腹膜前間隙腹股溝疝修補術后并發癥33例分析與總結

李 奎 舒 若 郭姝婧 羅華友

（昆明醫科大學第一附屬醫院胃腸與疝外科，云南 昆明 650000 )

腹膜前間隙腹股溝疝修補術后并發癥33例分析與總結

李 奎 舒 若 郭姝婧 羅華友

（昆明醫科大學第一附屬醫院胃腸與疝外科，云南 昆明 650000 )

目的 總結腹膜前間隙腹股溝疝無張力修補術后并發癥的發生原因和治療措施。方法 回顧性分析2010年3月至2012年5月我院收治的477例行開放腹膜前間隙腹股溝疝修補術患者的臨床資料，觀察其臨床療效及并發癥情況。結果 全部患者均成功完成疝修補術。459例患者獲得隨訪，隨訪時間為17～26個月，平均22個月。術后出現并發癥33例：疝囊血清腫21例，術后腹股溝區疼痛7例，尿潴留4例，膀胱瘺1例。經過積極治療后患者均好轉出院。無補片排異反應發生。結論 開放腹膜前間隙腹股溝疝無張力修補術是安全可靠的，術中需要仔細操作和游離組織，以減少術后并發癥的發生率。術后并發癥發生后，需要及時、正確的給予處理。

腹股溝疝；無張力修補術；腹膜前間隙

經過多年的發展和改進，無張力疝修補術已經成為腹股溝疝治療的首選方法[1]。近年來，腹腔鏡下腹股溝疝無張力修補術的開展，使得患者住院時間更短，復發率更小，傷口疼痛更輕。不過，對高齡患者，尤其是合并心臟病、腦梗死等基礎疾病的情況下，全麻行腹腔鏡手術風險往往較大。且部分患者之前曾行腹部手術，預計腹腔粘連較重，腹腔鏡手術操作估計困難且有誤傷腸管等重要器官的可能。對于此種情況，傳統開放式手術往往是比較適合患者的。目前應用較多的網塞填充式修補術主要是修補加強腹橫筋膜淺層。而開放腹膜前間隙腹股溝疝無張力修補術則是將補片平鋪在腹膜前間隙，覆蓋整個恥骨肌孔和腹股溝薄弱區，更加符合解剖和修補腹橫筋膜深層，具有創傷小、恢復快、復發率小等優點[2-4]，效果可靠。但是仍有一小部分患者會出現術后并發癥，如何總結手術操作經驗，減少并發癥，并及時有效的處理術后并發癥，以減少對患者經濟和身體的負擔，這是醫師必須要面對的問題。筆者所在科室于2010年3月至2012年5月對收治的477例腹股溝疝患者行開放腹膜前間隙腹股溝疝無張力修補術，術后33例出現并發癥。現對這些并發癥的發生、處理措施進行分析和經驗總結，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：33例并發癥患者中，男31例，女2例，年齡33～89歲，中位年齡56歲。發生疝時間為3～51個月，平均15個月。29例為單側疝，4例患者為雙側疝。3例為復發疝，其中1例男性患者既往腹股溝疝嵌頓并小腸壞死，于外院行壞死腸管切除術和疝張力性修補術后復發。1例女性患者因右側腹股溝區腫物，行CT提示子宮圓韌帶囊腫，術中見為子宮圓韌帶囊腫合并腹股溝斜疝，同時行子宮圓韌帶囊腫剝離術+右側腹股溝疝修補術。伴糖尿病2例，高血壓6例，前列腺增生4例，心臟病2例。

1.2手術方法：33例患者均采用硬膜外麻醉。27例單側腹股溝疝患者使用Modified Kugel術式，取內環口和外環口之間斜切口，長約5 cm。依次切開皮膚和皮下組織，顯露出腹外斜肌腱膜，切口下緣露出外環。游離周圍間隙，外側到腹內斜肌，內側到達恥骨結節。游離精索，并將疝囊游離至頸部。較小的疝囊回納即可。如疝囊較大，可橫斷疝囊后高位結扎。之后在腹橫筋膜和腹膜外脂肪的間隙中鈍性分離。分離間隙足夠后，將Modified Kugel補片自內環口插入，使用手指伸進補片滑動一圈，確保補片平展的覆蓋腹橫筋膜缺損。減掉系帶多余的部分，保留長1～1.5 cm。再根據患者游離間隙的大小將加強補片適當裁剪，中間留出1 cm大小的孔，以供精索通過。將加強補片覆蓋恥骨聯合、腹股溝韌帶、內環口，并在腹股溝韌帶和恥骨結節處各縫合一針固定補片，隨后逐層縫合關閉各層組織。

6例雙側腹股溝疝病例中，2例患者行雙側Modified Kugel修補術式，方法同單側修補術。4例患者采用開放式TEP手術（即前入路腹膜前腹股溝疝修補術），單一切口修補雙側疝。取下腹正中切口，下至恥骨結節上1.5 cm，上至臍下3 cm，切口長約5 cm，逐層切開皮膚，皮下組織。縱行切開腹直肌前鞘，顯露腹橫筋膜和腹膜前脂肪層。游離顯露出腹壁下血管，內環口，恥骨梳韌帶，死亡三角等腹膜前間隙組織結構。分離和還納疝囊：如為腹股溝直疝，一般可輕松的回納。如為斜疝，則需要在腹壁下血管根部使用分離鉗小心分離疝囊周圍，顯露出白色的疝囊后，使用分離鉗將輸精管和睪丸血管與疝囊鈍性分離開來。如果遠端疝囊過大，或是患者疝囊頸長時間摩擦導致質韌，難以完全回納，則沒有必要完全還納，可使用絲線在內環口附近結扎近端疝囊，再于結扎線附近離斷遠端疝囊。繼續游離腹膜和精索腹壁化[5]，為放補片做準備。鈍性將腹膜折返和睪丸血管，輸精管分離開來。如為女性斜疝，疝囊與子宮圓韌帶難以安全游離，對于年齡在50歲以上，已無生育要求的患者，可直接在內環口將子宮圓韌帶和疝囊結扎后離斷。如為年輕需要生育的女性，則需要小心游離疝囊，盡量勿傷及子宮圓韌帶，以減少術后因子宮位置改變而影響生育的問題發生。補片選用美外公司PARTEIX補片，按照補片的方向完整覆蓋整個恥骨肌孔，雙側的補片內側均超過恥骨聯合并重疊。上緣覆蓋超過聯合腱2 cm。確定覆蓋滿意后，內側于恥骨聯合和恥骨梳韌帶上縫扎一針，再酌情于腹橫筋膜上縫扎1針固定。并同法修補對側。

2　結 果

本組33例患者術后處理同其余患者，均囑臥床休息，術后6 h即可喝水和正常飲食。術后出現疝囊血清腫21例，發生時間為術后7～22 d，19例患者因積液少，癥狀輕，未予以特殊處理，血清腫均在3個月內自行吸收。1例患者雙側腹股溝巨大血清腫，給予穿刺抽吸后好轉；另1例患者術后切口滲血，將皮膚縫線拆除并敞開切口，每日使用去甲腎上腺素溶液、莫西沙星、生理鹽水沖洗患者修補區域組織，經過10 d的換藥和護理，患者切口滲血和血清腫消失，傷口自行愈合。自述修補區域腹壁不適伴疼痛7例，出院后隨訪，7例患者均表示不適感在1個月內逐漸緩解并消失。尿潴留4例，給予留置尿管等保守治療后好轉。1例患者行開放TEP修補雙側疝后，于術后第5天因“下腹部切口愈合不佳，滲出清亮液體”返院，考慮為微小膀胱瘺，給予留置尿管，常規換藥后，患者癥狀在1個月后消失。33例患者術后均無補片排斥反應，術后住院時間2～4 d，平均2.1 d。迄今33例并發癥患者均無1例術后復發。

3　討 論

腹股溝疝修補術自問世來，經歷了疝囊高位結扎、張力性修補、開放性無張力修補術以及腹腔鏡下無張力修補術等歷程。雖然腹腔鏡疝修補術已經逐漸開展，但是其對麻醉條件以及患者身體條件的要求較高，費用相對稍高，因此在基層醫院的開展還未全面。因此傳統開放性疝修補術在患者全身基礎條件差等情況下，仍是安全可靠的術式。由于恥骨肌孔腹橫筋膜的薄弱和缺損是引起腹股溝疝的根本原因[6]，所以無論采用何種手術術式，修補和減少復發的關鍵都是將補片完整覆蓋整個恥骨肌孔。本組采用的兩種術式原理都是腹膜前的加強修補，因為這種修補術易于展平和固定，術后復發和疼痛發生率均較低[7]。且Modified Kugel特有的腹膜前補片+加強補片雙重修補相比較單純的平片補片修補效果更好，復發概率更小。

由于部分患者發生疝的病程長，疝囊致密，因此在游離和剝離疝囊的時候，不可避免的會引起周圍組織滲液增加。本組患者出現術后血清腫21例，究其原因，多為疝囊大，周圍組織滲出多所致。有研究報道[8]，腹膜前間隙修補術的術后血清腫的發生率低于傳統腹股溝疝修補術。對于這些患者，給予觀察，往往3個月之內血腫就能較好的吸收。如一段時間后血清腫不能自愈，則可考慮行針刺抽吸術。有1例患者術后雙側疝囊巨大血清腫，1個月后未能自愈，且墜漲和疼痛體征明顯。B超提示雙側腹股溝區低回聲包塊，考慮為巨大疝囊血清腫，針刺抽吸出350 mL淡血性液體后自愈。另1例患者因嵌頓疝術后行腹股溝疝修補術，術后1周因切口滲血并疝囊血清腫明顯，伴修補同側下肢、會陰及腹股溝區劇烈疼痛返院，查體見患者切口不愈合，滲出淡血性液體。給予拆線，發現患者傷口滲血部位不明，每天滲血量約20 mL。綜合分析考慮為腹膜前間隙出血[9]，原因考慮是患者嵌頓疝壞死小腸切除術后，腸管與內環口處及疝囊周圍腹膜粘連嚴重，手術分離困難，創面較廣，因此術后滲血，達到一定程度，使得修補區域間隙張力增高，從而導致切口不愈合和下肢、會陰的墜漲和疼痛。由于腹膜前間隙出血位置不明，所以處理較為困難。患者每日滲血量不多，如再次行麻醉下手術有增加風險和并發癥的可能。所以筆者所在科室采取保守治療，即每日向患者腹膜前間隙里沖入含有去甲腎上腺素的生理鹽水止血，之后沖入少量莫西沙星常規預防感染。經過2周的換藥后，患者的傷口滲血減少到0.5 mL/d，予以切口縫合，患者痊愈出院。因此我們的經驗是如遇到這樣的病例，開放傷口、敞開充分引流并止血、預防性抗感染是關鍵。這也同時提示我們，手術中的操作需要更加小心，以減少周圍組織滲血的可能。

部分患者為雙側疝，因此在無條件行腹腔鏡雙側腹股溝疝修補術的時候，可以考慮行單一切口開放腹膜前雙側腹股溝疝修補術（開放TEP）。除了是從前入路途徑進入腹膜前間隙外，其余操作基本同TEP。不過由于沒有高倍腹腔鏡的視野協助，此種術式引起組織滲血的可能相對較大，誤傷周圍組織和器官的可能性也增大。本組有一例患者術后出現切口滲出清亮液體，合并切口感染。給予每日常規換藥，1周后，效果不佳。后給予患者留置尿管，患者切口滲液隨之減少。將亞甲藍溶液注入尿管，夾閉2 h后，原切口未見滲出帶色液體。綜合考慮分析，認為是術中視野暴露不佳，操作導致誤傷膀胱壁導致微小膀胱瘺。這種情況多發生于術前患者未排空膀胱，疝囊粘連嚴重，或膀胱成為疝囊壁的一部分，因此游離組織時極易損傷膀胱。后來，患者經過1個月的留置尿管和常規換藥，切口滲液消失，愈合良好。

術后腹股溝區的疼痛和不適多為手術和補片的刺激，絕大部分患者可于1個月內緩解消失。而尿潴留的原因多為硬膜外麻醉作用于膀胱逼尿肌神經所致[10]，出現這種情況后，予以熱毛巾熱敷恥骨區或暫留置尿管，經過對癥處理后，患者排尿功能很快就可以恢復。

翟東升等[11]的研究和臨床觀察結果認為，腹膜前間隙無張力腹股溝疝修補術是安全可靠的。因此，隨著疝修補術的術式和補片的不斷改進更新，要求術者更仔細操作，減少并發癥，以減少對患者經濟和身體的負擔和痛苦。如果出現并發癥，早期發現、及時給予處理才能減少更大的風險。因為如發生切口感染或補片排異，復發率和修補失敗率將大大增加[12]。本組的部分病例，如不能及時的解除嚴重的血清腫和膀胱瘺，那么補片區域感染、修補失敗可以預料到的。因此，如能熟練掌握手術適應證，仔細操作，則開放腹膜前間隙腹股溝疝修補術是安全可靠的，值得臨床推廣。

[1] 馬頌章.疝和腹壁外科的現狀及進展[J].中國普外基礎與臨床雜志,2003,10(1):1-2.

[2] Nyhus LM.The posterior (preperitoneal) approach and iliopubic tract repair of inguinal and femoral hernias-an update[J]. Hernia,2003,7(2):63-67.

[3] 李基業,劉飛德,姚勝,等.改良Kugel 補片前入路腹膜前修補腹股溝疝(附35例報告)[J].中華微創外科雜志,2007,45(7):287-288.

[4] Kugel RD.The Kugel repair for groin hernias[J].Surg Clin North Am,2003,83(2):1119.

[5] Read RC.The preperitoneal approach to the groin and the inferior epigastric vessels[J].Hernia,2005,9(1):79-83.

[6] 江浩,丁銳,姚琪遠,等.腹股溝區腹膜前解剖和疝修補術[J].中國臨床解剖學雜志,2008,26(2):209-212.

[7] 陳杰.實用疝外科手術技巧[M].北京:北京科學技術出版社,2008: 99-100.

[8] 謝桂生,梁馳.傳統腹股溝疝修補術、無張力疝修補術及腹腔鏡疝修補術的對比研究[J].微創醫學,2006,25(5):415-416.

[9] 段宣旺,劉克忠,梁紅花.雙側腹股溝疝修補術后致腹膜前間隙巨大血腫一例[J].中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2009,3(4):60-60.

[10] 韓運濤,胡少輝,沈雄山.老年人腹股溝疝無張力修補術并發癥分析及防治[J].腹部外科,2009,22(5):301-302.

[11] 翟東升,鄭啟昌,胡青剛,等.腹股溝疝無張力修補術1251例臨床分析[J/CD].中華疝和腹壁外科雜志:電子版,2009,3(2):22-24.

[12] De Martino A,Testi W,Cirianni D,et al.Incarcerated inguinal hernia in elderly: personal tension-free hernioplastic technique[J].Ann Ital Chir,2007,78(3):221-225.

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1671-8194（2015）32-0049-02