42例腹部開放性損傷患者的臨床分析

李文乾　馬真榮　曾方澤

（魯甸縣人民醫院，云南 魯甸 657100）

42例腹部開放性損傷患者的臨床分析

李文乾馬真榮曾方澤

（魯甸縣人民醫院，云南 魯甸 657100）

目的探討腹部開放性損傷的早期診斷及治療方法。方法對我院2010年1月至2013年12月收治的42例腹部開放性損傷患者的臨床資料進行回顧性總結、分析。結果42例均通過早期診斷、早期剖腹探查治療，治愈41例，1例患者因肝臟嚴重裂傷并急性失血性休克救治無效死亡，成功率97.6%。結論腹部開放性損傷重在早期診斷、早期治療，尤其準確判斷是否穿透腹膜、合并腹腔臟器損傷及掌握手術時機是關鍵。

腹部；開放性損傷；診治

2010年1月至2013年12月我院共收治42例腹部開放性損傷的患者，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組42例，男38例，女4例，年齡14～56歲，其中14～35歲32例，占76.2%。致傷原因：刀刺傷35例，耕地機齒輪切割傷4例，高空墜跌傷2例，車禍傷1例；腹腔臟器損傷：小腸單發裂傷32例，多發裂傷4例，其中合并腸系膜血管損傷6例；胃貫通傷3例；橫結腸破裂1例；肝破裂3例；脾破裂2例；探查無腹腔臟器損傷1例；受傷時間：最短10 min，最長8 h。

1.2方法：42例均急診行剖腹探查，根據腹腔臟器及合并傷行相應處理，其中：32例小腸破裂行單純修補術，6例合并腸系膜損傷加行腸系膜修補術；3例胃貫通傷行胃全層修補術；1例橫結腸破裂腹腔污染輕，行一期修補術；3例肝破裂行修補術，其中1例加填塞引流；2例脾破裂行脾切除術。1例初期判斷未穿透腹膜，在觀察治療過程中病情加重出現腹膜炎行手術治療。術中根據損傷的器官、腹腔污染程度、損傷部位常規放置引流管。合并休克患者在積極抗休克的同時準備手術，術后給予常規應用抗生素預防感染。

2　結　果

42例開放性腹部損傷患者通過剖腹探查行相應器官手術，治愈41例。3例傷口污染較重者切口感染，經換藥引流延期愈合，1例患者因肝臟嚴重裂傷早期并失血性休克術后搶救無效死亡，救治成功率97.6%。住院10～15 d出院，隨訪3～6個月無并發癥發生。

3　討　論

腹部開放性損傷是普外科中較為常見的、嚴重的、急腹癥之一，由于并發腹腔實質臟器損傷致出血及空腔臟器破裂造成腹腔感染或全身感染，搶救不及時是致死的主要原因，因此，早期準確診斷和及時適當的處理是降低腹部開放性損傷病死率的關鍵［1］。通過對42例腹部開放性損傷患者的診治，我們認為在診斷方面：①醫師要掌握豐富的臨床經驗，及時采用必要、快捷、有效的輔助檢查方法；②根據腹部外傷史，仔細分析受傷情況和作用力性質、方式及受力部位，結合臨床表現和腹部體征，明確有無穿透傷及腹腔臟器損傷，并密切觀察全身情況，特別是神志、生命體征及其動態變化，同時注意有無其他部位合并傷，防止漏診而導致嚴重后果；③有腹膜刺激征或腹腔臟器脫出傷口，顯然已穿透腹膜，常合并有內臟損傷；④對腹腔臟器未脫出者，傷口探查是一種簡便有效的方法，但部分患者因對傷口的刺激導致局部肌緊張而影響探查效果，可在局部麻醉下向不同方位探查，體驗有無落空感，并根據探查深度與腹壁厚度相比，確定是否進入腹腔；⑤由于傷情的不同，診斷穿透傷時還應注意：穿透傷的入口或出口可能不在腹部而在胸、腰、肩、臀或會陰等部位時，仍有穿透腹腔、傷及內臟的可能；⑥穿透傷的入、出口可能因受傷體位、投射物的轉向等而與傷道不一定呈直線；⑦傷口大小與傷情嚴重程度不一定成正比。本組病例中誤診1例，該患者為刀刺傷，是男性青壯年，腹肌較發達，傷口至皮下后走行6～8 cm后再進入腹腔，在傷口探查中忽略作用力的方向、受傷體位，及因傷口疼痛，刺激肌肉收縮而未探入腹腔。

腹部開放性損傷關鍵要排除腹腔內臟損傷，但術前往往較困難，需要進行全面分析，綜合判斷。我們認為如發現下列情況之一，應首先考慮腹腔器損傷：①早期出現休克征象或血壓不穩定，甚至進行性下降者；②有持續性腹痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀，甚至進行性加重者；③移動性濁音陽性者；④有腹膜刺激征或其程度加重、范圍擴大者；⑤有嘔血、便血或血尿者；⑥直腸指檢發現前壁有壓痛或波動感，或指套血染者；⑦腹腔穿刺抽出不凝血或含胃腸內容物、膽汁、尿液等液體；⑧對頑固性休克，也應該考慮腹腔內臟損傷所致。對鑒別何種臟器損傷，必要時可借助輔助檢查協助診斷，但要避免不必要的檢查，以免加重病情，延誤治療。經驗告訴我們，通常情況實質器官或大血管損傷主要表現為腹腔內或腹膜后出血，出現面色蒼白、脈率加快，嚴重時出現脈搏減弱，血壓下降甚至休克，腹痛呈持續性鈍痛，腹膜刺激征不明顯；肝破裂伴有肝內膽管斷裂、胰腺損傷伴有胰管斷裂時，膽汁或胰液進入腹腔，可出現明顯的腹痛和腹膜刺激征；腎臟損傷時可出現血尿。對有腹腔內出血或疑似肝、脾、腎等實質臟器損傷，在病情允許，尤其是患者血流動力學穩定時，可選用無創輔助檢查，如B超或CT檢查［2］，B超檢查對實質臟器及腹腔積液、積血有很高的診斷率（約80%）；CT掃描能清晰顯示腹腔實質性器官的損傷，對其嚴重程度做出評估，對術前準備、切口選擇和手術處理均有幫助；空腔臟器破裂以感染為主，主要表現為彌漫性腹膜炎，除惡心、嘔吐、便血、嘔血等胃腸道癥狀外，最突出有腹膜刺激征。下消化道破裂，腹膜炎體征通常出現較遲；X線腹部立位透視發現膈下游離氣體是診斷空腔臟器破裂的有力證據，但在腹膜穿透傷中，腹腔與外界相通，氣體必然會進入腹腔，若合并有腹膜炎體征，對空腔臟器破裂才具有診斷價值。如兩類臟器同時破裂，則出血性表現和腹膜炎可同時存在。

腹部開放性損傷傷情重、病情發展迅速，應積極手術探查，少數傷者可能探查結果為陰性，但腹內臟器損傷一旦被漏診，有導致嚴重并發癥及死亡的風險。故只要嚴格掌握指征，剖腹探查術所付出的代價是值得的［3］。本組42例腹部開放性損傷患者手術探查，1例探查結果為陰性。在治療方面我們認為應注意做好處理各種臟器損傷的準備：①對伴有腹內臟器或組織自腹壁傷口突出，應給以保護，勿強行回納，以免加重腹腔污染；②對多發性損傷，應權衡輕重緩急，首先處理威脅生命的損傷，遵循“挽救生命第一，保全臟器第二”的原則；③糾正休克，維持血流動力學穩定，預防MODS發生是早期治療的關鍵，一旦發生MODS病死率高達50%，早期抗休克治療是搶救成功預防MODS的首要措施［2］；④休克患者要積極抗休克搶救，經積極抗休克治療血壓仍不穩定，應邊抗休克邊手術；⑤空腔臟器破裂者，爭取在糾正休克的前提下進行手術，若合并感染性休克不易糾正者，在抗休克同時進行手術治療；⑥選擇正中切口，進腹迅速，可滿足徹底探查腹腔內所有部位的需要；⑦避免通過擴大傷口探查腹腔，以免傷口愈合不良［4］；⑧疑盲管傷異物殘留者，行腹部X線攝片確定異物位置；⑨無大量內出血和休克，探查前先行傷口初期處理，包括對腰部、會陰部等處傷口的處理，以免在探查過程中繼續出血或被污染［5］；⑩有腹腔內出血時，開腹后立即清除積血、凝血塊，查明來源，及時止血；手術探查要系統仔細，避免遺漏，按輕重緩急逐一處理，先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷，先處理污染重的損傷，后處理污染輕的損傷；?下列情況需要放置引流［5］：肝臟裂傷，膽道、胰腺、泌尿系損傷，結腸的腹膜外穿孔以及直腸損傷；傷處滲血不止；縫合處可能愈合不良形成腸瘺者；引流物應通過適當部位另作戳口引出體表，避免通過原傷口或探查切口；?關腹前應恢復腹內臟器的正常解剖關系；?對有污染及腹腔內發生臟器破裂導致腹膜炎發生時，需常規使用廣譜抗生素，定期檢查血尿常規，直到體溫、血象恢復正常2～3 d后為止；若術后3～4 d體溫異常，應查明原因作相應處理。

［1］裘法祖，吳建平.黃家駟外科學［M］.5版.北京:人民衛生出版社，1992:1015-1019.

［2］尤建權，顧彬.閉合性腹部創傷128例診治分析［J］.中國實用外科雜志，2013，33（7）:596-597.

［3］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.7版.北京:人民衛生出版社，2008:403.

［4］方國思，杜陳輝.415例腹部外傷的救治體會［J］.普通外科學文獻，2005，2（3）:162.

［5］黃志祥，金錫御.外科手術學［M］.3版.北京:人民衛生出版社，2005: 677-679.

R656

B

1671-8194（2015）22-0111-02