乳房切除術后皮瓣壞死早期清創縫合的臨床效果觀察

史學婧，肖寶強，富澤龍，馮 銳

(1.天津市中心婦產科醫院乳腺科，天津 300100；2.中國人民解放軍第254醫院普外科，天津 300143)

乳房切除術后皮瓣壞死早期清創縫合的臨床效果觀察

史學婧1，肖寶強2，富澤龍1，馮 銳1

(1.天津市中心婦產科醫院乳腺科，天津 300100；2.中國人民解放軍第254醫院普外科，天津 300143)

目的 觀察乳腺癌改良根治術或單乳切除術后皮瓣壞死早期清創縫合的臨床效果，探討該方法的臨床意義。方法 選取天津市中心婦產科醫院乳腺科2011年1月至2014年1月間乳癌術后發生皮瓣壞死病例39例，其中25例對壞死皮瓣進行早期清創縫合(治療組)，14例進行傳統外科換藥(對照組)，觀察比較兩組皮瓣愈合時間和3周內的皮瓣愈合率。結果 治療組Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度及總的愈合時間均顯著短于對照組，差異有統計學意義(U值分別為4.201、5.573、4.894、8.674，均P<0.05)。治療組總的3周愈合率為92.00%，顯著高于對照組的57.10%，差異有統計學意義(χ2=11.291，P<0.05)，且治療組Ⅰ度、Ⅱ度3周愈合率均高于對照組，差異均有統計學意義(χ2值分別為8.912、8.542，均P<0.05)。結論 應用皮瓣壞死早期清創縫合的方法較傳統換藥方法可縮短乳癌患者術后切口愈合時間，提高愈合率，具有較高的臨床應用價值。

乳腺癌；皮瓣壞死；清創縫合；愈合

乳腺癌是婦女最常見的惡性腫瘤之一，手術治療是臨床首選的手段。乳腺癌術后皮瓣壞死是乳房切除術后常見的并發癥之一，國內外文獻報道其發生率為10%～61%[1-3]，術后皮瓣壞死增加了乳腺癌患者精神壓力，影響術后輔助治療的正常進行，傳統外科換藥方法治療術后皮瓣壞死時間長，痛苦大，花費高。本資料嘗試應用早期清創縫合的方法對壞死皮瓣進行處理以促進切口愈合，本文分析了發生皮瓣壞死的39例乳癌病例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月至2014年1月之間天津市中心婦產科醫院乳腺外科行乳腺癌改良根治術或單乳切除術共263例，其中發生皮瓣壞死39例，總皮瓣壞死率為14.83%，39例患者中Ⅰ度皮瓣壞死16例(占41.03%)；Ⅱ度皮瓣壞死15例(占38.46%)；Ⅲ度皮瓣壞死8例(占20.51%)。25例在手術室進行清創后直接將壞死皮瓣切除并間斷縫合，設為治療組，年齡43～70歲，平均年齡(56.72±13.21)歲；左乳癌17例，右乳癌8例；Ⅰ度皮瓣壞死11例，Ⅱ度皮瓣壞死10例，Ⅲ度皮瓣壞死4例。14例進行傳統換藥，設為對照組，年齡41～72歲，平均年齡(55.47±14.63)歲；左乳癌10例，右乳癌4例；Ⅰ度皮瓣壞死5例，Ⅱ度皮瓣壞死5例，Ⅲ度皮瓣壞死4例。兩組患者在年齡、病變部位、皮瓣壞死程度等一般資料方面比較差異無統計學意義(均P>0.05)。

1.2 皮瓣壞死的判斷標準

皮瓣或皮緣呈烏白色提示組織缺血，當皮瓣變黑，切割時無新鮮血液流出即診斷為皮瓣壞死。術后2天觀察切口，發現皮瓣及切緣表皮呈灰白色，無彈性，出現水泡、紫紅色或暗黑色者多為皮瓣不完全壞死；全層皮瓣顏色明顯變黑，甚至切割時無新鮮血液流出為完全壞死。皮瓣壞死程度可分為3度：Ⅰ度<2cm，Ⅱ度2～5cm，Ⅲ度>5cm[4]。

1.3 治療方式

1.3.1 對照組

采用傳統外科換藥，每隔2～3天對壞死皮瓣進行傳統外科換藥，清除壞死組織及滲出物，以稀釋碘伏外敷，待創面清潔后，將肉芽組織去除，并予表皮生長因子外用。

1.3.2 治療組

采用早期清創縫合方法，一般選擇術后3天內觀察傷口狀態，同時外用表皮生長因子，若觀察5～7天后確定皮瓣壞死診斷，評估壞死范圍，即刻清創縫合。具體操作：于手術室常規消毒后，切除皮瓣壞死區，徹底清理切口內壞死組織及痂皮下的失活纖維組織，去除肉芽組織；過氧化氫沖洗創面，大量生理鹽水清洗創面，將皮瓣與胸壁組織適當固定，減少死腔，間斷縫合皮膚切口，紗布及棉墊加壓覆蓋。如果皮膚缺損嚴重，應用鄰近皮瓣轉移術關閉切口。

1.4 評價指標

觀察兩組壞死皮瓣治療后愈合時間及3周愈合率，并對不同程度皮瓣壞死愈合時間及3周愈合率進行比較。皮瓣愈合的判斷標準：傷口邊緣對合良好或傷口缺損不大，局部無感染、血腫及壞死組織，再生修復過程迅速，傷口修復以纖維組織連接為主[4]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 16.0軟件進行數據處理，計量資料進行正態檢驗，符合正態分布的用均數±標準差表示，采用t檢驗；不符合正態分布的用中位數和百分位數(Q25～Q75)表示，采用非參數檢驗；愈合率采用chi-quare檢驗，其中總體3周愈合率的比較，應用2×2列聯表Fisher確切概率值法得出P值，以P<0.05 為具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同程度皮瓣壞死愈合時間及總的愈合時間比較

正態檢驗發現兩組不同程度皮瓣壞死愈合時間及總的愈合時間不符合正態分布，采用中位數和百分位數(Q25～Q75)表示，非參數檢驗發現，治療組Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度及總的愈合時間均顯著短于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組不同程度皮瓣壞死愈合時間及總的愈合時間比較(d)

Table 1 Comparison of healing time of flap necrosis with different degrees and overall healing time between two groups(d)

2.2 兩組不同程度皮瓣壞死3周愈合率及總的3周愈合率比較

治療組總的3周愈合率為92.00%，顯著高于對照組的57.14%，且治療組Ⅰ度、Ⅱ度3周愈合率均高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組3周愈合率比較[n(%)]

Table 2 Comparison of the healing rate within 3 weeks between two groups[n(%)]

注：*采用Fisher’s精確概率法。

3 討論

3.1 皮瓣壞死的原因分析

皮瓣壞死的原因有：①切口設計不合理：包括病灶周圍的皮膚切除過多，切口邊緣距離皮瓣基部過長，選擇縱切口時未進行調整，因為選縱切口時橫向張力大，容易造成皮瓣缺血等，從而影響皮瓣的血運導致其壞死[5]；②皮瓣游離過薄：過薄的皮瓣會使真皮下血管網遭到破壞，而真皮下毛細血管網是皮瓣供血的決定性結構，皮瓣厚度以保留少量皮下脂肪組織為宜，自近腫瘤端向遠端皮瓣呈階梯狀增厚，均保留血管網；③手術操作對皮瓣的損傷：術中電刀的過多使用及電刀與組織的接觸時間的過長，會導致皮膚的高溫灼傷，而游離皮瓣時強力的牽拉皮瓣又會破壞皮下毛細血管網，最好以紗墊保護皮瓣，防止破壞皮下毛細血管網[6]；④皮瓣張力過大：是發生皮瓣壞死的一個重要原因，切口縫合時張力的大小將影響皮瓣的血循環，張力過大皮瓣中的小靜脈受牽拉變細，首先引起靜脈回流受限，接著小動脈供血受影響，致使皮瓣血循環不良，從而導致皮瓣壞死。因此適當張力的皮瓣縫合至關重要，縫合以不漏氣為宜，也不可過密而影響血液循環；⑤皮下積液：皮下積液形成后使皮瓣漂浮，大量積液使皮下組織細胞水腫，組織缺血缺氧從而抑制真皮下血管內皮細胞再生，同時皮下積液也阻止皮瓣與胸壁肌肉組織間形成肉芽血管聯系，均能造成皮瓣壞死，切口縫合后應用吸引器吸引引流管，并用紗布按壓皮瓣，務必使積液積氣完全排出，接負壓持續吸引[7]；除此之外，體型偏瘦、營養不良、合并糖尿病、引流不暢、出現淋巴漏等均與皮瓣壞死有關。

3.2 皮瓣壞死后早期清創縫合效果

徹底清創是防止創面感染的重要措施，而及時閉合傷口又是防止組織進一步發生壞死的手段。當完成對創面的預判工作后，適當的創基處理、合適的敷料覆蓋以及閉合方法在加速愈合中有重要作用[8]。本研究結果發現，與傳統換藥方法相比，早期清創縫合總的愈合時間及Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度愈合時間均顯著縮短，差異有統計學意義；總的3周愈合率及Ⅰ度、Ⅱ度3周愈合率均顯著提高,差異均有統計學意義(均P<0.05)，表明應用皮瓣壞死早期清創縫合的方法較傳統換藥方法可縮短乳癌患者術后切口愈合時間，提高愈合率。傷口愈合是一個復雜連續的細胞與細胞之間及細胞與間質之間相互作用的過程，包括炎癥反應、傷口收縮、再上皮化、組織重塑與血管新生肉芽組織的形成。傷口愈合首先要提高組織的抗阻力，提供組織支撐和組織連接機制，然后去除皮膚的瑕疵，改善皮膚保持水分的能力。皮瓣壞死后早期清創縫合能恢復血流，清除炎癥自由基，減少氧化應激損傷，促進傷口愈合[9-11]。

綜上所述，本組研究顯示乳房切除術后出現皮瓣壞死時，進行早期手術清創縫合處理能縮短切口愈合時間，很大程度減少患者長期換藥帶來的身心痛苦，減輕治療負擔，更重要的能夠順利進行下一步治療，包括放療、化療等。進行手術處理的時機，一般選擇出現皮瓣壞死1周內，建議Ⅱ度及以上程度的皮瓣壞死應盡早進行手術清創縫合。若小于Ⅱ度時，堅持每天換藥觀察傷口變化，如果出現滲出增多，壞死面積擴大時，也應該盡早進行手術處理。

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[專業責任編輯：任 予]

Clinical effect of debridement on flap necrosis after mastectomy

SHI Xue-jing1, XIAO Bao-qiang2, FU Ze-long1, FENG Rui1

(1.DepartmentofBreastSurgery,TianjinCentralObstetricsandGynecologyHospital,Tianjin300100,China;2.DepartmentofGeneralSurgery,No. 254HospitalofPLA,Tianjin300143,China)

Objective To observe the clinical effect of debridement on flap necrosis after modified radical mastectomy or single mastectomy and to explore the clinical significance of the method. Methods Thirty-nine cases of flap necrosis after mastectomy treated during January 2011 to January 2014 in Tianjin Central Obstetrics and Gynecology Hospital were chosen, including 25 cases with early debridement (treatment group) and 14 cases with surgical treatment (control group). The flap healing time and healing rate within 3 weeks were compared between two groups. Results The overall healing time and healing time of Ⅰ, Ⅱ and Ⅲ degree in the treatment group were shorter than those of the control group with significant differences (Uvalue was 4.201, 5.573, 4.894 and 8.674, respectively, allP<0.05). The total healing rate within 3 weeks in the treatment group was 92.00%, which was obviously higher than that in the control group (57.10%) (χ2=11.291,P<0.05), and the healing rate of Ⅰ and Ⅱ degree within 3 weeks was also significantly higher (χ2value was 8.912 and 8.542, respectively, bothP<0.05). Conclusion Compared with traditional treatment method, early debridement can shorten healing time and improve healing rate with high clinical value.

breast cancer; flap necrosis; debridement; healing

2015-07-06

史學婧(1982-)，女，住院醫師，碩士，主要從事乳腺疾病的診治工作。

馮 銳，博士/主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.06.067

R655.8

A

1673-5293(2015)06-1305-02