腹腔鏡膽囊切除術的臨床分析研究

李元軍　易成建　金 威

（1 中鐵十九局集團中心醫院外科，遼寧 遼陽 111000；2 遼寧省遼陽市中心醫院普外科，遼寧 遼陽 111000）

腹腔鏡膽囊切除術的臨床分析研究

李元軍1易成建1金 威2

（1 中鐵十九局集團中心醫院外科，遼寧 遼陽 111000；2 遼寧省遼陽市中心醫院普外科，遼寧 遼陽 111000）

目的 研究分析200例腹腔鏡膽囊切除術的診治體會與臨床意義。方法回顧性分析188例慢性膽囊炎合并膽囊結石、6例急性膽囊積膿、6例膽囊息肉患者施行腹腔鏡膽囊切除術的臨床資料。結果中轉開腹膽囊切除12例。全組術中無誤損傷，術后無嚴重并發癥。2例并發膽總管殘留結石、2例并發膽囊管殘留結石。結論第一穿刺孔避免暴力、鈍性解剖Calot三角、靈活處理膽囊動脈及術中出血、專業培訓、嚴格適應證、及時中轉手術等是預防術中誤損和并發癥的基本方法。

腹腔鏡；膽囊切除；療效分析

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecysttomy，LC）自1991年在國內施行后，迅速在全國各醫院普遍開展，本院自2010年1月至2014年12月完成LC200例。本文就其適應證和手術操作、預防手術并發癥的一些診治體會進行探討，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組200例，男50例，女150例，年齡18～75歲，平均年齡44.4歲。其中慢性膽囊炎合并膽囊結石188例，急性膽囊積膿6例、膽囊息肉6例。存在合并癥者共10例，其中合并糖尿病和高血壓2期2例，高血壓3期和冠心病2例、血吸蟲性肝硬化和類風關2例、混合性肝硬化2例、血吸蟲性肝硬化和心肌病2例。有下腹部手術史者10例。

1.2方法：中轉開腹膽囊切除12例，中轉開腹率為6%。中轉開腹原因分別為Calot三角致密的瘢痕粘連使解剖困難8例，解剖Calot三角發生難以控制出血2例，膽囊廣泛緊密粘連和Calot三角致密粘連2例。全部病例采用全麻方法。LC術后放置腹腔引流管4例，術后3～10 d出院，術后平均住院日為4.8 d。

2　結　果

本組術中無意外損傷發生，術后亦無并發癥。術后隨訪半年以上者90例。隨訪發現膽總管殘留結石2例，于術后10個月再次行膽總管切開取石T管引流術。另有2例術后6個月發現膽囊管殘留結石1顆，再次行殘留過長膽囊管切除。其余病例無延遲生膽管或臟器損傷等并發癥。本組無死亡。

3　討　論

3.1LC的操作體會

3.1.1第一穿刺孔避免暴力操作：用兩把毛巾鉗向上牽引臍兩側皮膚，在臍下應用有保護裝置的Trocar以持續緩慢旋轉的方式進錐。絕對不能暴力情況下進錐，否則，損傷腸管、腹腔內大血管在所難免。本組第一穿刺孔無意外損傷發生。Champault等調查103852例腹腔鏡手術中第一穿刺孔有內臟損傷、大血管損傷以致死亡的報道［1-2］，都是由醫師粗暴操作所引起。

3.1.2鈍性解剖Calot三角：解剖Calot三角所發生的損傷比較多且比較嚴重，我們的常規操作法是沿膽囊壁找到膽囊壺腹與膽囊管的交界部，不在其他肝外膽管方向過多的解剖，鈍性法分離Calot三角內結構，常規分出膽囊管和膽囊動脈后應用鈦夾，不用或少用電凝電切，只在斷離膽囊動脈時用電鉤切斷。

3.1.3特殊情況的處理：本組未用氣腹針，第一穿刺孔直接用有保護裝置的Trocar穿刺進腹。前100例術前常規放置胃管，術后24 h排拔除，結果普遍發生咽喉痛、咳嗽、多痰等不良反應。患者難以接受術前放置胃管。鑒此，后100例改為不放置胃管，術中及術后均無不良反應和并發癥發生。其中只有2例術中出現胃脹氣而影響操作，術中臨時置胃管，手術結束立即拔除胃管。因此我們認為可以不必將術前放置胃管列入LC的一條常規。有些患者的膽囊動脈解剖不清楚或位置不清，可以在斷離膽囊管后在Calot三角的膽囊系膜處上鈦夾后分離電切膽囊取得較好的止血效果。本組大多數病例采用該法。膽囊動脈與膽囊管緊密粘連時，不需常規分出膽囊動脈，可以用鈦夾將膽囊動脈和膽囊管一起夾閉。本組16例采用此法。遇到術中出血，例如膽囊動脈后支出血，一定要鎮定，在看清出血情況后牽引出血處上鈦夾或電凝法止血，一般都有效。千萬不能在視野不清情況下盲目鉗夾或電凝，以免意外損傷，本組處理上述情況6例，其中2例止血無效，出血量多達800 mL，因此立即中轉改為開腹手術。結石嵌頓于膽囊頸部病例，可輕柔地用分離鉗將結石擠向膽囊內后處理膽囊管。本組滿意地處理了6例。另有4例結石嵌頓于膽囊頸部甚緊，則解剖出膽囊管3～5 mm，在膽總管側膽囊管只用1枚鈦夾夾閉之，緊貼結石嵌頓近端剪斷膽囊管［3-4］。

3.2預防LC并發癥的體會：國內文獻報道，LC重要并發癥發為2%～5.1%，其膽道損傷約為0.6%［5］。因此預防LC并發癥對于剛開展LC的醫院至關重要，我們的做法是：

3.2.1專業培訓，成立腹腔鏡組。我院開展LC尚屬起步階段，借鑒他人經驗，在開展LC前選派具有開腹膽囊切除經驗豐富的醫師組成腹腔鏡手術組，接受第二軍醫大學長海醫院腹腔鏡培訓中心的正規訓練，免走了不少“學習曲線”的彎路。手術均固定在腹腔鏡組人員完成。

3.2.2嚴格LC適應證。為減少中轉開腹膽囊切除機會，術前例患者作手術難度預測，預測內容包括病史、上腹部手術史、合并疾病、B超結果、口服膽囊造影結果、血常規和肝腎功能檢驗及心肺功能檢查。綜合分析上述預測內容得出每一例LC手術的難度，從而確定該病例屬于手術指征還是禁忌證。目前選擇的手術指征是：①單純性膽囊結石；②無結石膽囊炎；③膽囊良性意肉。手術禁忌證為：①急性膽囊炎；②萎縮性膽囊炎；③術前B超膽囊壁厚度＞6 mm者；④B超示近端膽囊管結石嵌頓同時口服膽囊造影不顯影者；⑤B超示膽總管管徑＞7 mm合并有黃疸者；⑥心肺功能嚴重障礙不能耐受氣腹者；⑦有上腹部手術史者。我們的手術適應證屬陳訓如所指的第一階段適應證［6］。因此LC不能完全代替開腹膽囊切除術是有月共緒的事實。

3.2.3及時中轉手術。術前的膽囊B超檢查或口服膽囊造影對LC手術難度的估計有時可能與術中實際情況不相符合。本組10例Calot三角解剖緊密粘連、膽囊廣泛緊密粘連術前B超均未能查出。假如一味為了追求LC完成的例數，在手術有較大難度下仍強行完成LC，其惡果勢必是手術損傷。本組對以上10例立即改為中轉開腹手術，事實上該10例在開腹情況下仍屬困難的膽囊切除術?？梢韵胂?，假如不中轉手術，損傷一定會接踵而來。我們認為以下情況可作為中轉開腹術的指征：①Calot三角嚴重粘連；②術中發生難以控制的出血；③膽囊與周圍臟器緊密粘連，尤其可疑有內瘺情況者；④術中發生損傷；⑤膽囊管長度≤5 mm或膽囊管缺如者；⑥大部肝內膽囊者；⑦萎縮性膽囊炎；⑧疑為膽囊癌者［7-8］。

3.2.4防止膽管殘留結石并發癥。本組隨訪病例中發生膽總塔殘留結石2例、膽囊管殘留結石2例，均經過再手術解除，增加了患者的痛苦和經濟負擔。膽總管殘留結石發生原因可能是術前B超未能查出或者術中膽囊管結石被擠入膽總管。膽囊管殘留結石發生的原因是術前未仔細觀察口服膽囊造影片和B超中的膽囊管內結石，術中一味為防止膽總管損傷而太遠離膽總管斷離膽囊管，使膽囊管過長將膽囊管近端結石殘留。因此凡術前口膽造影或B超示膽囊管內有結石的患者，術前應仔細分析并記住膽囊管內結石數目和位置，術中用分離鉗輕柔地將結石擠向膽囊內，術后核對膽囊管內結石數目，應該同術前數目相符合。如果結石嵌頓在膽囊管近端又無法擠向膽囊，或者取下標本的膽囊管內結石數目與術前不符，應想到有膽囊管殘留結石的可能，必須中轉開腹手術，不能有絲毫僥幸心理，否則會發生膽管殘留結石［9-10］。

［1］龍三太，江一山，蘇暢.腹腔鏡膽囊切除術的臨床診治分析研究［J］.中華外科雜志，2013，51（1）:31-33.

［2］鄭民華.腹腔鏡技術的現狀與展望［J］.中國實用外科雜志，2014，34（3）:165-166.

［3］楊曉軍，高鵬，司若湟，等.常規選擇性膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術中的應用研究［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2014，21（9）:1105-1109.

［4］錢禮.腹部外科學［M］.上海:上海科學技術出版社，2008:393-399.

［5］錢光相.腹腔鏡膽囊切除并發高位膽管損傷的處理［J］.肝膽外科雜志，2013，25（3）:99-100.

［6］陳訓如.腹腔鏡手術并發癥與對策［M］.昆明:云南科技出版社，2007:36-39.

［7］鄭民華.腹腔鏡膽囊切除致膽管損傷的預防［J］.中國實用外科雜志，2013，33（8）:464-465.

［8］張世祥，賈興梅，李天山，等.急性結石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術的臨床研究［J］.中國醫藥科學，2013，3（17）:206-208.

［9］周軍，榮陽，榮根滿，等.彩超對胰腺癌腫塊胰腺炎的診斷價值［J］.中國臨床醫生，2014，42（1）:57-58.

［10］Champault G，Cazacu F，Taffinder N.Serious trocar accidents in laparoscopic surgery: a French survey of 103852 operations［J］. Surg Laparosc，2013，23（1）:367-368.

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1671-8194（2015）22-0072-02