潛行剝離縫合術聯合RPH治療環狀混合痔48例治療體會

張 偉

（本溪市鐵路醫院，遼寧 本溪 117000）

潛行剝離縫合術聯合RPH治療環狀混合痔48例治療體會

張 偉

（本溪市鐵路醫院，遼寧 本溪 117000）

目的 研究潛行外痔剝離縫合術與RPH（內痔或痔上黏膜套扎術）治療環狀混合痔的療效。方法 對48例環狀混合痔患者給予潛行剝離縫合術聯合RPH治療，并對患者總體療效進行評價。結果 本組患者全部治愈，總有效率為100%，無肛門失禁、肛門畸形等后遺癥。結論 潛行剝離縫合術聯合RPH 48例環狀混合痔療效肯定，操作安全，值得臨床推廣應用。

環狀混合痔；潛行剝離縫合術；RPH

2008年1月至2014年12月我院采用潛行剝離縫合術聯合RPH治療環狀混合痔取得滿意療效。報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組48例患者中，男29例，女19例；年齡35～76歲；平均56.3歲。病程5～21年；均未合并心腦血管等嚴重疾病。所有病例均有內外混合痔出現脫出的現象，這些病例中都具有一定程度的疼痛的表現，其中具有便血16例；肛門排便不通暢及便后遺留排不盡感10例；術區墜脹感12例。

1.2治療方法：按肛門縫合切口進行術前準備。術晨禁食水，排空二便，備皮，肛注甘油灌腸劑或軟皂液灌腸。充份排空灌腸液。硬膜外或骶管麻醉成功后，患者呈截石位，常規消毒術區，鋪無菌巾，沿靜脈曲張外痔的外緣做弧形切口至皮下，沿切口向肛管方向潛行剝離曲張的靜脈團并全部剔除。如發現剝離靜脈團過程中有出血，及時予以電凝或結扎充分止血。以絲線間斷縫合皮膚。以同樣的方法剝離另一側曲張靜脈叢并縫合皮膚，碘伏消毒縫合切口，如果發現剝離后的皮膚與下層組織不能充分貼合，可以用細絲線縫合并用無菌敷料加壓包扎[1]。取一次性痔瘡套扎器（又稱RPH，中山醫科大學生產）連接負壓吸引器，分別于齒線上方約3～4 cm處，呈倒三角形法或是串聯法，壓力開關保持閉合狀態，于一次性肛門窺器直視下，將套扎器接入負壓吸引器，連接緊密，避免漏氣，槍口吸入脫垂的直腸黏膜，觀察吸引器的壓力表，負壓值逐漸升至0.08 MPa左右時，釋放膠環，并壓下壓力按鈕，取出RPH。然后分別于套扎處遠端套扎處注射50%葡萄糖注射液，至組織球隆起。在該直腸黏膜完成套扎后。重復以上操作方法，依次套扎其他的痔上直腸黏膜。然后仔細觀察術區，檢視有無直腸黏膜活動性滲血、套扎處有無松脫情況，注意套扎部位不要在一個平面上。以避免肛門狹窄。如果發現仍有直腸黏膜較松馳，可以使用一次性痔瘡套扎器再次套扎松弛的直腸黏膜。移出肛門鏡，置有防止出血、止痛功效的栓劑納肛，根據情況放置肛管或煙卷式引流，外用塔形敷料壓緊，繃帶固定，術畢。術后按肛門縫合切口護理換藥。

1.3療效判定。治愈：癥狀肛門疼痛，無肛門痔核脫出；好轉：癥狀改善，肛門痔核脫出減輕；無效：仍存在痔核，癥狀無減輕。

2　結 果

本組患者均順利完成手術。治愈術后予以口服抗生素3 d，禁食腸道內營養以控制排便3 d，術區一期愈合。

3　討 論

環形混合痔簡稱環痔，是混合痔手術中較難處理的類型，是痔發展的最后階段。長期的混合痔脫出導致肛門括約肌松馳，收縮無力，脫出的混合痔因為水腫，膨大并發感染可出現還納困難，甚至出現嵌頓，因此必需手術治療[2]。

傳統手術方法有混合痔外剝內扎術、分段結扎術以及目前采用的PPH（痔上黏膜環狀切除術）、TST（選擇性痔上黏膜切除術）、RPH等多種器械手術方式。混合痔外剝內扎術需行多個放射狀切口，在兩痔之間較為平坦處留有一定寬度的肛管皮膚區間，術后創面開放，易感染，術后換藥時疼痛較重，易出現術區一定程度的水腫，并且可能遺有部分皮贅，術區不平整，往往術后需要二次處理，造成患者肛門反復疼痛和心理上的反感。而分段結扎術雖然肛門外形相對較好，但創傷大，術后恢復時間過長，大約要40余日，且術后疼痛較重，瘢痕形成后易造成肛門狹窄，往往需要同時行肛門括約肌松解術，術后并發癥多，一般患者難以接受。PPH（痔上黏膜環切術）環形切除痔上黏膜后一次性吻合，手術操作簡單，從病理生理角度解決了肛墊下移的問題。TST（選擇性痔上黏膜環切術）是選擇性部分切除痔上黏膜，與PPH相比各有側重，共同缺點是術后遺有鈦釘，術后可能出現鈦釘吻合處感染、出血。甚至術后1～2年后還可能出現因鈦釘不完全脫落而造成術區出血或感染而二次手術取釘的情況。不僅加重了患者的痛苦，也增加了患者的治療費用。自動內痔或痔上黏膜套扎術（RPH）是由中醫傳統的線結法治療演變而來的，使用中山醫科大學自主研制的一次性自動痔瘡套扎器在齒線上方1.5～4 cm的適當位置將圓形的膠環，連續對痔或痔上黏膜的基底部進行吸入后套緊，因膠環具有自動收縮的特性，這樣膠環自然緊縮后，很快會停止痔的血液供應或減少靜脈倒流，減少痔的充血肥大或血流瘀滯，使之產生缺血、萎縮、壞死，這樣套扎組織的遠端會逐漸脫掉，術區黏膜組織逐漸愈合。套扎的膠圈一般術后7 d左右自動脫落，排出體外，避免了應用PPH、TST的手術方法后體內遺留金屬異物，是目前內痔治療療效最好的方法之一。如果單純應用RPH，部分外痔術后仍可能存在脫出現象。外痔潛行剝離縫合術適用于環狀混合痔的外痔部分為靜脈曲張型的患者，不在肛管內行切口，潛行剝離外痔靜脈叢后予以縫合，故術后疼痛輕微，恢復快，符合靜脈曲張外痔的病理原理。單獨應用外痔潛行剝離縫合術不能對內痔部分進行處理。故聯合應用外痔潛行剝離縫合術與RPH可以補充各自的不足，使混合痔手術達到外形美觀、治療徹底、疼痛輕微、住院時間短的目標。因為外痔部分要潛行剝離后縫合，故必須控制排便3 d以上，讓切口部分愈合，以免出現切口感染的情況，可預防使用抗生素。圍手術期間可口服流食，如蛋白質粉、藕粉等。不能飲用牛奶、豆漿，以避免腸道內產氣過多，使患者出現腹痛、腹脹的癥狀。術后創面換藥要嚴格按照無菌操作規范執行，在切口未愈合之前不能使用藥物熏洗坐浴的方法。經過多例手術證明，潛行剝離縫合術聯合RPH不失為治療重度混合痔的一種較好的微創方法與術式。

[1] 榮文舟,王長順,王立銓,等.肛腸病手術技巧[M].北京:科學技術文獻出版社,2007:46.

[2] 王啟,劉銚.外剝內扎環切縫合術治療重度環混合痔30例[J].中國肛腸病雜志,2013,6(6):79.

R657.1+8

B

1671-8194（2015）32-0166-01