谷氨酰胺治療對窒息足月新生兒腸黏膜屏障功能的影響

馬杏娟

(余姚市第二人民醫院兒科，浙江 余姚315400)

谷氨酰胺治療對窒息足月新生兒腸黏膜屏障功能的影響

馬杏娟

(余姚市第二人民醫院兒科，浙江 余姚315400)

目的 探討輕度窒息足月新生兒腸黏膜屏障功能改變及應用谷氨酰胺(Gin)治療對其腸屏障功能的影響。方法 選取2012年6月至2013年12月期間在余姚市第二人民醫院出生并診斷為輕度窒息的足月新生兒55例，同時選取同期分娩的30例健康足月新生兒為健康對照組。其中健康對照組新生兒進行正常喂養。55例輕度窒息患兒根據是否采用谷氨酰胺治療分為兩組：窒息對照組28例，采用常規對癥支持治療；窒息研究組27例，在對癥支持治療基礎上，加用復方谷氨酰胺顆粒口服，0.3g·kg-1·d-1，分3次口服，療程1周。所有入組新生兒喂養均優先母乳喂養，不能母乳喂養者采用人工配方乳喂養。觀察治療前(第1d)及治療后(第3d、第7d)二胺氧化酶(DAO)、D-乳酸及超氧化物歧化酶(SOD)水平。結果 窒息對照組及窒息研究組第1d DAO及D-乳酸水平均顯著高于健康對照組(tDAO值分別為10.117、10.817;tD-乳酸值分別為9.554、16.248，均P<0.05)，SOD顯著低于健康對照組(tSOD值分別為13.104、12.446，均P<0.05)。第7d時，窒息對照組DAO、D-乳酸及SOD與健康對照組比較，3項指標均有顯著差異(t值分別為10.030、9.811、10.800，均P<0.05)；窒息研究組DAO、D-乳酸及SOD與健康對照組比較，均無顯著差異(均P>0.05)。結論 輕度窒息足月兒腸屏障功能發生改變，在常規治療基礎上，加服谷氨酰胺，可通過多種作用機制促進其腸黏膜屏障功能的恢復。

谷氨酰胺；輕度窒息；足月新生兒；腸黏膜屏障功能

生理狀態下，胃腸道循環血量占全身供血的30%左右，新生兒窒息導致機體缺氧時，機體為了保證心、腦及腎等重要臟器的血供，全身血流重新分布，使胃腸道血供明顯降低，而新生兒腸道屏障功能不健全，通透性強，當其處于缺血缺氧狀態，可導致腸上皮細胞腫脹、缺血、壞死，導致胃腸黏膜屏障損傷[1]。谷氨酰胺可通過多種作用機制發揮對胃腸道黏膜的保護作用，越來越多的研究表明，谷氨酰胺可改善免疫，維持腸道功能[2]。本文旨在觀察谷氨酰胺治療窒息足月新生兒對其腸道黏膜屏障功能的影響，并探討其作用機制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2012年6月至2013年12月期間，選取55例在余姚市第二人民醫院分娩并于出生后24h內診斷為輕度窒息的新生兒，新生兒輕度窒息診斷標準[3]：①皮膚青紫；②呼吸不規律或淺表；③肌張力或肌反射正常；④喉反射存在。按計算機產生的隨機數字將55例窒息兒隨機分為兩組，窒息研究組(n=27)與窒息對照組(n=28)。選取同期在我院分娩的健康新生兒30例為健康對照組。排除標準：①患有先天性胃腸道疾病；②心、腦及腎等重要臟器畸形；③先天性免疫及代謝系統疾病；④嚴重感染或嚴重出血。

1.2 治療方法

①健康對照組：正常喂養；②窒息對照組：采用對癥支持治療，具體包括：積極治療原發病，保護重要臟器功能，合理選擇抗生素控制感染，改善循環，營養支持；③窒息研究組：在對癥支持治療基礎上，加用復方谷氨酰胺顆粒(國藥準字：H20030947)口服，0.3g·kg-1·d-1，分3次口服，療程1周。所有入組新生兒喂養均優先母乳喂養，不能母乳喂養者采用人工配方乳喂養。

1.3 觀察指標

治療前(第1d)及治療后(第3d、第7d)分別測定二胺氧化酶(DAO)、D-乳酸及超氧化物歧化酶(SOD)水平，采用DAO測試盒檢測DAO、采用總超氧化物歧化酶測試盒測定SOD，上述兩種試劑盒均由南京建成生物工程研究所提供，采用D-乳酸測試盒(成都博世生物技術)檢測D-乳酸，所有操作均嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示，多個樣本兩兩比較采用t檢驗；計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組新生兒基線資料比較

3組新生兒胎齡、出生體質量、分娩方式均無顯著差異(均P>0.05)，窒息研究組與窒息對照組Apgar評分均低于健康對照組(t值分別為14.032、14.933，均P<0.05)，見表1。

2.2 各組新生兒不同時間血二胺氧化酶、D-乳酸及超氧化物歧化酶比較

窒息研究組與窒息對照組第1d時DAO、D-乳酸及SOD水平與健康對照組比較，具有顯著差異(tDAO值分別為10.117、10.817;tD-乳酸值分別為9.554、16.248；tSOD值分別為13.104、12.446，均P<0.05)。在治療3d、7d時，窒息對照組DAO、D-乳酸及SOD水平與第1d比較無顯著變化(P>0.05)。第7d時，窒息對照組DAO、D-乳酸及SOD與健康對照組比較，3項指標均有顯著差異(t值分別為10.030、9.811、10.800，均P<0.05)；窒息研究組DAO、D-乳酸及SOD與健康對照組比較，均無顯著差異(均P>0.05)。見表2。

注：與健康對照組比較，*P<0.05；與健康對照組比較，**P>0.05。

3 討論

3.1 二胺氧化酶與腸黏膜屏障關系

腸黏膜屏障包括化學屏障、機械屏障及微生物屏障等，生理情況下，毒素及致病微生物等腸腔內有害物質均可被這些屏障有效阻止，保證機體的健康，當腸黏膜屏障損傷時，腸道通透性增加，易導致腸道感染，嚴重者可致全身炎癥反應(SIRS)或多臟器功能衰竭[4]。新生兒腸道黏膜屏障有其獨特性，易因早產、胎盤早剝、圍產窒息、細菌感染、貧血及嚴重缺氧缺血性腦病等多種原因受到損害。其中圍產窒息與腸黏膜屏障損傷之間具有必然的聯系，而其他高危因素均非腸黏膜損傷的獨立危險因素[5]。因此，本研究中選取窒息足月新生兒作為研究對象，消除了混雜因素，揭示窒息足月新生兒腸黏膜的改變。

目前，腸道黏膜屏障損傷的實驗室檢查有許多方法，但既簡單又實用的方法主要有DAO、D-乳酸。DAO廣泛存在于哺乳動物黏膜或絨毛上層中，其活性與黏膜細胞內核酸及蛋白質的合成密切相關，健康人群中血DAO含量極微，腸黏膜損傷時可大量釋放入血。動物實驗表明，新西蘭兔缺血1h血DAO水平即顯著升高，且持續至缺血后6h[6]。報道顯示，急性腸系膜缺血時，血DAO水平升高，瓜氨酸水平降低。大量研究均證實，DAO活性對腸黏膜早期缺血具有較高的臨床診斷價值，可作為判斷腸黏膜屏障功能損傷的敏感指標[7]。

3.2 D-乳酸與腸黏膜屏障關系

D-乳酸是腸道絕大多數細菌代謝的產物，哺乳動物的正常組織不能產生也不能代謝D-乳酸，因此，健康人群血中D-乳酸含量甚微。在創傷、休克及多種腸道疾病時，腸道內細菌可產生大量D-乳酸，而腸黏膜損傷時，D-乳酸大量釋放入血。國內學者制作腸缺血大鼠模型，在缺血后45min時發現血D-乳酸升高，再灌注2h時其水平達高峰[8]。國外學者研究也表明，腸缺血2h時血D-乳酸水平即發生明顯改變[9]。此外，腦脊液中D-乳酸水平可判斷細菌性腦膜炎，血D-乳酸水平可用于判斷肝硬化腹水程度，而尿D-乳酸水平則可反映腎損害程度。鑒于此，目前，許多學者將其作為檢測早期腸缺血的一項指標，也將其作為新生兒壞死性小腸結腸炎(NEC)的預的重要預測指標。

3.3 超氧化物歧化酶與腸黏膜屏障關系

腸黏膜中黃嘌呤氧化酶含量豐富，在缺血缺氧時可產生大量線粒體代謝產物即氧自由基，而缺血缺氧使細胞能量代謝發生障礙，清除自由基能力減弱。SOD是一種酶性抗氧化劑，可保護細胞免受正常代謝產生的氧自由基的損傷。而大量自由基產生時，可消耗大量SOD，且SOD活性也受到極大的抑制，使自由基清除進一步受阻。此外，大量氧自由基與生物膜上大分子物質可發生脂質過氧化反應，通過DNA斷裂及蛋白質交聯變性等多種機制進一步破壞細胞。因此，測定SOD水平可了解機體對氧自由基的清除能力，也可一定程度反映組織損傷。

3.4 谷氨酰胺在新生兒窒息治療中對其腸屏障功能的影響

對于新生兒腸黏膜屏障損傷，治療時應積極治療原發病，在此基礎上，對腸黏膜屏障進行修復與保護治療也至關重要。傳統的治療方法包括應用血管活性藥物，胃腸動力藥、益生菌、抗生素等。谷氨酰胺是哺乳動物血液中主要的游離氨基酸，其在肝、腎及小腸等器官組織的代謝及各器官之間氨基酸的轉運中均發揮著重要作用，此外，還可改善機體代謝，促進氮平衡及調節免疫。谷氨酰胺是一種條件必需氨基酸，在機體遭受應激時，可為機體各組織細胞提供能量，尤其在缺血-再灌注時，補充外源性谷氨酰胺對機體組織細胞的修復至關重要。谷氨酰胺可促進后腸陷窩細胞增生及更新，保持其超微結構的完整性，防止腸黏膜萎縮。近年來，動物實驗及臨床研究均顯示，谷氨酰胺可降低腸道滲透性及維持腸黏膜上皮細胞的完整性[10]。本研究結果顯示，窒息對照組及窒息研究組第1d DAO及D-乳酸水平均顯著高于健康對照組，SOD顯著低于健康對照組，這一結果提示，窒息新生兒與健康新生兒比較，其腸黏膜屏障功能發生明顯改變，也提示，血漿中DAO、D-乳酸及SOD三者水平的變化與窒息新生兒腸黏膜屏障功能的改變存在一定關聯。本研究結果還顯示，在治療第3d時，窒息研究組DAO及D-乳酸下降、SOD升高，第7d時，窒息研究組DAO及D-乳酸下降、SOD與健康對照組比較無顯著差異，而窒息對照組與健康對照組及窒息研究組比較，三項指標均有顯著差異。這一結果提示，谷氨酰胺治療窒息足月新生兒，可降低DAO及D-乳酸水平，提高SOD水平，對改善其腸黏膜屏障功能具有顯著的效果。但針對新生兒這一特殊群體的限制，本研究納入樣本量較少，對新生兒中、重度窒息腸黏膜屏障功能的改變及谷氨酰胺的治療效果等均未證實，仍有待進一步研究。

[1]梁夢凡,王學敏,薛瑛,等.谷氨酰胺對膿毒血癥大鼠腸淋巴液抑制RAW264.7細胞分泌功能作用的影響[J].上海交通大學學報(醫學版),2012,32(11):1472-1475.

[2]朱翠,蔣宗勇.谷氨酰胺對早期斷奶仔豬腸黏膜免疫的調節作用[J].中國畜牧獸醫,2011,38(8):10-16.

[3]王裴,趙云,戚華兵,等.泛醇-谷氨酰胺對燒傷大鼠腸道的影響及其量效關系[J].中華燒傷雜志,2013,29(4):338-343.

[4]鄧志云,郭光華,楊毅,等.早期腸內谷氨酰胺補給對燙傷大鼠腸黏膜細胞緊密連接的影響[J].世界華人消化雜志,2009,17(20):2031-2036.

[5]耿桂啟,黃紹強.谷氨酰胺對大鼠腸缺血/再灌注后肺組織NF-κB表達的影響[J].復旦學報(醫學版),2009,36(5):566-568,573.

[6]張旭偉,杭春華.谷氨酰胺對大鼠腦損傷后腸組織炎性信號因子表達的影響[J].中華創傷雜志,2008,24(12):995-998.

[7]Wang Q, Cui M, Yan T,etal. Production of glutamine synthetase in Escherichia coli using SUMO fusion partner and application to l-glutamine synthesis[J].World Journal of Microbiology and Biotechnology,2011,27(11):2603-2610.

[8]趙永華,楊開敏,賈秀艷,等.含有丙氨酰谷氨酰胺的腸外營養對重型顱腦損傷患者腸黏膜屏障的保護研究[J].河北醫科大學學報,2014,35(2):136-138.

[9]Do Y K, Muhammad A C, Malcolm L K,etal.Fed-Batch CHO Cell t-PA Production and Feed Glutamine Replacement to Reduce Ammonia Production[J].Biotechnology Progress,2013,29(1):165-175.

[10]陳星,黃宇戈,殷海平,等.谷氨酰胺對窒息足月新生兒腸黏膜屏障功能的影響[J].中華實用兒科臨床雜志,2013,28(19):1487-1490.

[專業責任編輯：江 遜]

HER2陽性乳腺小腫瘤治療或將發生變革

來自《新英格蘭醫學雜志》(New England Journal of Medicine)的一項最新研究表明，相比于普遍化療，HER2陽性乳腺小腫瘤采用低強度化療仍具有良好效果。在單組研究中，406例Ⅰ期乳腺癌患者接受紫杉醇聯合曲妥珠單抗靶向治療后3年無病生存率為98.7%。來自波士頓癌癥研究所的高級研究員Eric Winer博士指出，在治療小腫瘤(≤3cm)時，許多臨床醫生推薦曲妥珠單抗聯合多藥化療的治療方案，但這可能是有毒的。研究結果表明，使用曲妥珠單抗可以很好的控制小腫瘤，而且僅是使用一個化療藥物。在這項非隨機研究中Opyrchal博士觀察到許多乳腺癌患者為激素受體(HR)陽性(除了患者本身HER2陽性狀態)，即67%的患者要么是雌激素受體陽性,要么是孕激素受體陽性。來自羅斯威爾公立癌癥研究所的Opyrchal醫學博士指出，該新數據為腫瘤科醫生提供了較低強度的治療，有臨床療效較好的證據，增加了他們的信心。

http://www.univadis.cn/medical-news/86/HER23

Effect of Glutamine on intestinal mucosal barrier function of full-term neonatal asphyxia

MA Xing-juan

(PediatricsDepartment,YuyaoSecondPeople’sHospital,ZhejiangYuyao315400，China)

Objective To investigate the intestinal mucosal barrier function changes and the effect of glutamine (Gin) on intestinal mucosal barrier function among full-term neonates with mild asphyxia. Methods The study included 30 healthy term neonates (healthy control group) and 55 full-term neonates born and diagnosed with mild asphyxia (case group) during the period of June 2012 to December 2013 in Yuyao Second People’s Hospital. The healthy control group was fed with normal pattern. The case group was divided into two groups, asphyxia control group with 28 cases accepting conventional symptomatic and supportive treatment, and asphyxia study group with 27 cases. Based on symptomatic and supportive treatment, oral administration of glutamine compound particles, 0.3g·kg-1·d-1, three times, for one week was additionally given to the asphyxia study group. Breastfeeding was the priority feeding for all of the cases, and artificial feeding with milk formula was provided if breastfeeding was impossible. The levels of DAO, D-lactic acid and SOD were observed before and after treatment. Results The levels of DAO and D-lactate at 1d were significantly higher in asphyxia control group and asphyxia study group than in the healthy control group (tDAOvalue was 10.117 and 10.817, respectively；tD-lactatevalue was 9.554 and 16.248, respectively, allP<0.05), but SOD levels were significantly lower (tSODvalue was 13.104 and 12.446, respectively, bothP<0.05). At 7d the levels of DAO, D-lactate and SOD in asphyxia control group were significantly different from those in the healthy control group (tvalue was 10.030, 9.811 and 10.800, respectively;allP<0.05),but those in asphyxia study group were not statistically different (allP>0.05).Conclusion The intestinal barrier function changes in full-term neonates with mild asphyxia. Additional oral administration of Gin based on conventional therapy can promote the recovery of intestinal mucosal barrier function through a variety of mechanisms.

Glutamine (Gin); mild asphyxia; full-term neonates; intestinal mucosal barrier function

2014-07-25

馬杏娟(1972-)，女，副主任醫師，主要從事兒科疾病的診療工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.01.006

R722

A

1673-5293(2015)01-0013-03