1例三向瓣膜式經外周置入中心靜脈導管回縮體內的處理及教訓

蔣瑾秀　胡 健　韋素瓊

（廣西柳州市中醫院，廣西 柳州 545001）

1例三向瓣膜式經外周置入中心靜脈導管回縮體內的處理及教訓

蔣瑾秀胡 健韋素瓊

（廣西柳州市中醫院，廣西 柳州 545001）

對1例三向瓣膜式經外周置入中心靜脈導管回縮體內進行處理及教訓總結，討論分析事件發生相關原因，探討居家護理健教模式、PICC外露適宜長度、發現導管異位時處理程序等，避免再次發生類似事件，提高帶管患者PICC護理質量。

PICC回縮體內；處理；教訓

巴德三向瓣膜式經外周置入的中心靜脈導管（Groshong PICC）是一條由高等級醫用硅膠制成的柔軟的、有彈性的導管，由專業護士或醫師自肘窩附近的較大靜脈穿刺進入，然后沿著靜脈系統到達上腔靜脈，它在體內最長可留置1年。巴德三向瓣膜式PICC具有三向閥功能的導管頭端可有效防止回血、進氣，無需使用肝素鹽水封管。不但可以消除反復靜脈穿刺的痛苦，保護靜脈血管，同時降低了并發癥的治療費用，大大提高患者的生活質量。因治療的需要，患者在治療的間歇期需要攜帶該導管回家或轉院治療。本例將要介紹的患者在化療間歇期來我科進行常規的管道護理和更換貼膜，由于護士處理欠妥當，導致PICC從連接器處分離，全管回縮至右鎖骨下靜脈，后移行延伸至肺動脈，在介入室行肺動脈異物取出術，將PICC成功取出，術后生命體征平穩，觀察6 d無不適主訴出院。本文將處理過程及經驗教訓進行總結，報道如下。

1　病例介紹

患者女性，29歲，因右腮腺癌術后5年，發現PICC異常1 h于2014年1月3日入院。患者4個半月前化療需要行PICC置管，化療間歇期帶管出院，1 h前來科室進行常規沖管封管、更換貼膜，值班護士在沖管時發現導管頭端距接口約1 cm處有細水線射出，考慮導管有裂口，于是分離連接器，測量導管外露長度8 cm，在導管口2 cm處進行修剪，將導管與連接器接好并固定，更換好貼膜，交代常規注意事項，如防濕、防脫、防負重等，記錄好護理手冊，患者在家屬陪伴下離院。1 h后再次來院，訴導管不見了。查體：貼膜及連接器固定局部松脫，貼膜下不見導管，順著置管方向在右上臂肱二頭肌處隱約觸摸到一細管，考慮PICC回縮可能，即收入院。入院后請心內科、導管室會診并轉入心內科，在介入室行肺動脈異物取出術。手術步驟：患者取平臥位，常規消毒右正中靜脈、右股靜脈穿刺部位，鋪巾，予2%利多卡因5 mL局麻右正中靜脈穿刺點后，無法穿刺成功，考慮右正中靜脈硬化。改右股靜脈入路，采用seldinger法穿刺右股動脈成功后，置入7F動脈鞘。注入肝素3000 U，透視下見PICC位置從右鎖骨下靜脈延伸至肺動脈。將JR4.0指引導管沿導絲送至右心房，然后再送入圈套器，抓捕PICC成功后，將PICC及指引導管一同拔出。術畢，患者無不適，拔出右股靜脈鞘管，壓迫止血后安返病房。術中出血約10 mL，用肝素3000 U。術后心電監護提示：竇性心律。患者住院6 d，生命體征平穩出院。

2　經驗教訓

2.1美國巴德三向瓣膜式經外周置入的中心靜脈導管（Groshong PICC）頭端與連接器是分離的，導管末端預置入上腔靜脈，根據測量長度除置入體內部分，導管頭端外露長度通常保留5～10 cm，導管全長60 cm，我科目前使用4F/60CM規格，這樣置入后頭端修剪掉5～10 cm導管，再將頭端與連接器相連好固定。連接頭端時如導芯未全部插入導管，連接器未卡好導芯，體外導管未按S彎擺放，貼膜不平整或有氣孔等，加上患者活動時屈伸不當，導管本身為一彈性膠管，有外力牽拉時，存在導管頭端與連接器分離的較大風險。而由此導致導管回縮至體內往往易被忽略。注意力放在了指導患者功能訓練、日常護理、防脫管、防感染、防堵管等方面。因此，對患者預防導管回縮方面指導基本為零。在遇到管道有裂紋、裂口、漏水時，首要處理就采取修剪導管的辦法，沒有重視修剪長度不當可能帶來的風險。本例患者護士為其沖管時發現管口漏水，修剪掉導管2 cm，導管外露長度縮短，不便于S彎固定，受到牽拉時緩沖力減低，而可能引起導管回縮體內。

2.2攜帶三向瓣膜式PICC的患者治療間歇每7 d由專業護理人員對PICC導管進行沖管、換貼膜、換肝素帽等維護。本例患者來科室進行日常維護時在非正常上班時間段內，專業護士不值班，由普通值班護士給予管道護理，遇到異常情況判斷和處理可能存在不妥，增加了發生導管意外的風險，如固定中的有無拉伸導管、修剪長度過多、沖管時力度過大、消毒劑未干粘貼膜等。

2.3在置管前及已攜帶三向瓣膜式PICC的患者和家屬進行宣教時要把可能發生導管回縮體內的風險列入并發癥中，進行書面常規知情同意告知簽字，以提高防范意識，盡早采取干預措施，如留置導管外露部分是否較常規要求增加3～5 cm，固定時可擺放連續S彎增加緩沖力等。

2.4發生三向瓣膜式PICC回縮體內事件時，要及時報告醫師、科主任、護士長等，做好患者和家屬的安撫工作，配合進行多學科協作，盡早取出回縮至體內導管。本例患者導管回縮由右臂貴要靜脈逐漸移行至腋靜脈、右鎖骨下靜脈直至術中發現延伸至肺動脈，險些造成肺栓塞，導致死亡危險。處理一旦延誤，后果將非常嚴重，患者可能因此死亡，醫院因此惹上糾紛和官司。

3　討　論

有研究發現，采用“五位一體”的健康教育模式可以減少PICC帶管期間并發癥發生率，提高患者滿意度［1］。患者獲得的社會支持越多則體驗到的負性情緒越少，對患者采用個別輔導和團體輔導、案例示范等方法，提高患者對社會支持的感受性，充分利用社會支持，改善情緒狀態［2］。建議通過患者-家屬-護士共同參與，對居家護理的患者家屬進行家庭護理指導，并熟練掌握維護技術，提高帶管患者PICC護理質量。

通過分析本例攜帶三向瓣膜式PICC患者在日常維護時發生導管回縮體內的不良事件，得出幾點啟示：①三向瓣膜式PICC置管、維護全程要有一個專業的護理人員團隊。②三向瓣膜式PICC置管前、攜管時并發癥、日常維護知識書面的充分知情告知，包括患者及家屬。③三向瓣膜式PICC體外部分長度可否不用修剪。④發生三向瓣膜式PICC管回縮時要及時匯報，盡早取管，同時攜管患者限制活動，以免PICC管沿血管走向移行，發生肺動脈栓塞等意外。

［1］賈艷艷.“五位一體”的健康教育模式在PICC患者中的應用［J］.山東醫學高等專科學校學報，2012，34（5）:393-395.

［2］蔡樹萍，謝淑萍，蔣云娣，等.癌癥患者情緒狀況與社會支持關系調查分析［J］.護理實踐與研究，2010，7（19）:123-124.

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1671-8194（2015）22-0206-01