從痰瘀治療動脈粥樣硬化心得

朱 波 李七一*

(江蘇省中醫院，江蘇 南京 210029)

動脈硬化是指動脈的一種非炎癥性、退行性和增殖性疾病，導致管壁增厚變硬、彈性消失和管腔變小。動脈粥樣硬化（Atherosclerosis，AS）的病因未完全明了，目前認為本病是多種因素作用于不同環節引起，血脂異常特別是血清膽固醇和低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)的增高、高密度脂蛋白-膽固醇的降低是動脈粥樣硬化發病的主要危險因素，也是冠心病患者冠狀動脈事件增加的危險因素。

AS在傳統中醫中沒有相關論述，根據動脈粥樣硬化涉及的部位及表現，可歸屬于祖國醫學“痰阻”、“瘀血”、“痰瘀”范疇。李七一教授認為AS乃本虛標實之證，虛為心腎脾胃肝不足，實為痰濁、瘀血阻滯；臨床從痰瘀辨治，往往能獲得良好療效。筆者跟隨李教授多年，耳濡目染，收獲頗多，現將隨診心得總結如下，以饗同道。

1 病因病機

1.1 年老體衰：中老年人，失于攝養或先天稟賦不足，腎氣不足，腎精虧虛，氣血不足，脈道不充，心失所養，腎主髓通腦，腎虛則髓海空虛，腦脈失養；或腎水內虧水不涵木，風陽鴟張，上擾清竅，肝主筋藏血，肝陰血虛則筋脈失養。

1.2 飲食不節：飲食失節，過食肥甘厚膩，損傷脾胃，健運失職，“精微”濁化而成脂濁痰濕，痰濁內生，留滯脈道，痰阻血路，血行不利則瘀血內生。

1.3 情志失調：情志不暢，或郁怒傷肝，肝失疏泄，氣郁化火，灼津成痰，阻于脈絡；或肝氣郁結，氣機不暢，氣滯則血瘀而致脈絡痹阻。思慮勞倦，損傷心脾，心血耗傷，心神失養，脾氣受損，健運失常，氣血生化不足，神傷氣耗，氣血漸虧，氣虛無力運血、血虧血行澀滯則血在脈中循行不暢而生瘀。

2 辨治原則

本病涉及全身動脈，臨床表現多樣，與病變部位相關，其中與肝、脾、腎、心等臟功能失常關系密切。病在肝腎，多為肝腎陰虛、精血不足，患者見腹膝酸軟，耳鳴如蟬等；若肝陰不足，肝陽上亢，患者可兼見頭脹痛，面潮紅等；病在脾，多為脾虛失運，痰蘊中陽，患者見納呆，嘔惡，頭痛，耳鳴等；脾虛氣血生化乏源，可見神疲乏力，而色萎黃，心悸頭暈等；病在心，多為心血瘀阻，可見胸痹心痛，面青唇紫，舌紫黯，脈澀等。

根據AS在不同部位的主證、舌脈，辨證分型可包括腎精虧虛、心腎陽虛、氣陰兩虛、痰濁痹阻、氣滯血瘀等而采取滋陰補腎、益氣溫陽、通陽宣痹、化痰泄濁、行氣活血等治療。

3 體 會

AS為動脈硬化的主要類型，常引起心、腦、腎等重要臟器的損害，造成多種嚴重臨床事件。目前，本虛標實、痰、瘀為患的基本病機已得到認同，其他方面還沒有形成共識[1-3]。炎癥學說的提出，則促使中醫學加強了對從“痰瘀”角度對AS病因病機的認識。

痰瘀互結致病的理論最早見于《黃帝內經》。《靈樞·百病始生》曰：“若內傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則輸不通，濕氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”闡明了痰瘀相因的關系。《景岳全書·痰飲》謂：“痰涎皆本氣血，若化失其正，則臟腑病，津液敗，而血氣即成痰涎”。認為氣血的運行失常引起臟腑生理功能失常，氣機失調，津液不化而成痰涎。唐容川在《血證論》曰：“須知痰水之壅，由瘀血使然”，“血積既久，亦能化為痰水”。認為痰濁阻滯導致血瘀，血瘀又導致痰凝。二者互為因果，成為了多種慢性疾病的重要病理機制。

3.1 李教授認為痰、瘀是指血液受各種因素影響，失卻其正常生理狀態，或因之而循行規律失常，擾亂臟腑氣機的病理現象。痰瘀包括血的物質構成變化和血管改變所致的血循行紊亂，換言之，血液成分改變、黏稠度改變以及各級血管形態學和收縮舒張的改變所致的血液循行障礙，最典型的痰瘀代表就是動脈粥樣斑塊。而血液的物質構成渾濁和血液循行紊亂，中醫學中也大多歸于“血瘀”之范疇。因此，提示了痰、瘀易合而生變，導致濁邪為患。

3.2 李教授認為痰瘀膠結、得熱腐而化生之陰邪，既有痰、瘀之特點，又有別于痰、瘀之邪。痰、瘀之為患，多相夾雜，痰水之壅，由瘀血使然”，痰為水飲之厚濁者，瘀血乃血液積聚而成者，痰借血體，血借痰凝，痰挾瘀血，遂成窠囊”，得熱邪熏 蒸而化生為濁邪，故多兼火熱之邪。現代病理論已經認識到痰濕、瘀血均可相互化生。痰濕必兼瘀血，瘀血必兼痰濕，在此基礎上得火邪熏蒸始能化濁。

3.3 臨床治療時，單化痰濕不能去瘀血之結，獨祛瘀血不能去痰濕之滯，故當痰血同治。同時，痰瘀多兼火毒，火腐而易生變，導致動脈粥樣斑塊等有形之邪處于不穩定狀態，容易發生急性冠狀動脈事件等臨床問題。導致冠心病事件的主要原因在于斑塊的穩定性，而不是冠狀動脈狹窄程度。多年來，與痰濕相關的“脂質浸潤”學說、與瘀血相關的“血栓”學說在動脈粥樣斑塊發生機制中占了主導地位，抗凝、抗血小板、調整血脂治療具有穩定斑塊的作用。

3.4 在中醫治療痰瘀方面，李教授總結了許多臨床行之有效的藥對，在治療AS方面常用藥對如下：①蒲黃-海藻：其中蒲黃止血祛瘀，海藻軟堅消痰，互為佐使；②三七-昆布：三七的功效作用很大，具有散淤止血，消腫定痛的功效；昆布軟堅散結，消痰，利水，二者共用，痰瘀共治；③骨碎補-漏蘆：補腎強骨，活血止痛，用于腎虛腰痛，耳鳴耳聾，牙齒松動，跌撲閃挫，筋骨折傷；漏蘆除了清熱解毒，排膿消腫，消癰下乳，亦能舒筋通脈，共起活血通絡，利濕化痰之效；④雞血藤-萊菔子：雞血藤活血舒筋，萊菔子降氣化痰二者配合，共去痰瘀。

總之，痰瘀膠結、得熱腐而化生之陰邪， 既有痰、瘀之特點，又有別于痰、瘀之邪，且多兼火毒理解這一點。目前針對動脈硬化的藥物治療，主要集中在調整血脂、抗血小板、抗凝、抗炎等方面，中醫治療方法也集中于清熱、化痰、活血；對內皮功能損傷的機制和本虛病機的認識，也加強了對扶正補虛、保護血管內皮的重視。

4 典型病案

4.1 患者男性，58歲，初診時間2012-06-04。主訴：寐差伴頭痛、頭昏反復2年，加重半月。病史：腦動脈硬化，冠心病。癥狀：寐差，頭痛，頭昏，左足趾發麻，時有胸悶，肢體沉重，形體肥胖，脈弦緩，舌淡暗，舌下脈絡增多，色暗紅，苔薄。檢查：BP 130/70 mm Hg，心率54次/分，律齊。頸動脈超聲：雙側頸AS，均可見軟斑塊。診斷：西醫：冠心病；腦動脈硬化。中醫：胸痹、不寐。辨證：氣陰兩虛，痰瘀互阻。治法：益氣滋陰，養血活血，寬胸化痰，通絡止痛。方藥：黃精15 g、山茱萸12 g、麥冬12 g、瓜蔞皮12 g、薤白9 g、徐長卿12 g、雞血藤12 g、萊菔子15 g、川芎12 g、豨薟草12 g、全蝎9 g、蓽茇9 g、葛根30 g。

二診（2012-06-18）：藥后頭痛、頭昏、胸悶諸癥顯減，趾麻消失，仍寐差，近牙齦發干，兩脅跳、隱痛不適，咽癢，或伴咳嗽。脈沉細，舌暗紅，苔薄白。治守原法，原方出入，原方增黃精為30 g，去豨薟草，加炙僵蠶12 g、制香附12 g。三診（2012-07-02）：藥后頭昏、頭暈續減而未已，后頭痛，夜寐稍安。脈弦滑遲，舌淡暗，舌下青筋稍顯，苔薄白。原方（2012-06-04）去豨薟草，改黃精為30 g，加合歡皮12 g、懷牛膝12 g。四診（2012-07-16）：近無明顯頭暈、頭昏、心慌，納谷、睡眠、二便均調。或洗浴時皮膚有癢感。脈小弦滑，舌暗紅，苔薄白。方證相符，原藥續治。2012-07-02方續進7劑，以鞏固療效。隨訪：不寐已愈，頭昏、頭暈，胸悶一直未再發作。

案語：患者腦動脈硬化，冠心病，頸動脈超聲提示雙側頸動脈粥樣硬化，均可見軟斑塊，此次表現為寐差伴頭昏、頭痛，時有胸悶，肢體沉重，形體肥胖，脈弦緩，舌淡暗，舌下脈絡增多，色暗紅，苔薄。李教授分析，患者證屬痰濁痹阻、氣滯血瘀。當從痰瘀論治，酌加益氣滋陰、養血活血、通絡止痛之品。方藥黃精、山茱萸、麥冬益氣滋陰，瓜蔞皮、薤白、萊菔子化痰寬胸，川芎、全蝎、蓽茇活血通絡，雞血藤養血活血安神。方中李教授巧用雞血藤、萊菔子藥對共去痰瘀，妙用豨薟草、全蝎、炙僵蠶搜風止痛，起到良好療效。

李教授認為AS是本虛標實為主的病癥，涉及多個臟腑，有多種病理因素參與，而痰瘀是其的重要病理機制之一，其形成貫穿于整個病變過程，針對這一病理特點，李教授確立了活血通絡，寬胸化痰的治療法則，并根據不同的臨床表現，辨證加減，適當運用補益之品；同時指出從痰瘀論治的方法在AS的治療中并不是唯一治法，而應結合中醫辨證正確認識和理會AS的不同病機變化，隨證治之，注重個體化與治病求本相結合，辨病與辨證相結合。

4.2 患者男性，85歲，初診時間：2010-06-07。主訴：頭暈，腰膝酸軟反復5年。病史：高血壓、冠心病、心率失常、糖尿病、腦梗死。癥狀：頭暈，時伴視物旋轉，耳鳴，腰膝酸軟，腿腫，站立不穩，輕咳，少痰，夜寐易醒。大便暢，夜尿頻多，脈弱，唇紅，舌嫩紅，有裂紋，苔薄。檢查：BP 158/70 mm Hg，心率68次/分，律齊。頭顱CT：多發性腔梗，腦萎縮。診斷：西醫：高血壓、冠心病、心率失常、糖尿病、腦梗死。中醫：眩暈。辨證：心腎陽虛，痰瘀互阻。治療：繼服已用西藥，治予益氣溫陽，活血化痰。方藥：生炙黃芪各30 g、黨參12 g、炒杜仲12 g、桑寄生12 g、懷牛膝12 g、肉蓯蓉12 g、菟絲子12 g、烏藥9 g、骨碎補12 g、漏蘆15 g、山萸肉12 g、柏棗仁各12 g、路路通30 g、當歸15 g、川芎12 g。共14劑。

二診（2010-06-21）：藥后頭暈明顯改善，無視物旋轉，仍有腰膝酸軟，寐仍差，每小時醒一次，醒后欲尿，尿不盡，醒后能再睡，干咳，脈弱，唇紅，舌嫩紅，有裂紋，苔薄。治守原法，原方調整：去烏藥，加肉桂3 g（后下）、合歡皮30 g。共14劑。三診（2010-07-05）：來人代述，病史同前近寐差入眠難，白晝神疲。治守原法，原方加石菖蒲10 g。共14劑。四診（2010-07-19）：藥后頭暈不顯，腰膝酸軟明顯改善，夜寐5～6 h，夜尿1～2次。納谷漸馨；近周來時有胸悶心慌，氣短懶言，肢體沉重，唇色發紅，脈弦滑數，舌紅，苔薄黃膩。證屬氣陰兩虛，痰濕內阻。方藥：生、炙黃芪各30 g、炙黃精30 g、南北沙參各12 g、麥冬12 g、玉竹12 g、山萸肉30 g、失笑散12 g、路路通30 g、竹茹12 g、生、炒薏仁各30 g、桑白皮15 g、骨碎補15 g、漏蘆15 g。共14劑。隨訪：患者偶有頭暈，余諸癥不顯。

案語：患者高血壓、冠心病、心率失常、糖尿病、腦梗死，此次訴頭暈，時伴視物旋轉，耳鳴，腰酸腿軟，腿腫，站立不穩，輕咳，少痰，夜寐易醒。大便暢，夜尿頻多，脈弱，唇紅，舌嫩紅，有裂紋，苔薄。李教授臨床辨證為心腎陽虛，痰瘀互阻，治以益氣溫陽，活血化痰為主。患者為高齡男性，肝腎虛衰，痼疾頗多，方中重用益氣溫陽之品：生炙黃芪、黨參、炒杜仲、桑寄生、懷牛膝、肉蓯蓉、菟絲子、烏藥、骨碎補，溫補中不忘滋陰，酌加山萸肉、酸棗仁滋陰柔肝；漏蘆、路路通、當歸、川芎化痰活血。方中亦用到了骨碎補、漏蘆這一藥對，共為佐使，加強活血通絡，利濕化痰之效。

李教授認為高血壓是導致AS的重要原因之一，冠心病、腦梗死等病其實為AS在不同系統的表現，AS多發老年人，多表現為肝腎虧虛，此患者主要為腎陽不足；致病因素多為痰瘀，病因病機錯綜復雜。本病究其源為本虛標實之證，強調在治療上應采取標本同治的原則，攻補兼施，益氣溫陽與活血化痰相結合。患者經數次診療后，癥狀發生變化，此時需結合脈證及時調整方藥，不可盲目辨病施治，應辨病辨證相結合才能起到良好療效。

[1] 王椿野,趙振武,李新龍,等.基于現代文獻的動脈粥樣硬化中醫病機研究[J].環球中醫藥,2013,6(2):92-95.

[2] 齊錫友,董致郅,謝春榮.從病因病機談頸動脈粥樣硬化與痰濁的關系[J].北京中醫藥,2012,31(6):480-481.

[3] 張艷,宮麗鴻,禮海.淺談動脈粥樣硬化的中醫病因病機[J].時珍國醫國藥,2010,21(5):1125-1126.