的失眠。方中重用珍珠母平肝，安神定驚；酸棗仁養心安神；白芍養血斂陰平肝；山梔子歸三焦經，功擅清瀉三焦火邪，瀉心火而除煩，是治療心煩躁擾不寧之要藥；黃連善清心經實火；百合清心安神；蓮子心苦寒清心安神；全蝎治失眠是張老的個人經驗，此處取其鎮靜安神之功。諸藥合用共奏疏肝瀉火，清心安神之效，臨床效果顯著。

2.3 創制經驗方 張老針對易醒、夢多、合目難眠、驚恐無法入睡的失眠，擬有安神湯：炒酸棗仁20克，黃連5克，生龍骨15克，生牡蠣30克，珍珠母30克，天麻15克，清半夏9克，橘紅7克，郁金7克，全蝎5克。每日1劑，分2次用，連服10～20天，能收良效，加入百合、夜交藤、合歡花，更能提高療效。

按 張老分析認為本證因心神失舍所造成。張老認為此類失眠多從“痰濁”論治，治療以清化痰濁，寧心安神為主。方中半夏、橘紅兩藥合用旨在祛濕化痰；郁金是“血分之氣藥”，性寒，入心經，能清心降火，化痰；龍骨、牡蠣鎮靜定志；炒酸棗仁寧心安神；黃連清心瀉火；珍珠母滋陰清肝，安神定驚；天麻與全蝎起鎮靜安神的作用，是個人經驗用藥。諸藥合用既能清化痰飲，又能清痰飲日久之積熱，輔以安神鎮靜，對心神失舍之失眠效果佳。

3 驗案舉隅

郭某，女，53歲，主因“失眠1月余”于2014年3月5日就診。患者近半年來工作不順心，勞累，心情抑郁，近一月來出現入睡困難，睡后易醒，醒后難以入睡癥狀。患者平素飲食偏于肥甘厚膩，脾氣急躁，易生氣，現頭暈心悸，胸脅脹滿，心煩口苦，飲食不佳，口渴喜飲，小便稍黃，大便偏干，舌紅苔薄黃，脈弦略數。張老師診斷為不寐，擬以疏肝瀉熱，安神為法，投以自擬安神湯加減。處方：炒酸棗仁20克、黃連6克、蓮子心10克、柴胡15克、白芍15克、珍珠母30克、生龍骨15克、生牡蠣30克、清半夏9克、橘紅7克、郁金7克、全蝎5克。7劑，并囑患者清淡飲食，調暢情志，適量活動。2014年3月12日復診，訴上方服用5天后癥狀較前有明顯改善，然仍有時入睡困難，易醒，心煩癥狀，舌紅苔薄黃，脈弦數。上方加夜交藤50克，與酸棗仁配伍加強安神的效果。囑其再服7劑，如癥狀緩解可不再服藥，3月19日電話回訪，訴癥狀消失，故未來就診。

按 本方以酸棗仁安神為君藥，柴胡、郁金、白芍三藥配伍起疏肝解郁兼養肝的功效，黃連、蓮子心清熱祛火，珍珠母滋陰清肝，與生龍牡配伍加強鎮靜安神的功效，清半夏與橘紅化痰祛濕改善飲食不佳的癥狀，主要共奏清肝瀉火，鎮靜安神的功效。

4 結語

綜上所述，張志遠教授治療失眠有豐富的經驗。張老認為失眠的病因有多方面涉及外感六淫、七情、飲食、久病。其病機變化總屬陰陽不交。臨床除應用經方和家傳方外，還創制安神湯，化痰安神，全面考慮，臨床收效良好。

國家中醫藥管理局全國名老中醫藥專家張志遠傳承工作室建設項目(No.國中醫藥人教發[2013]47號)

劉桂榮，男，博士研究生導師，教授。研究方向：歷代醫家臨床學說研究，心系疾病的臨床與文獻研究。E-mail:15865260608@163.com

山東中醫藥大學(250355)