上海市妊娠風險預警評估社區應用情況分析

花 靜，朱麗萍，杜 莉，秦 敏，施 紅

(1.同濟大學附屬第一婦嬰保健院婦幼保健部，上海 200042；2.上海市婦幼保健中心，上海 200011)

上海市妊娠風險預警評估社區應用情況分析

花 靜1，朱麗萍2，杜 莉2，秦 敏2，施 紅1

(1.同濟大學附屬第一婦嬰保健院婦幼保健部，上海 200042；2.上海市婦幼保健中心，上海 200011)

目的 了解妊娠風險預警評估分類管理模式的效果，為實現妊娠合并癥和并發癥的早期篩查、診斷和干預治療，提高母嬰安全提供依據。方法 以前瞻性隊列研究的方式，從2013年1月1日開始，對全市已建立《孕產婦保健手冊》且預產期在5至7月份，共49 467名孕婦開展基線和隨訪調查。采用描述性流行病學方法對妊娠風險預警評估管理的過程指標進行分析，采用方差分析等方法比較各管理指標在不同預警分類中的差異。結果 妊娠風險預警評估初篩分類法靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為70.0%、96.2%、86.7%以及89.9%；社區隨訪管理率達到99.0%；完成低風險重點孕婦(黃色預警標識)的規范隨訪率達到82.7%，高風險重點孕婦(橙、紅和紫預警標識)的協助規范隨訪率達到74.1%。不同預警類型的初篩-轉診、轉診-確診、確診-回單、回單-首次隨訪時間等管理過程存在差別(F值分別為2.631、2.972、4.822、和13.545，均P<0.05)。結論 上海市妊娠風險預警評估管理模式應用情況良好，妊娠風險預警初篩分類法的有效性較高，對于提高母嬰安全可能具有一定的效果。

妊娠風險預警評估管理；應用；社區；效果

關注和保障母嬰健康是提高出生人口素質的關鍵。近年來，上海市婦女保健所按照公共衛生領域健康風險預警評估模式，結合世界衛生組織(WHO)采用的疾病癥狀和體征來篩查、識別和確定妊娠風險的方式，在傳統孕期“高危評分”的基礎上首次在國內建立了妊娠風險預警評估分類管理模式[1]，經過專家反復研究和論證制定了《妊娠風險預警初篩表》(作為社區衛生服務中心進行妊娠風險早期篩查的工具)，以及《妊娠風險預警評估分類表》(作為助產醫療機構確定妊娠風險預警分類的標準)，將妊娠風險進行評估，分為綠、紅、橙、黃、紫色5類，并針對各分類制定不同的孕產期保健管理策略。妊娠風險預警評估分類管理模式經過了前期論證和試點區域的初步應用研究，從2009年底開始進行了上海市“全覆蓋”的推廣應用[2]。為進一步了解妊娠風險預警評估分類管理模式的效果，上海市婦女保健所開展了前瞻性研究，對篩查工具的有效性、管理模式的結果和效果進行評價，為實現妊娠合并癥和并發癥的早期篩查、診斷和干預治療，提高母嬰安全提供依據[3-4]。

1 材料與方法

1.1 研究對象

從2013年1月1日始在全市17個區(縣)246家社區衛生服務中心建立《孕產婦保健手冊》，研究對象的納入標準為預產期在2013年5至7月份且在本市進行產檢的孕婦，共有49 467名孕婦納入本研究。

1.2 調查內容和方法

以前瞻性隊列研究的方式，從2013年1月1日開始，對全市已建立《孕產婦保健手冊》且預產期在5至7月份的孕婦開展基線和隨訪調查。基線調查主要涵蓋以下幾個方面：①確定孕周，調查孕婦基本情況、現病史、既往史、月經史、生育史、避孕史、夫婦雙方家族史和遺傳病史等；②測量身高、體重、血壓及婦科等體格檢查；③根據病史和體格檢查資料填寫上海市《妊娠風險預警初篩表》，篩查結果陰性者標示為妊娠風險綠色，陽性者轉診至上級助產醫療機構進行確診；④初篩陽性者由上級醫療機構根據《妊娠風險預警評估分類表》進行確診；⑤將孕婦建冊、初篩、確診和隨訪信息進行登記，同時按規定做好妊娠結局的記錄。在隨訪調查方面，社區衛生服務中心主要負責低風險孕婦(黃色預警)的隨訪管理，每月需隨訪1次，隨訪主要內容為追蹤重點孕婦轉診單或重點孕婦報告單確診結果、了解其孕期的動態變化(包括妊娠風險評估分類的升、降級)、督促定期產前檢查及住院分娩，確認產后休養地址等保健指導和宣教等。對于高風險孕婦(紅、橙和紫色)，社區衛生服務中心主要協助區(縣)醫療機構進行隨訪，要求每月至少隨訪1次。

1.3 調查工具

妊娠風險預警初篩表(社區使用)內容包括基本情況、異常妊娠、分娩及婦產科疾病手術、家族史、輔助檢查、需要關注的表現特征、既往疾病及手術史等7個方面，適于社區衛生服務中心的婦保人員對孕婦妊娠風險進行初篩分類，篩查時有任何一項指標與《妊娠風險預警初篩表》中相符者，即為篩查陽性，反之為陰性(即篩查為正常，標示為綠色的孕產婦)。

1.4 質量控制

①采用統一的調查表格及說明，調查說明采用通俗化、易于理解以及不產生歧義的語言；②在正式調查前對區(縣)和社區婦保工作分管條線人員進行規范化培訓，使調查者明確研究目的，熟悉調查內容以及相關數據的統計方法；③對收集后的數據進行邏輯性核查，對不合格的數據進行補充調查。

1.5 統計學方法

采用Excel統一錄入資料和建立數據庫，應用SPSS 17.0進行統計分析，多組的均值比較采用方差分析，進一步兩兩比較采用LSD的方法。采用描述性流行病學方法對妊娠風險預警評估管理的過程指標進行分析。

2 結果

2.1 研究對象的一般情況分析

從2013年1月1日始共有49 467名預產期在5至7月份的孕婦在社區衛生服務中心建立《上海市孕產婦健康手冊》，并根據《妊娠風險初篩分類表》進行了妊娠風險的初篩，其中初篩為陽性者10 663人，占初篩總數的21.6%，初篩陰性者38 804人，占總數78.4%，轉到上級醫院確診者49 261人，而206名孕婦(0.4%)因失訪未獲得確診信息。

2.2 社區妊娠風險初篩分類法有效性分析

將確診預警分類結果作為金標準，在具有確診和預警分類信息的49 261名孕婦中，初篩結果真陽性者為9 092人，假陰性者3 919人，假陽性者1 393人，真陰性者34 857人，見表1。分析結果顯示初篩分類法的靈敏度為70.0%，特異度96.2%，漏診率(假陰率)30.1%，誤診率(假陽率)3.8%。陽性預測值為86.7%，陰性預測值為89.9%，提示妊娠風險預警初篩分類法的有效性較高。

表1 妊娠風險預警評估管理初篩法的有效性評價(n)

Table 1 Assessment of effectiveness of risk assessment and management for pregnancy(n)

2.3 社區妊娠風險預警評估管理過程分析

在社區衛生服務中心妊娠風險管理過程中，所有建冊的孕婦均經過了初篩，社區妊娠風險初篩分類表應用率達到100%。從初篩到轉診的間隔時間平均為0.22±2.741天，從轉診到確診的時間為19.13±24.814天，平均確診孕周為22.22±9.908周。從助產醫療機構確診到確診信息反饋(以轉診單回單聯的形式)時間為12.55±13.504天，從收到回單信息到首次隨訪時間為-3.45±23.461天(負值表示在確診回單反饋之前即進行隨訪)，見圖1。

Fig.1 Categorized risk management for key pregnant women

隨訪情況顯示，在13 011名重點孕婦中，有12 878名孕婦進行了隨訪和協助訪問，社區隨訪管理率達到99.0%。社區衛生服務中心對低風險孕婦的平均隨訪次數為5.14±2.51次，對高風險孕婦的平均隨訪時間(協助區(縣)保健所完成)為5.12±2.15天。根據《上海市孕產婦保健工作規范》2012年修訂版中規定重點孕婦(具有妊娠風險)至少每月隨訪1次的標準，社區衛生服務中心完成低風險重點孕婦(黃色預警標識)的規范隨訪率達到82.7%，由社區衛生服務中心協助區(縣)保健所完成的高風險重點孕婦(橙、紅和紫預警標識)的規范隨訪率達到74.1%。

2.4 不同妊娠風險預警評估類別管理過程的差異性分析

不同預警類別的初篩-轉診、轉診-確診、確診-回單、回單-首次隨訪時間之間存在差別(F值分別為2.631、2.972、4.822、13.545，均P<0.05)，而進一步兩兩比較(LSD)顯示，紅色預警初篩-轉診、轉診-確診、確診-回單時間較其他預警類別為長(P值分別為0.041、0.031、和0.001)，而回單-首次隨訪時間較其他預警類別更為提前(P=0.002)。社區衛生服務中心妊娠風險管理情況在各預警分類中的分布見表2。

注：a負值為在妊娠風險確診回單反饋之前即進行隨訪；b低風險孕婦的隨訪由社區衛生服務中心完成，高風險孕婦由社區衛生服務中心協助區(縣)保健所完成；*P<0.05，**P<0.01。

3 討論

3.1 社區妊娠風險初篩分類法的有效性評價

上海市妊娠風險初篩分類法借鑒了國際上高危妊娠篩查方法，采用了疾病表征代替高危評分法中孕婦“當前可能存在的健康問題”作為篩查指標，并在高危評分基礎之上，對危險因素進行了調整，增加了對心、腎等疾病癥狀的初篩，以及高遺傳相關度疾病(高血壓、糖尿病等)家族史的篩查[5]。本研究將確診預警分類結果作為金標準，發現“妊娠風險初篩分類法”的靈敏度為70.0%，說明具有一定在患病孕婦中篩查出陽性病例的能力，而該篩查方法的特異度非常高(96.2%)，提示該方法確定正常孕婦的能力較高。此外，初篩分類法的陽性和陰性預測值較高，均超過了80.0%，體現了該篩查工具能夠預測疾病的能力(陽性病例中實際患病比例，陰性病例中實際無病的比例)。本研究結果顯示了妊娠風險預警初篩分類法有效性較高，可以達到對疾病早期篩查和發現的目的，體現了“關口前移”的健康理念，可作為上海市妊娠風險預警初篩的評估工具；然而，作為初篩工具，妊娠風險初篩分類法應盡可能篩查出疑似病例做進一步確診(靈敏度)，因此在應用中仍需適當調整，進一步提高其靈敏度。

3.2 社區妊娠風險預警評估管理過程和不同類別的差異性評價

在社區衛生服務中心妊娠風險預警評估管理的過程中，所有建冊的孕婦均經過了初篩，妊娠風險初篩分類表應用率達到100%，大部分孕產婦從初篩到轉診均非常及時(平均時間僅為0.22天)，而從轉診到確診的時間、從助產醫療機構確診到確診信息反饋時間均相對較短。此外，社區衛生服務中心妊娠風險的隨訪管理質量較高，隨訪管理率達到99.0%。根據《上海市孕產婦保健工作規范》2012年修訂版中規定重點孕婦(具有妊娠風險)至少每月隨訪1次的標準，社區衛生服務中心完成低風險重點孕婦(黃色預警標識)的規范隨訪率達到82.7%，協助區(縣)保健所完成的高風險重點孕婦(橙、紅和紫預警標識)的規范隨訪率達到74.1%，說明經過了近3年的妊娠風險預警評估管理相關公共衛生體系建設[6-7]，上海市妊娠風險預警評估管理工作正日臻完善，有利于將有限的醫療資源應用于需要特別關注的重點人群。

不同預警分類管理的差異性分析顯示，紅色預警管理環節所用時間反而較其他預警分類長，可能是由于紅色預警孕婦所患的合并癥大多較為復雜，需要更多的檢查手段和時間進行確診。值得一提的是，本次調查社區衛生服務中心從收到回單信息到首次隨訪時間為負值(平均時間為-3.45天)，說明部分婦女保健工作人員對于癥狀較為嚴重的重點孕婦在確診回單反饋之前即進行隨訪，充分體現了上海市婦女保健工作者在孕期保健工作中的積極性和主動性。

3.3 問題和建議

盡管妊娠風險預警評估管理模式具有一定成效，但是作為一種在國內首次推行的孕產期管理模式，在實施過程中還需要進一步改進和完善。如初篩表是根據疾病癥狀制定的，但是這些癥狀在不同個體不同妊娠階段存在差異，同時還受醫生認知水平影響，因此需要在疾病表現特征的區分上進一步補充和細化。同時，需要加強社區衛生服務中心婦保人員的培訓，提高識別妊娠合并癥的能力，進一步提高篩檢陽性率，并減少漏診率。此外，部分項目區(縣)在管理流程中仍出現信息延遲，如轉診單回收不及時等問題，應進一步加強網絡化信息平臺的建設，利用網絡資源優勢，可以使各級婦幼保健機構間重點孕婦信息進行快速共享和聯動，保障上下級醫療機構在信息溝通方面的及時性和有效性，在簡化轉診流程的同時也可最大限度地避免延誤和遺漏。

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[專業責任編輯：馬良坤]

Application of risk assessing and management for pregnancy in community in Shanghai

HUA Jing1, ZHU Li-ping2, DU Li2, QIN Min2, SHI Hong1

(1.ShanghaiFirstMaternityandInfantHospital,TongjiUniversitySchoolofMedicineShanghai,Shanghai200042,China;2.ShanghaiMaternalandChildren’sHealthCareCenter,Shanghai200011,China)

Objective To understand the effectiveness of risk assessing and management for maternity and to realize early screening, diagnosis and treatment of pregnancy complications, so as to provide evidence for improving maternal and neonatal health. Methods Using the prospective cohort study design, 49 467 pregnant women having established manual of health care for maternity with expected delivery date at the period of May to July were investigated and followed up. The in-process indices were analyzed using the descriptive epidemiological method, and the difference of management indicators in risk assessing was analyzed using logistic regression model. Results The sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value were 70.0%, 96.2%, 86.7% and 89.9% respectively. The community follow-up rate was 99.0%. The regulatory follow-up rate for low-risk pregnant women (yellow sign) was 82.7%, and the regulatory follow-up rate for high-risk pregnant women (orange, red and purple sign) was 74.1%. The process of screening-transport, transport-diagnosis, diagnosis-feedback time, and the feedback-initial follow-up time were different among different warning types (Fvalue was 2.631, 2.972, 4.822 and 13.545, respectively, allP<0.05). Conclusion The system of risk assessment and management for pregnancy is well applied in Shanghai, and the effectives of risk assessment primary screening is relatively high. The system may promote maternal and infants’ safety.

risk assessment and management for pregnancy；application；community；effectiveness

2015-03-14

國家自然科學基金資助項目(81402187)；上海市科學技術委員會引導類課題資助項目(14411970900)；上海市浦東新區衛生和技術委員會聯合攻關資助項目(PW2013D-9)

花 靜(1974-)，女，副研究員，醫學博士，主要從事婦幼保健的研究。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.06.012

R17

A

1673-5293(2015)06-1143-03

[通迅作者]朱麗萍，主任醫師。