瘢痕子宮初次子宮不同縫合方式對再次妊娠陰道分娩的影響

張園園，余后火

(湖北科技學院附屬第二醫院婦產科，湖北 咸寧437100)

瘢痕子宮初次子宮不同縫合方式對再次妊娠陰道分娩的影響

張園園，余后火

(湖北科技學院附屬第二醫院婦產科，湖北 咸寧437100)

目的 探討瘢痕子宮初次子宮縫合方式對再次妊娠陰道分娩的影響。方法 選取150例瘢痕子宮再次妊娠產婦，按照初次縫合方式進行分組，實驗組為初次子宮雙層縫合方式患者(n=74)，對照組為初次子宮單層縫合方式患者(n=76)。比較兩組患者再次妊娠試產成功率、新生兒評分以及術后并發癥率。結果 實驗組試產成功率為81.10%，顯著高于對照組(64.47%)，差異具有統計學意義(χ2=5.21，P<0.05)。實驗組新生兒Apgar評分顯著高于對照組(t=19.29，P<0.05)，且產時出血量、產程時間均顯著低于對照組(t值分別為7.79、2.81，均P<0.05)。實驗組產婦產后出血(>500mL)、子宮破裂或不完全破裂的發生率均顯著低于對照組(χ2值分別為5.59、5.03，均P<0.05)，兩組產褥感染、新生兒窒息的發生率無顯著性差異(χ2值分別為2.67、1.97，均P>0.05)。結論 相比子宮單層縫合方式，瘢痕子宮初次子宮雙層縫合方式的產婦再次妊娠陰道分娩試產成功率顯著提高，并能夠有效地減少單層縫合方式所引起的產后并發癥，更有利于自然分娩，值得臨床進一步推廣應用。

瘢痕子宮；縫合方式；陰道分娩；產程

近年來，國內剖宮產率不斷升高，同時其引起的問題也逐漸增多。瘢痕子宮主要由剖宮產引起，因此瘢痕子宮再次妊娠分娩日益增多，而此類患者分娩時子宮破裂的風險增大，并發癥增多，嚴重威脅母嬰安全[1-2]。近年來，隨著健康意識的提高、醫學臨床理念的轉變，產婦逐漸選擇自然分娩方式。影響瘢痕子宮再次妊娠自然分娩的因素很多，如初次子宮縫合方式[3]。因此，本文探討了初次子宮不同縫合方式對瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2012年6月至2014年7月于湖北科技學院附屬第二醫院婦產科就診的初次剖宮產再次妊娠分娩產婦150例，納入研究的150例患者首次妊娠行剖宮產術時均在本院完成。兩組患者入院后均首先采取陰道分娩，依據患者分娩進程決定是否需要放棄陰道分娩而采取剖宮產。將納入研究的患者按照初次子宮縫合方式分為兩組，分別為子宮單層縫合組76例和子宮雙層縫合組74例。患者資料如下：子宮單層縫合組，平均年齡(33.60±3.44)歲，與上次分娩間隔時間(4.78±1.62)年；子宮雙層縫合組，平均年齡(34.33±4.10)歲，與上次分娩間隔時間(4.77±1.55)年。整個研究過程均在患者及其家屬知情同意的情況下進行的，且研究方案經我院倫理委員會批準。兩組患者的年齡、孕周時間、身體狀況等基本情況均無顯著性差異(均P>0.05)。

1.2 納入標準和排除標準

納入標準：再次妊娠陰道分娩產婦均為瘢痕子宮，初次子宮縫合方式為單層和雙層縫合兩種方式，此次妊娠距離上次分娩時間均大于3年；產婦產前檢查，顯示其身體良好、無高血壓、妊娠糖尿病等并發癥，盆骨正常；瘢痕處子宮厚度大于0.35cm，其它部位無過度變薄區域；產婦機體適合行陰道分娩，且自愿選擇陰道分娩方式。

排除標準：此次妊娠距離上次分娩時間間隔小于2年的，產婦具有相關并發癥的，如高血壓；子宮瘢痕部位厚度小于0.35cm，子宮下段前壁出現缺失的；符合陰道分娩禁忌癥的，違背產婦本人意愿的。

1.3 方法

兩組產婦初次妊娠均在本院行剖宮產術，且均采用相同的常規手術方法。兩組患者手術過程中子宮切口縫合方式依據患者的要求不同。縫合方法：子宮單層縫合組，采用單層連續鎖邊縫合子宮下段肌層全層，將子宮切口邊緣整齊對合；連續縫合筋膜層，間斷縫合皮下脂肪；皮內縫合皮膚[4]。子宮雙層縫合組，采用第一層連續縫合子宮下段肌層全層，第二層連續褥式縫合包埋第一層；連續縫合膀胱反折腹膜；連續縫合腹膜以及合筋膜層，間斷縫合皮下脂肪，皮內縫合皮膚。

陰道分娩：嚴格按照陰道分娩適應癥和選擇條件進行分娩方式選擇，陰道試產過程中，需要密切關注產婦和胎兒情況，根據胎心變化、宮縮情況等判斷是否終止陰道試產。密切觀察是否出現胎兒窘迫、瘢痕處持續疼痛以及子宮破裂情況。

1.4 評價指標

產婦再次妊娠陰道分娩時，比較兩組陰道試產成功率、新生兒Apgar評分以及產后并發癥率。觀察兩組瘢痕子宮初次縫不同合方式再次妊娠經陰道分娩時的情況，比較兩種縫合方式對再次妊娠陰道分娩的影響。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組產婦再次妊娠陰道分娩試產成功率比較

實驗組試產成功率為81.10%(60/74)，單層縫合組試產成功率為64.47%(49/76)，差異具有統計學意義(χ2=5.21，P<0.05)。

2.2 兩組產婦再次妊娠陰道分娩產程時間、出血量及新生兒評分比較

實驗組新生兒Apgar評分顯著高于對照組(P<0.05)，且產時出血量、產程時間均顯著低于對照組(均P<0.05)，見表1。

2.3 兩組產婦再次妊娠陰道分娩后并發癥發生情況比較

實驗組產婦產后出血(>500mL)、子宮破裂或不完全破裂的發生率均顯著低于對照組(均P<0.05)，兩組產褥感染、新生兒窒息的發生率無顯著性差異(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組產婦再次妊娠陰道分娩并發癥發生情況比較[n(%)]

Table 2 Comparison of incidence of complications at vaginal delivery between two groups [n(%)]

3 討論

3.1 剖宮產術中子宮縫合方式

近年來，由于剖宮產手術的不斷更新、完善，以及剖宮產術能夠顯著的降低產婦分娩時的疼痛，所以我國剖宮產率呈逐年增長趨勢[5]。然而，產婦剖宮產后可引起瘢痕子宮、切口愈合不全、盆腔粘連等。瘢痕子宮初次的縫合方式不同，是否影響再次妊娠陰道分娩成為臨床產科近年來關注的問題。目前，由于單層縫合方式能夠顯著地減少手術時間。所以剖宮產手術中，多采用此縫合方式縫合子宮下段切口。然而，子宮單層縫合時，切口對合不整齊，易形成皺褶，影響愈合，且易形成穹窿樣缺損。Gyamfi等于2006年研究報道，單層縫合子宮，術后切口愈合率較低，從而顯著增加了子宮不完全破裂發生率。此外，子宮雙層縫合方式，即第一層采用針距稍寬的連續縫合，以防止組織缺血壞死；第二層用稍密的褥式縫合，可以防止出血和血腫形成，有利于子宮切口的愈合。

3.2 瘢痕子宮再次妊娠自然分娩的選擇可行性

臨床上，由于對瘢痕子宮認識的不足與誤差，往往認為瘢痕子宮再次妊娠產婦經陰道分娩風險太大，從而大多數傾向于再次實施剖宮產手術進行分娩，使得剖宮產術后并發癥率顯著增高，同時也增加了產婦及其家庭的負擔與痛苦[6]。隨著陰道分娩臨床技術的不斷更新、成熟、完善，其可行性和安全性得到極大的提高，瘢痕子宮再次妊娠產婦經陰道分娩越來越被接受，成為產科臨床討論的焦點問題之一[7]。因此，本文選擇再次妊娠經陰道分娩的產婦作為研究對象，探討了不同初次子宮縫合方式對產婦陰道分娩的影響，探究更佳的子宮縫合方式。

3.3 兩組瘢痕子宮產婦再次妊娠陰道分娩研究結果

有研究報道，剖宮產術后并發癥，如先兆性子宮破裂、腹腔粘連、產后感染/出血及新生兒窒息，發生率與初次妊娠陰道分娩無顯著差異[8]。因此，在對產婦密切監控和護理的情況下，嚴格控制陰道分娩適應癥，瘢痕子宮再次妊娠實施陰道分娩，并不會增加分娩的風險，對母嬰安全亦沒有不利影響。本文研究結果表明，瘢痕子宮初次雙層縫合組產婦，其試產成功率顯著高于子宮單層縫合組(P<0.05)。且新生兒Apgar評分顯著高于對照組(P<0.05)。此外，本研究結果還表明，實驗組產時出血量、產程時間均顯著低于對照組(均P<0.05)，產婦產后出血(>500mL)、子宮破裂或不完全破裂的發生率均顯著低于對照組(均P<0.05)，而兩組產褥感染、新生兒窒息的發生率無顯著性差異(均P>0.05)，提示子宮雙層縫合組產婦再次妊娠陰道分娩并發癥發生率顯著地降低，從而有利于降低產婦剖宮產率。

綜上所述，瘢痕子宮初次實施雙層縫合方式縫合子宮的產婦，當其再次妊娠行陰道分娩時，試產成功率顯著提高，且產后患者恢復情況以及新生兒Apgar評價均優于初次進行子宮單層縫合的產婦。因此該縫合方式可能更適合瘢痕子宮孕婦再次妊娠時行陰道分娩，值得臨床推廣應用。

[1]Wood S,Ross S,Sauve R.Cesarean Section and Subsequent Stillbirth,Is Confounding by Indication Responsible for the Apparent Association? An Updated Cohort Analysis of a Large Perinatal Database[J].PLoS ONE, 2015,10(9):e0136272.

[2]O’Neill S M, Agerbo E, Kenny L C,etal.Cesarean section and rate of subsequent stillbirth, miscarriage, and ectopic pregnancy: a Danish register-based cohort study[J]. PLoS Med,2014,11(7):e1001670.

[3]陳麗瑩.子宮背帶式縫合術在剖宮產術中出血的應用[J].實用婦產科雜志,2013,29(10): 794-795.

[4]廖予妹,耿正惠.中國剖宮產現狀及其遠期影響[J].中國實用婦科與產科雜志 2010; (8) : 630-632.

[5]金敏麗.140例剖宮產后疤痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床分析[J].中華全科醫學, 2014,12(10): 1614-1616.

[6]王進,朱玉香.瘢痕子宮再次妊娠剖宮產對母嬰影響及并發癥分析[J].中國婦幼健康研究, 2015,26(2):304-305.

[7]馬雨珊,李芬.瘢痕子宮105例妊娠分娩方式的探討[J].中國婦幼健康研究,2011,22(1):71-73.

[8]徐惠,王東梅.疤痕子宮對再次妊娠分娩方式影響的探討[J].檢驗醫學與臨床,2012,9(4): 508-509.

[專業責任編輯：韓 蓁]

Influence of first suturing mode in cicatricial uterus on subsequent pregnancy vaginal delivery

ZHANG Yuan-yuan, YU Hou-huo

(DepartmentofObstetricsandGynecology,SecondAffiliatedHospitalofHubeiScienceandTechnologyCollege,HubeiXianning437100,China)

Objective To investigate the influence of first suturing mode in cicatricial uterus on subsequent pregnancy vaginal delivery. Methods Totally 150 pregnant women with scar uterus on subsequent pregnancy were selected and divided into experimental group accepting uterus double suturing (n=74) and control group with uterus single suturing (n=76) according to primary suturing mode. The successful rate of trial delivery, neonatal Apgar score and incidence of postoperative complications were compared between two groups. Results The successful rate of trial delivery was 81.10% in the experimental group, which was significantly higher than that in the control group (64.47%) (χ2=5.21,P<0.05). Compared with the control group, neonatal Apgar score was significantly higher (t=19.29,P<0.05) but the amount of bleeding at delivery and labor process were less in the experimental group with significant differences (tvalue was 7.79 and 2.81, respectively, bothP<0.05). In the experimental group the incidence of hemorrhage exceeding 500mL and that of uterine rupture or incomplete rupture were remarkably lower than those in the control group (χ2value was 5.59 and 5.03, respectively, bothP<0.05). There were no significant differences in the occurrence of puerperal infection and neonatal asphyxia between two groups (χ2value was 2.67 and 1.97, respectively, bothP<0.05).Conclusion Compared with single suturing mode, pregnant women with double suturing mode have higher successful rate of trial vaginal delivery at subsequent pregnancy. Double suturing mode can effectively reduce some postnatal complications, and it is more beneficial to natural childbirth and worthy of further application in clinics.

cicatricial uterus; suturing mode; vaginal delivery; labor process

2015-09-20

張園園(1970-)，女，主治醫師，主要從事婦科疾病及產科疾病的診治工作。

余后火，主任醫師/副教授。

10.3969/j.issn.1673-5293.06.050

R714.2

A

1673-5293(2015)06-1259-03