42例高血壓腦出血的手術治療體會

孫憲偉

（吉林省遼源市中心醫院腦外科，吉林 遼源 136200）

42例高血壓腦出血的手術治療體會

孫憲偉

（吉林省遼源市中心醫院腦外科，吉林 遼源 136200）

目的 探討高血壓腦出血手術方式的合理選擇及適當的手術時機。方法 回顧性分析42例高血壓腦出血的資料，總結手術治療預后與患者入院出血量、部位情況以及手術時機、術式的關系。結果 患者入院時GCS評分高和出血量小的預后相對較好，超早期或早期手術較24 h后手術患者預后好。本組良好11例，輕殘12例，重殘13例，植物生存1例，死亡5例。結論 高血壓腦出血患者病死率和致殘率較高，合理選擇手術時機、手術方式能夠減少患者的病死率及病殘率，是手術預后的關鍵因素。

高血壓；腦出血；手術

高血壓性腦出血是臨床常見病、多發病，出血后血腫病灶壓迫周圍腦組織6～7 h后可發生變性、出血、壞死，造成不可逆的病理損害。發病后我們根據出血量及出血部位選擇合適的手術術式，包括單側或雙側腦室外引流術、小骨窗開顱血腫清除術、大骨瓣開顱減壓血腫清除術等.手術后按ADL功能分級法2～6個月評定手術療效，隨訪1年，現將手術治療體會報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：2012年1月至2014年6月我科收治高血壓腦出血患者42例，患者均有頭顱CT報告檢查，其診斷均符合全國第二屆腦血管病會議制定的標準，患者男32例，女10例，年齡34～76歲；既往31例有明顯高血壓病史，病史6個月～20年。其余患者病情不清或從未檢查過，初次發病41例，二次發病1例。

患者術前格拉斯GCS評分：3～8分21例，9～12分16例；13～15分5例。入院時清醒9例，朦朧和嗜睡13例，淺、中度昏迷11例，深昏迷9例。BP（150～240）/（130～180）mm Hg，語言肢體障礙34例，一側瞳孔散大19例，雙側瞳孔散大11例。

影像顯示23例基底節和丘腦出血，16例各腦葉淺表出血，3例小腦出，血腫量30～160 mL，平均70 mL，其中出血13例30～50 mL，51～100 mL 19例，＞100 mL 10例。

手術時間根據發病至手術時間分為超早期（出血＜7 h）、早期（出血8～24 h）、延遲（出血＞24 h），按ADL能力分級法評定患者生存狀況[1]，本組發病后6～7 h手術24例，8～24 h手術12例，出血＞24 h后手術6例。

1.2手術方法：本組手術35例采用全身氣管插管麻醉方法，7例局麻加靜脈復合麻醉，手術體位根據出血部位選擇，有仰臥、仰臥頭偏、側臥，根據患者綜合情況采用鉆孔血腫穿刺術和去骨瓣血腫清除術，鉆孔引流在血腫最近的顱骨處鉆孔，用留置硅膠管持續引流或置管尿激酶溶解術，手術要點是根據CT影像定位，定出血腫中心，在無大血管或主要功能區處選擇最近穿刺點小切口顱鉆鉆孔，腦穿針血腫穿刺成功后血腫直接吸出，放置硅膠管引流，血腫腔內注入尿激酶引流。

去骨瓣血腫清除術在直視下大骨瓣血腫清除，手術入路一般在接近血腫的非功能區切開腦皮層，做骨瓣開顱清除血腫，電凝止出血，基底節區的血腫經側裂和顳葉兩種入路，小腦出血可采用枕下正中或旁正中切口，擴大骨窗切開硬腦膜，直視探查出血點，手術過程中注意調節控制吸引器吸力，避免損傷周圍腦組織，可在顯微鏡下尋找出血部位應用雙極電凝止血，止血滿意逐層關閉縫合切口。

2　結 果

手術后2～6個月評定手術療效，42例中良好11例，占26.2%，輕殘12例，占28.6%，重殘13例，占31%，植物生存1例，占2.3%，死亡5例，占11.9%。

3　討 論

高血壓腦出血病例占全部腦卒中的20%～30%，病死率和致殘率很高，手術治療是在保守治療病情惡化采取的一種外科治療手段。手術適應證：①出血量血腫量幕上出血≥30 mL，幕下≥10 mL。②腦中線結構移位≥1cm，腦室、腦池受壓變形或消失的，尤以環池、第四腦室更須注意。③患者出現嗜睡、躁動、甚至昏迷。④出現雙側瞳孔不等大，瞳孔光反射遲鈍，甚至瞳孔散大、反射消失。⑤無嚴重糖尿病及心、肺、腎等疾病患者。條件①具備加上以下條件中的任意一條，即為絕對手術指征。

關于年齡以往手術適應證年齡＜70歲，本組大于70歲老人6例，筆者認為隨著醫學的發展，全民身體素質的提高，70歲以上老人工作、勞動相對普遍，同時手術技術的成熟，對于老年腦出血患者保守治療無效，家屬積極治療的患者，我們采用手術前應與患者和家屬溝通，家屬積極救治和病情允許的情況下，我們主張積極治療，患者一般出血在24 h后做鉆孔引流術，在局麻加靜脈復合下手術，置管術后6～24 h后首次給予尿激酶溶液引流，改善血壓，做好術后管理，此種手術方法手術操作簡便，時間較短，對于老年患者應是首選治療方法。術后1～3 d復查CT，24 h后是最佳手術時機，能夠減少再出血的機會，術后恢復快，患者的生存率和預后明顯提高。手術后根據老年高血壓的臨床特點，做好患者的血壓管理及護理，加強患者的用藥指導、健康教育，提高其自我保健知識，改善患者的生存質量[2]。

手術術式的選擇根據患者臨床表現、血腫的部位及出血量綜合判斷，采用不同的方式。對于意識障礙輕、血腫量30～60 mL、出血時間6 h以上，無腦疝者，適宜采用血腫穿刺引流術+置管尿激酶溶解術[3]，防止引起腦積水的發生。本組7例腦室內出血患者或血腫破入腦室者，在局麻加靜脈復合麻醉下腦室外引流，常規應用尿激酶，減輕腦血管痙攣程度，避免腦室系統阻塞。

有腦疝形成者或腦深部出血、腦水腫嚴重、出血量較大適用于大骨瓣開顱血腫清除術，本組大骨瓣開顱手術者均采用全身麻醉，其優點是在直視下止血，止血準確，能夠徹底清除血腫達到減壓的目的，缺點是手術創傷大，需要手術醫師技術嫻熟，醫師、麻醉、手術護士配合熟練，搶救意識強，患者術后入ICU病房，本組手術后氣管切開19例，死亡5例，植物生存1例，對于皮層下出血，宜采用小骨窗開顱血腫清除術[4]，出血部位深淺與手術效果密切相關，丘腦少量出血即可陷入昏迷，出血部位越深病死率越高，出血量越多對腦組織的壓迫就越大，患者的預后也就越不好，出血部位和出血量對比來說，出血部位更為重要，丘腦少量出血就可造成嚴重后遺癥甚至危及生命。在臨床實際工作中，應當對有手術指征的患者盡早行合理而縝密的手術治療是提高治愈率和搶救成功率的關鍵[5]。

術后管理關鍵是有效控制血壓，尤其是舒張壓，預防和治療并發癥，特別年齡偏大患者，加強營養支持，術后管理包括肺部感染、褥瘡、水電解質代謝平衡紊亂等，避免復合多臟器損害，術后有無再出血，可隨時做CT檢查，并及時采取相應措施[6]。

總之，高血壓腦出血患者病死率和致殘率較高，在進行手術治療時，術前要綜合分析病情，采取個體化手術方案，靈活機動地選擇手術方法，可以取得良好的治療效果[7]。醫師合理選擇手術時機、手術方式，積極做好手術后治療和護理，及時調節血壓和觀察病情變化，防止再次出血，預防并發癥發生是手術預后的關鍵因素，能夠有效地減少患者的病死率及病殘率。

[1] 高長慶,馬曉虎,楊少偉,等.高血壓腦出血手術治療時機及手術方式選擇對預后影響的回顧性分析[J].陜西醫學雜志,2012, 41(12):1640-1641.

[2] 郭俊紅.老年高血壓患者的臨床護理體會[J].中國實用醫藥,2011, 6(5):234-235.

[3] 劉江萍,陳榕建.微創超早期治療高血壓腦出血[J].中華中西醫雜志,2004,5(6):348.

[4] 王士強.小骨窗開顱治療高血壓腦出血臨床分析[J].安徽醫學, 2005,26(6):142.

[5] 康紹軍.高血壓腦出血手術時機選擇與療效相關分析[J].中國醫藥導報,2012,9(20):165-166.

[6] 王忠誠.神經外科手術學[M].北京:科學出版社,2000:358-362.

[7] 湯德剛,張相雙,王維東,等.56例高血壓腦出血手術治療體會[J].皖南醫學院學報,2013,32(1):34-35.

R544.1；R743.34

B

1671-8194（2015）32-0143-02