高血壓性腦出血開顱術后并發出血的ICU監護研究

單曉丹

（遼寧省遼陽市中心醫院ICU，遼寧 遼陽 111000）

高血壓性腦出血開顱術后并發出血的ICU監護研究

單曉丹

（遼寧省遼陽市中心醫院ICU，遼寧 遼陽 111000）

目的 研究分析高血壓性腦出血開顱術后并發出血的ICU監護要點，預防不良反應和并發癥的發生。方法 將16例高血壓性腦出血開顱術后并發再出血的誘發因素進行回顧性分析。結果 高血壓性腦出血開顱術后再出血，其血壓持續升高、體位變動、情緒激動、排便用力等為主要誘發因素。結論 開顱術后嚴密觀察病情變化，早期發現、及時處理，積極控制血壓，保持呼吸道及排便通暢，加強體位及身心護理，防止并發癥的發生，對病情的預后有重要作用。

高血壓；腦出血；開顱術；護理

隨著CT掃描、磁共振的廣泛應用及臨床觀察水平和護理質量的提高，對高血壓性腦出血開顱術后并發再出血（下稱開顱術后再出血）的診斷更及時、準確。本院ICU 2010年1月至2014年10月收治100例高血壓性腦出血患者行開顱手術，其中16例術后并發再出血。經密切觀察病情、積極治療，取得了較好效果，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組16例，男6例，女10例，年齡最小28歲，最大90歲，平均63歲。術后24 h內確診再出血4例，2～10 d 8例，＞10 d 4例。主要癥狀及體征：神志恍惚4例，神志清醒轉昏迷8例，持續昏迷4例；嘔吐6例，抽搐2例，瞳孔改變8例，肢體運動障礙12例。出血部位均位于原手術區，出血量20～80 mL。行血腫清除術10例，腦室外引流術4例，保守治療2例。10例治愈；6例死亡，其中腦出血量較大導致死亡4例，并發肺部感染伴消化道大出血、腎功能衰竭死亡各2例。

2　誘發因素分析

根據臨床綜合分析及文獻報道[1-2]，開顱術后并發再出血的誘發因素可能與下列原因有關。

2.1血壓持續升高：術后持續高血壓，加上患者凝血機制障礙，致手術殘腔創面廣泛滲血而形成血腫。本組16例中，因血壓控制不佳致再出血10例，雖然應用降壓藥積極控制血壓，但未能有效地控制，血壓高達24～30/16～17 kPa。

2.2體位變動：出血量較大的患者，血腫清除后留有較大殘腔，當大幅度翻動、躁動不安（如猛烈搖頭、咳嗽），造成腦組織移位，過度牽拉，血管撕裂致出血。本組2例拔除氣管插管時出現猛烈搖頭致再出血。

2.3情緒激動：患者常伴有失語、肢體癱瘓，生活不能自理，容易出現情緒激動，致血壓升高而再出血。本組6例術后再出血與此有關。

2.4排便用力：本組2例排便時用力過猛致血壓突然升高，導致再出血。

3　臨床護理觀察

3.1意識觀察：術后并發再出血患者主要表現為進行性意識障礙，通過回答問題、肢體運動和對疼痛刺激的反應來觀察有無意識障礙及障礙程度，常用格拉斯哥（GCS）計分來評定。對術后麻醉已消失但仍未清醒者應提高警惕；麻醉清醒后又出現躁動、嗜睡，甚至昏迷者更應注意。本組有8例出現不同程度意識障礙，其中4例術后24 h內再出血患者，術后清醒，能正確回答問題，GCS評分10～12分，24 h內出現意識障礙，GCS評分6～8分，CT檢查示手術區有出血，量20～30 mL，即行血腫清除術，預后良好[3-4]。

3.2瞳孔觀察：瞳孔的變化是顱內再出血觀察的主要指標之一，對判斷病情非常重要。當發現術野區同側瞳孔先縮小后進行性擴大，對光反應遲鈍或消失，同時伴有意識障礙，應警惕手術同側再出血的可能。本組有8例出現瞳孔擴大，同時伴有不同程度意識障礙，CT證實顱內再出血，其中4例行血腫清除術，2例行腦室外引流，2例保守治療后8例轉危為安[5-6]。

3.3生命體征觀察：16例患者均監測生命體征，每30～60 min 一次。尤其對血壓的監測，如術后出現難以控制的血壓升高，應結合其他觀察指標分析有無再出血。術后再出現顱內血腫，顱內壓升高的患者，可表現為血壓升高、脈搏緩慢且洪大、呼吸慢而淺（二慢一高），應及時處理，積極治療。如未能及時治療并解除腦受壓，則進入晚期失代償期，出現脈搏快而弱，血壓下降，呼吸異常或突然停止。本組病例均有不同程度的顱內壓增高，其中4例死亡者再次手術前出現血壓下降、心率加快[7-8]。

3.4肢體活動觀察：注意與原發癥狀相比較，如有一側肢體運動障礙而術后未能改善甚至加重，應高度懷疑顱內再出血的存在。本組2例術畢神志清楚，雙側瞳孔等圓、等大，一側肢體肌張力4級，30 min后出現嗜睡，檢查該肢體肌張力1級，隨后出現一側瞳孔散大，立即手術清除血腫40 mL，預后良好。

4　臨床護理措施

4.1積極控制血壓，防止術后再出血：對高血壓患者持續監測生命體征，特別是血壓變化尤為重要。血壓過高者按醫囑給予降壓藥，使血壓控制在20～21.3/12～13.3 kPa，同時嚴格控制藥物濃度及速度，血壓下降不能過快，以免引起心臟供血不足。本組有10例術后出現難以控制的血壓升高（24～30/16～17 kPa），致手術創面廣泛出血再次形成血腫。

4.2保持正確臥位：開顱術后2～3 d應保持頭部平臥位，對顱內血腫較大、術后留有較大腔隙的患者，盡量采取平臥或健側臥位，頭部保持中位，避免前屈、術后留有較大的腔隙的患者，盡量采取平臥或健側臥位，頭部保持中位，避免前屈、過伸。翻身時動作輕柔緩慢，翻身以30°～50°為宜，同時盡量避免過度刺激和連續護理操作[9-10]，以免大幅度翻動造成血壓升高、腦組織移位，過度牽拉血管撕裂而出血。

4.3保持呼吸道通暢：常規予持續低流量吸氧、舌根后墜者應用口咽通氣管，以保持呼吸道通暢。氣管插管者，管道固定并按需及時吸凈氣管及口腔分泌物，拔管前30 min給予地塞米松10 mg靜脈注射，以防喉頭水腫。行氣管切開者，在氣管切開前30 min給予20%甘露醇250 mL靜脈快速輸入。頭部置水平位稍后仰，不超過10°術中防止壓迫氣管兩旁的頸部血管。氣管套管放置成功后立即將頭部調整為最佳位置。在氣管拔管前，應使收縮壓低于平時血壓的4～8 kPa，充分吸痰后拔管，防止患者因拔管刺激而躁動不安，使血壓升高[11-12]。

4.4加強身心護理：患者常伴有失語、肢體癱瘓、生活不能自理，再加上對疾病缺乏認識，很容易產生急躁、焦慮和恐懼心理。因此，一方面給患者以精神安慰，對患者的顧慮給予解釋和指導，另一方面向家屬說明本病容易再出血，并詳細介紹再出血的誘因和預防方法，以提高其認識能力，取得患者及家屬的合作。

4.5保持排便通暢：教會患者在排便時用力呼氣，以防止血壓升高。便秘者給予番瀉葉沖服或口服乳果糖、蓖麻油，必要時用開塞露通便。對尿潴留者予聽流水聲、熱敷腹部等誘導排尿，必要時應給予導尿[13]。

5　討 論

針對臨床對高血壓腦出血開顱術后并發出血患者的意識、瞳孔、生命體征、肢體活動的觀察，采取控制血壓、保持正確臥位、保持呼吸道、排便通暢、加強身心護理的重要性[14-15]。

參考資料

[1] 江寶龍,蘭劉琴,羅紅霞.高血壓性腦出血開顱術后并發出血的ICU監護體會[J].中華護理雜志,2013,48(9):601-603.

[2] 李齡.腦內出血[M].湖北科學技術出版社,2007:361-369.

[3] 榮根滿.高血壓病人應警惕腔隙性腦梗死[J].中國臨床醫藥研究雜志,2008,8(8):549-550.

[4] 鄒恂.護理程序入門—現代護理慨念[M].北京:北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版社,2007:115-122.

[5] 佟湛,榮陽,榮根滿,等.急性自發性腦實質出血的CT診斷與臨床分析[J].中國當代醫藥,2009,16(22):72-73.

[6] 李寶然,榮陽,榮根滿,等.CT導引下顱內血腫的雙針穿刺術與臨床研究[J].中外醫學研究,2014,12(1):41-42.

[7] 王成義,榮陽,榮根滿,等.再發腦出血的臨床特征與病因分析[J].中國醫藥導報,2006,3(24):39-40.

[8] 劉明鐸.實用顱腦損傷學[M].北京:人民軍醫出版社,2008: 263-269.

[9] 彭剛藝.急重癥護理學[M].人民軍醫出版社,2009:178-182.

[10] 張立軍,榮陽,榮根滿,等.腦葉出血的臨床特征和影像學診斷價值與前瞻性研究[J].中國醫藥指南,2013,11(26):91-94.

[11] 孟凡波.重癥顱腦損傷救治經驗[J].急救醫學,2013,15(2):106-107.

[12] 丁寶坤.護理心理學[M].北京:中央廣播電視大學出版社,2005: 201-209.

[13] 李樹貞.現代護理學[M].北京:人民軍醫出版社,2007:360-380.

[14] 韓泰然,張大千.腦血管病與性格類型的對照研究[J].中國神經精神雜志,2013,29(3):173-174.

[15] 孫靜,李華麗,尚正平.整體護理在高血壓性腦出血開顱術后并發出血的應用研究[J].實用護理雜志,2013,29(3):163-166.

R544.1

B

1671-8194（2015）32-0105-02