《名醫類案》辨治脅痛驗案探析※

● 文鐘雪 指導：秦玉龍

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《名醫類案》辨治脅痛驗案探析※

● 文鐘雪1指導：秦玉龍2▲

本文選擇《名醫類案》辨治脅痛的醫案進行分析，歸納為：痰飲流注，化痰散結；飲酒痰壅，涌吐建功；伏熱瘀血，泄熱破瘀；肝郁脾虛，補氣疏肝；肝腎陰虛，滋水柔木。

脅痛 臨床經驗 《名醫類案》 張從正 朱震亨 薛己 汪機 江瓘

《名醫類案》是江瓘父子窮畢生精力而完成的古代醫案集成。全書分205門，收錄2500余則醫案，涉及醫家從淳于意到江瓘父子，時間跨越近2000年。《名醫類案》不但反應了歷代名醫的精湛醫術和臨床經驗，而且也映射了他們各自的學術思想特點，對學習和汲取古代名醫的治病經驗，具有較高的臨床參考價值。江氏對醫案的評述各有偏重，諸如論脈、論舌、論證、論治等，不一而足，這些都對后世臨床有積極的指導意義。《名醫類案·卷六》所載脅痛醫案15例，各從不同的角度論述了脅痛的致病特點、病因病機及治法方藥，茲僅就書中所輯相關內容探析如下，以就正于同道。

1 飲酒痰壅，涌吐建功

張從正治一人，病危篤，張往視之，其人曰：我別無病，三年前當隆暑時，出村野而有以煮酒饋予者，適村落無湯器，冷飲數升，便覺左脅下悶，漸作痛，結硬如石，至今不散。針灸磨藥，殊無寸效。張從正診之，兩手俱沉實而有力，先以獨圣散吐之，一涌二三升，氣味如酒，其痛即止，后服和脾安胃之劑而愈。

患者因飲冷酒而發病，酒為飲邪在體內易阻滯氣機，兩脅為人身之氣升降通道，飲邪盤踞，阻滯氣之升降則現脅痛。誠如朱震亨謂所言：“痰積流注厥陰，亦使脅下痛。”(《脈因證治·卷上·脅痛》)其脈沉實有力為實邪之征。張從正指出：“大滿大實，痰如膠粥，微丸微散，皆兒戲也，非吐，病安能出？”(《儒門事親·凡在上者皆可吐式》)故急以獨圣散吐之，邪隨吐涌則痛自止。獨圣散系一味瓜蒂所成，其功在涌吐痰涎宿食，主治各種實邪停滯膈上所引起的病證。張氏將上涌之法命名撩痰，即有擒縱卷舒之意，并靈活運用于臨床之中。其用瓜蒂涌吐胸脅之頑痰，吐則氣順，氣順而痛止。此案還證明張從正運用吐法治病，并非一味攻邪，同時重視正氣的調養，因此以和脾安胃善后收功。

2 痰飲流注，化痰散結

朱震亨治一人，36歲，虛損瘦甚，右脅下疼，四肢軟弱，治以二陳湯加白芥子、枳實、姜炒黃連、竹瀝，服藥80貼而安。

張仲景曰：“其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲……水在肝，脅下支滿，嚏而痛。”(《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》)朱震亨則認為肝火盛而乘脾，痰濁流注脅肋間則見右脅下疼，脾病則見四肢軟弱，治以二陳湯加味。“二陳湯一身之痰都治管，如要下行加引下藥，在上加引上藥”(《丹溪心法·卷二·痰十三》)，方中“半夏辛溫、體滑性燥、行水利痰為君，痰因氣滯、氣順則痰降、故以橘紅利氣，痰由濕生、濕去則痰消、故以茯苓滲濕為臣，中不和則痰涎聚、又以甘草和中補土為佐”(《醫方集解·除痰之劑》)；白芥子性溫而味極辛，“能搜剔內外痰結，及胸膈寒痰、冷涎壅塞者殊效”(《神農本草經疏·卷二十七·菜部上品》)，“痰在脅下非白芥子不能達，痰在皮里膜外非姜汁、竹瀝不可導達，痰在四肢非竹瀝不開”(《丹溪心法·卷二·痰十三》)；“枳實瀉痰，能沖墻壁”(同上)，與白芥子合用行氣消痰而止痛，專除胸脅痰癖；姜炒黃連以散肝脾邪熱而止脅痛。全方合用化痰順氣、散結止痛，服藥80貼而安。

3 伏熱瘀血，泄熱破瘀

患者老翁，年80余，左脅大痛，腫起如覆杯，手不可近，醫以為滯冷，投肉桂、姜黃推氣之劑，則見小腹急，脹痛益甚；橘泉診為伏熱瘀血所致，治以承氣湯加當歸、芍藥、柴胡、黃連、黃柏下之，得黑瘀血2升，立愈。

患者左脅痛者，乃肝受邪也。朱震亨謂：“肝木氣實火盛，或因怒氣大逆，肝氣郁甚，謀慮不決，風中于肝，皆使水木氣大實生火，火盛則肝急，瘀血惡血停留于肝，歸于脅下而痛……痛甚，按之益甚。”(《脈因證治·卷上·脅痛》)伏熱瘀血停著厥陰，故左脅痛而腫起如覆杯，手不可近者為實邪所致。前醫誤以為寒，治用肉桂、姜黃等辛溫之藥疏散肝經郁滯，病情加重。患者痛腫有形，瘀熱互結所致，當行泄熱破瘀之法，以承氣湯加味治之，痛隨利減，脫然而愈。方中用承氣湯通腑泄熱、破瘀開結，使有形實邪從大便而出；柴胡、黃連、黃柏入肝膽條達泄熱，去彌漫之無形邪熱；當歸、芍藥養肝和血、柔肝止痛；諸藥共用泄熱通腑、破瘀止痛。橘泉先生善用仲景方治病，于此可見一斑。此案給我們的啟示是：遵古法而不泥于古方，才能應對變化無形之病。

4 肝腎陰虛，滋水柔木

患者，男，房勞兼怒，風府脹悶，兩脅脹痛，薛己作色欲損腎，怒氣傷肝，用六味地黃丸料，加柴胡、當歸一劑而愈。

患者由房勞而傷肝腎之陰精，又因情志郁怒而致肝失條達疏泄之性，而病兩脅脹痛。張介賓指出：“內傷虛損，脅肋疼痛者，凡房勞過度，腎虛羸弱之人，多有胸脅間隱隱作痛，此肝腎精虛，不能化氣，氣虛不能生血而然，凡人之氣血，猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者，倘于此癥不知培氣血，而但知行滯通經，則愈行愈虛，鮮不殆矣。”(《景岳全書·卷二十五雜證謨·脅痛》)薛己用六味地黃丸以補水制火，方中“熟地滋陰補腎、生血生精，山萸溫肝逐風、澀精秘氣，牡丹瀉君相之伏火、涼血退蒸，山藥清虛熱于肺脾、補脾固腎，茯苓滲脾中濕熱、而通腎交心，澤瀉瀉膀胱水邪、而聰耳明目，壯水之主以制陽光即此方也”；佐柴胡入肝膽之經升達陽氣而疏散郁結，為治脅痛之要藥；使以當歸養血活血，所謂通則不痛。

5 肝郁脾虛，補氣疏肝

患者客居維揚(揚州)，病脅痛，一醫以為虛，用人參、羊肉補之，其痛愈甚。一醫投龍薈丸，痛減。汪機診其脈弦濡而弱，曰脾胃為痛所傷，尚未復，遂以橘皮枳術丸加黃連、當歸，服之而安。五年之后，患者腹脅復痛，彼思頗類前病，欲服龍薈丸，未決。汪機診之，其脈皆濡弱而緩，曰前病屬實，今病屬虛，非前藥可治也，以人參為君，川芎、當歸、芍藥為臣，香附、陳橘皮為佐，甘草、山梔子為使，煎服十余貼，痛止食進。

汪機云：“脅痛之證，因各不同，大法在于分經而療，學者不可執一。”(《醫學原理·卷之七·脅痛門》)患者曾病脅痛不耐補瀉，經汪機調理而安。五年后復患此疾，汪氏據濡弱而緩之脈斷其脾虛氣滯使然，其曾引《經》謂：“痛則不通，通則不痛”(《醫學原理·卷之七·肚腹門》)，此氣血不和而致腹脅疼痛，故治以補脾益氣、理氣活血、緩急止痛。藥用人參甘溫，大補元氣為君；川芎、當歸、芍藥活血柔肝為臣；香附、陳橘皮疏肝脾之氣為佐；芍藥甘草湯專治腹中不和，芍藥酸收而苦泄能行營氣，甘草溫散甘緩能和逆氣，芍藥泄肝，甘草緩肝而和脾，梔子清肝火以配合諸藥而使不燥。汪機處方尤為關注肝性喜潤惡燥、脾性喜燥惡濕的特點，因此選方用藥剛柔相濟、潤燥得宜，隨證施治，中病即止，給后學者以很大的啟迪。

綜上所述，《名醫類案》所載歷代名醫診治脅痛經驗十分豐富，可師可法者甚多。誠如江應宿所云：“然宣明往范，昭示來學，既不詭于圣經，復易通乎時俗，指迷廣見，或庶幾焉耳，學者譬之由規矩以求班，因彀以求羿，引而伸之，溯流窮源，推常達變，將不可勝用矣。”(《名醫類案·自序》)

(注：所有醫案選自：明·江瓘.名醫類案·卷六·脅痛.人民衛生出版社，1957.)

2010年度教育部人文社會科學研究規劃基金項目(No.10YJA870017)；國家中醫藥管理局重點學科——中醫各家學說建設項目(No.國中醫藥人教發[2012]32號)

1.天津中醫藥大學2012級碩士研究生(300193)；2.天津中醫藥大學中醫學院(300193)

▲通訊作者 秦玉龍，天津中醫藥大學教授，博士生導師，主要從事中醫各家學說暨中醫歷代名醫臨床經驗的研究工作。E-mail:qinlong.edu@263.net