大皰性表皮松解壞死型藥疹暴露療法時皮膚及黏膜的護(hù)理對策體會

李 悅

（鄭州人民醫(yī)院急診科，河南 鄭州 450003）

大皰性表皮松解壞死型藥疹暴露療法時皮膚及黏膜的護(hù)理對策體會

李 悅

（鄭州人民醫(yī)院急診科，河南 鄭州 450003）

總結(jié)大皰性表皮松解壞死型藥疹暴露療法時皮膚及黏膜的護(hù)理方法，主要包括基礎(chǔ)護(hù)理、皮膚護(hù)理、水泡處理、水皰干涸后創(chuàng)面護(hù)理和疼痛的心理疏導(dǎo)、口腔、眼、鼻及生殖器黏膜護(hù)理等，以防止不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者的早日康復(fù)。

大皰性表皮松解壞死萎縮型藥疹；皮膚；黏膜；護(hù)理

大皰性表皮松解壞死萎縮型藥疹（BEN）是皮膚科重癥之一，其發(fā)病急劇、損害廣泛，病死率可達(dá)10%～30%。除全身中毒癥狀外皮損主要表現(xiàn)為泛發(fā)型松弛型水皰，尼氏征陽性，并伴有多處黏膜的水皰、糜爛或潰瘍，嚴(yán)重的眼角膜損害可導(dǎo)致角膜穿孔、失明[1]。因其大面積的皮膚和黏膜破潰導(dǎo)致表皮屏障作用降低，患者感染致死率增加，故創(chuàng)面的無菌護(hù)理顯得尤為重要。本科室2013年度共收治13例大皰性表皮松解壞死萎縮型藥疹患者，經(jīng)過我院的治療和綜合護(hù)理，患者受損皮膚均完全愈合，且無感染，效果顯著。現(xiàn)將該病的護(hù)理體會總結(jié)，加以分析。

1　臨床資料

1.1一般資料：本組病例13例，男4例，女9例，年齡17～42歲，平均年齡33.7歲。

1.2病情評估：本組患者13例表皮損害均大于體表面積的80%，燙傷樣外觀，全部伴有口唇、鼻、眼、外生殖器及肛門直腸黏膜破損，屬于較危患者。

2　護(hù)理體會

2.1基礎(chǔ)護(hù)理。保護(hù)性隔離：患者置單間，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，用含氯消毒制劑擦拭地面，限制家屬探視。室溫應(yīng)控制在25～30 ℃，房間紫外線照射消毒。保持營養(yǎng)攝入，注意水電解質(zhì)的平衡。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格記錄患者24 h液體出入量，并適當(dāng)鼓勵患者飲水，以加速致敏藥物的排泄。

2.2皮膚護(hù)理

2.2.1大皰性表皮松解壞死萎縮型藥疹患者衣物極容易擦傷剝脫處皮膚，又可能成為感染源，不易護(hù)理，故采用暴露療法，注意覆蓋物與皮膚的中空隔離，防止粘連。我們采用的措施是應(yīng)用特制的鋼材結(jié)構(gòu)架，其上加以被褥覆蓋保溫。

2.2.2水皰的處理：泛發(fā)的透明、松弛型水皰、糜爛是本病的特征性皮損，水皰的數(shù)量及消退是評估病情的重要標(biāo)準(zhǔn)。水皰積液較多時，因重力及體位的原因會向下墜積，造成局部牽拉性疼痛。較大的水皰即使用藥后亦難以消退，持續(xù)存在會嚴(yán)重影響患者的心理。故我們采用無菌注射器穿刺后吸取積液并保持水皰皰璧的完整，盡可能的保護(hù)表皮屏障功能。有較多滲出液時可選擇1∶8000高錳酸鉀溶液濕敷[2]，即可有效的吸收分泌物，清潔創(chuàng)面，一定程度上可以降低局部體表溫度，減輕疼痛。在骨隆起處為防止褥瘡的發(fā)生，鋪墊稍厚的無菌凡士林紗布及柔軟棉墊，以減輕局部的摩擦和受壓，同時鼓勵患者自行翻身每2 h一次。腋下、乳房下及雙側(cè)大腿根部內(nèi)側(cè)等間檫位置，為保持透氣性，促進(jìn)糜爛愈合，可用皮膚消毒劑浸濕的棉布加以覆蓋，輔料不宜太厚并保持1 h更換或濕潤1次。男性患者，陰經(jīng)、陰囊應(yīng)分別包裹。關(guān)于高錳酸鉀濕敷在感染性傷口中的應(yīng)用，本品為強(qiáng)氧化劑，對各種細(xì)菌、真菌等致病微生物有殺滅作用[3]。但應(yīng)嚴(yán)格按用法與用量使用，如濃度過高可損傷皮膚和黏膜，長期使用，易使皮膚著色，停用后可逐漸消失。

2.2.3水皰干涸后創(chuàng)面護(hù)理和疼痛的心理疏導(dǎo)：通過大量的糖皮質(zhì)激素和蛋白制劑治療后本病可較快好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為皮損滲出減少，水皰積液吸收，機(jī)體緩慢修復(fù)。此時的護(hù)理難點在于因創(chuàng)面干燥引起的痛覺敏感，或干燥的痂皮刺激受損表皮，患者全身表皮損害面積較大，難以避免的疼痛嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。我們將心理疏導(dǎo)和皮損護(hù)理相結(jié)合，經(jīng)濕潤后剪去較大的翻向外的無用痂皮，覆蓋油性紗布。因患者處于無菌隔離狀態(tài)，孤獨感滋生，易焦慮、恐懼，需要針對性的給與心理疏導(dǎo)，進(jìn)行解釋和寬慰。

2.3口腔、眼、鼻及生殖器黏膜護(hù)理

2.3.1口腔及唇黏膜護(hù)理：本組13例患者均伴有不同程度的口唇黏膜損害，口腔內(nèi)大皰，糜爛滲出，唇周水腫、干裂。患者因疼痛拒食現(xiàn)象嚴(yán)重。鼓勵患者進(jìn)食半流質(zhì)食物，高蛋白飲品如牛奶等，唇部可頻繁外用生理鹽水擦拭后外涂油性保護(hù)劑，口腔內(nèi)予以碳酸氫鈉和利多卡因混合制劑漱口，預(yù)防霉菌感染，減輕皮損疼痛。漱口困難者可予以霧化器將藥物霧化后對向口腔內(nèi)噴霧。本組1例女性患者在治療中期因飲用酸性果汁飲品而導(dǎo)致持續(xù)約10 h的胃酸、反逆及食道燒灼感，此例提示我們對患者家屬的護(hù)理教育和病情告知的重要性，遵醫(yī)囑是保證療效的前提和關(guān)鍵。

2.3.2眼部護(hù)理：因眼部特殊的組織結(jié)構(gòu)，極易出現(xiàn)眼部充血、水腫，大量膿性分泌物可使眼瞼粘連，眼球活動受限，并進(jìn)一步加重瞼結(jié)膜及球結(jié)膜的損害，正確的眼部護(hù)理至關(guān)重要。我們針對眼部受累時，在請眼科會診后評定損害分級，聽取會診意見。僅有充血或分泌物時，以氯霉素眼藥水和紅霉素眼膏交替應(yīng)用，每天8次，并囑患者鍛煉眼瞼閉合，較多膿性分泌物時及時用生理鹽水進(jìn)行沖洗，保持眼部清潔。當(dāng)眼球活動受限時，應(yīng)增加沖洗次數(shù)，多進(jìn)行眼球的內(nèi)外展、上下視鍛煉。外部覆蓋濕潤無菌敷料。需要注意的時，眼部健康對患者以后的生活有極大的影響，出現(xiàn)眼部損害時必要的多學(xué)科聯(lián)合會診顯得尤為重要，既可以明確評估病情，又可及時的告知患者家屬。

2.3.3生殖器黏膜的護(hù)理：女性因其特殊的生理機(jī)構(gòu)，當(dāng)生殖器黏膜充血水腫或有膿性分泌物時，發(fā)生念珠菌或其他菌種感染的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于男性，本組9例女性患者有3例真菌鏡檢顯示陽性，男性無一例感染。除此之外最容易發(fā)生的是黏膜的粘連，除了每日常規(guī)的生理鹽水沖洗外，2%～4%的碳酸氫鈉溶液和制霉菌素液清洗是有效的。鼓勵患者多飲水，即可有效的減少致敏藥物潴留，也在一定程度上沖洗了尿道口，避免分泌物附著。男性患者應(yīng)注意陰囊及大腿根部的間檫部位的護(hù)理，褶皺部位易發(fā)生分泌物附著，滋生感染。在陰莖根部用敷料將陰莖與陰囊進(jìn)行間隔，本組4例男性患者均未發(fā)生粘連現(xiàn)象。

3　討 論

大皰性表皮松解壞死萎縮型藥疹（BEN）是病死率較高的皮膚科危重癥，合理的治療方案和嚴(yán)格的無菌護(hù)理是治療本病的關(guān)鍵，較大范圍的皮膚屏障破壞，伴有的內(nèi)臟損傷，超大量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，這些因素給臨床護(hù)理工作帶來了極大的困難。全身衰竭和繼發(fā)感染是死亡主要因素，全身暴露療法時，無菌護(hù)理是否規(guī)范影響著疾病的轉(zhuǎn)歸。本病的護(hù)理關(guān)鍵在于黏膜，各處黏膜的損傷和炎性滲出，膿性分泌物的處理是重中之重。根據(jù)皮膚科“干對干”、“濕對濕”的外治策略，溶液濕敷和油性藥膏選擇應(yīng)用于不同的部位，本組13例患者經(jīng)治療后均臨床痊愈，效果顯著。

[1] 趙辨.中國臨床皮膚病學(xué)[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2009: 991.

[2] 靳培英.皮膚病藥物治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:118.

[3] 陳永玲.高錳酸鉀濕敷在感染性傷口中的應(yīng)用[J].哈爾濱醫(yī)藥,2006,26(1):40.

R473.75

B

1671-8194（2015）32-0241-02