宮腔鏡在宮腔粘連診療中的應用分析

劉 冰 鄭明男

(遼寧省大連市中心醫院婦產科，116033)

·臨床研究·

宮腔鏡在宮腔粘連診療中的應用分析

劉 冰 鄭明男

(遼寧省大連市中心醫院婦產科，116033)

目的 探討宮腔鏡在宮腔粘連(IUA)診療中的臨床應用價值。方法 回顧性分析宮腔粘連患者128例的臨床資料，所有病例均應用宮腔鏡檢查確診IUA。采用宮腔鏡下宮腔粘連分離術(TCRA)治療。術畢口服雌激素，留置“O”型環防止再次粘連。結果 輕度粘連治愈率明顯高于中重度粘連；月經改善率為66.3%，妊娠率為40.6%，活產率54.5%。妊娠時間在術后5～18月，中位時間10個月。結論 宮腔鏡在宮腔粘連的診斷和治療上均安全、有效，術后生殖功能恢復良好，但對中、重度宮腔粘連療效不理想。

宮腔鏡；宮腔粘連；生殖功能；隨訪

R713

A

宮腔粘連是一類由于子宮內膜基底層脫落或損傷，導致子宮肌壁相互粘連的疾病。臨床上主要表現為月經異常、生育功能障礙、腹痛和產科并發癥等[1]。月經異常主要表現為閉經和月經量減少；生育功能障礙多為不孕和習慣性流產；產科并發癥包括早產及產后出血等。導致宮腔粘連（IUA）發病的因素主要有宮腔創傷，如妊娠相關的刮宮、物理或化學因素損傷以及感染因素[2]。近年來，我國宮腔粘連發病率逐年升高，成為嚴重影響女性生殖功能的健康負擔。本文回顧分析我院婦產科就診的IUA病例，隨訪宮腔粘連分離術TCRA手術后月經及生殖功能改善情況，探討宮腔鏡在IUA診療中的臨床應用價值。現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2010年1月—2012年12月我院婦產科就診的128例宮腔粘連患者，入組患者臨床資料完整，包括宮腔鏡檢查報告、入院病案、手術記錄以及術后復查隨訪數據。患者年齡23～36歲，平均(28±4)歲，所有患者均有生育要求。92例患者以月經量減少、閉經為主訴入院，同時伴發不孕的患者60例。輕度粘連(宮腔受累＜1/4)74例、中度粘連(宮腔受累1/4～3/4)33例、重度粘連(宮腔受累＞3/4)21例。有宮腔操作病史者92例，操作為無痛人流和診斷性刮宮。所有受試對象宮腔鏡檢查及手術前均知情同意，研究經醫院倫理委員會討論通過。

1.2方法 宮腔鏡采用日本Olympus公司產品，膨宮液選用5%葡萄糖溶液，球囊選用14Fr 10 mL雙腔氣囊導尿管，宮內環采用“O”形環，宮腔鏡檢及手術全程在超聲監護下施行。

1.3操作步驟 ①術前準備：月經干凈3～7 d后，行各項術前檢查，排除手術禁忌證，術前3 d陰道擦洗，前1 d晚陰道內放置米索前列醇200 μg以擴張宮頸口。術前6 h禁食水，膀胱充盈。②宮腔鏡檢查：患者取膀胱截石位，椎管內麻醉，常規消毒外陰及陰道，膨宮后鏡頭進入宮腔，依宮頸管、宮底和雙側宮角的順序檢查。③宮腔鏡下宮腔粘連分離術：患者術前完善相關檢查，術前6 h擴張宮頸，采取體位及麻醉方法與宮腔鏡檢查相同，擴張宮頸至10號，膨宮壓力為100～120 mm Hg，宮腔鏡下切除粘連，采用環狀或針狀電極電切法。盡量恢復宮腔大致形態，顯露雙側輸卵管開口，分離術后宮內置“O”環。④術后處置：常規應用抗生素防感染，雌、孕激素序貫療法人工周期給以雌二醇21 d，孕酮5 d，共給藥3個月，術后3個月取環，術后9個月再次復診，并隨訪至12個月。

1.4效果評價 治愈：粘連完全分離，宮腔形態恢復正常，月經量恢復正常。好轉：宮腔形態基本恢復，月經量較術前增多，但未達正常水平。未愈：術后宮腔再粘連，月經量仍少。

2　結果

2.1月經恢復情況 61例(66.3%)術后月經恢復正常，23例(25%)好轉，8例(8.7%)閉經仍然存在。

2.2粘連再發情況 102例(79.7%)子宮形態恢復至正常水平，宮腔再粘連復發26例(20.3%)。進一步分析顯示，輕度粘連無再發，中度和重度宮腔粘連患者術后再發粘連分別為15例(45.5%)和11例(52.4%)。

2.3妊娠結局 術后妊娠率為40.6%（52/128），活產率為54.5%（30/52）。取環后，患者中位懷孕時間為12個月，其中術后6個月后懷孕，活產率69.0%（20/29），高于術后6個月內懷孕活產率43.5%（10/23）。

3　討論

前期研究指出，近90%的宮腔粘連是由有創宮腔內操作引起，人工流產術后宮腔粘連患病率高達40%[3]。手術器械在宮腔內操作過程中，可直接損傷子宮內膜，早孕人工流產術中宮頸管內膜和子宮內膜損傷且不易愈合，全麻無痛人流術中過度操作均是宮腔創傷和感染的誘因[4]。宮腔操作繼發感染，是子宮內膜損傷遷延不愈，宮腔粘連的重要原因之一。這提示婦產科臨床醫師在宮腔操作時，應注意動作輕柔，規范操作，盡可能的保護子宮內膜。同時，應加強婦女生殖健康教育，做到良好避孕，可從根本上減少宮腔粘連的發生。

宮腔粘連診斷時，月經量減少合并不孕病史以及接受宮腔操作的高危人群需引起婦產科醫師的重視，需要注意的是，宮腔粘連患者可無明顯體征。經陰道超聲、核磁共振等技術曾用于宮腔粘連的診斷，但均存在許多不足之處。目前，宮腔鏡檢查已成為宮腔粘連的金標準，可準確評估粘連部位及粘連程度，為后續治療提供可靠依據。

對于有生育要求的宮腔粘連患者，手術治療已逐漸成為治療的首選。本研究所納入的患者，均有生育要求，故本研究采用TCRA術式，TCRA是一種在宮腔鏡直視下，通過電切或手術剪分離粘連部位以恢復宮腔容量的微創手術，術后輔助置入機械介質、雌孕激素序貫及抗炎等手段鞏固治療效果預防粘連復發[5]。通過宮腔鏡下宮腔粘連切除術術中及術后隨訪結果可見，對于輕度宮腔粘連，TCRA可獲得滿意的治療效果，宮腔容量恢復良好，復發率較低，生育功能方面，可獲得較滿意的妊娠率和活產率。針對中度和重度宮腔粘連，TCRA對纖維肌性或結締組織粘連的治療效果不佳，無法徹底分離，分離過程中易損傷正常內膜及子宮肌層[6]。手術效果欠滿意，術后復發率較輕度組高。

綜上所述，宮腔粘連主要病因是人工流產等宮腔操作，月經量改變及不孕是常見臨床表現。宮腔鏡可作為宮腔粘連診斷的首選方式，TCRA是臨床上最常采用微創治療技術，對輕度粘連療效顯著，術后生殖功能恢復良好，但對于中度和重度宮腔粘連患者，治療效果有待提高。

[1] 吳瓊蔚，謝暉亮，馬成斌，等．宮腔粘連767例臨床分析[J]．實用婦產科雜志，2014，30(5)：354-357．

[2] 李敏，王藹明．宮腔粘連的研究進展[J]．中國婦幼保健，2011，26(8)：1267-1270．

[3] Barel O, Krakov A, Pansky M, et al. Intrauterine adhesions after hysteroscopic treatment for retained products of conception:what are the risk factors[J]. Fertil Steril, 2015, 103(3): 775-779.

[4] Bougie O, Lortie K, Shenassa H, et al. Treatment of Asherman's syndrome in an outpatient hysteroscopy setting[J]. J Minim Invasive Gynecol, 2015, 22(3): 446-450.

[5] Tsui KH, Lin LT, Cheng JT, et al. Comprehensive treatment for infertile women with severe Asherman syndrome[J]. Taiwan J Obstet Gynecol, 2014, 53(3): 372-375.

[6] Xiao S, Wan Y, Xue M, et al. Etiology, treatment, and reproductive prognosis of women with moderate-to-severe intrauterine adhesions[J]. Int J Gynaecol Obstet, 2014, 125(2): 121-124.

1672-7185(2015)22-0047-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2015.22.022

2015-09-08)