斷指再植90例臨床治療體會

姜泳玉

吉林省洮南市醫院，吉林 洮南 137100

斷指再植90例臨床治療體會

姜泳玉

吉林省洮南市醫院，吉林 洮南 137100

目的:觀察斷指再植手術的臨床治療效果。方法:回顧性分析90例104指患者實施斷指顯微再植術患者的臨床治療效果。結果:90例104指再植成活98指，成活率為92.3%，術后隨訪3個月至3年，成活的手指外形好、指甲生長良好、無畸形、再植端皮膚紅潤、痛溫覺恢復，患者對手指功能及外觀滿意。結論:正確選擇適應證，嚴格無菌操作，精確無誤的吻合血管，認真修復各種組織，積極處理血管危象，合理的康復訓練，是提高斷指再植成活及功能恢復的有效途徑。

斷指；顯微再植術；臨床體會

隨著經濟的發展，人們對機械操作的機會增多，由機械、交通事故和其他原因引起手指斷離傷呈增多趨勢。近幾十年來，隨著顯微手術技術逐漸完善成熟，促進了斷指再植手術技術的發展，提高了再植成活率。我科對90例104指進行了顯微斷指再植，具體結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組90例104指，男58例，女32例，年齡3～55歲，平均年齡22.5歲。致傷原因：切割傷34例，擠壓傷26例，電鋸傷14例，電刨傷10例，其他6例。受傷程度：完全離斷傷手指：1指離斷78例，其中拇指28指，示指34指，中指10指，環指4指，小指2指；2指離斷10例；3指離斷2例。離斷部位：未節32指，中節42指，近節30指。缺血時間40min至10h。

1.2 方法 在臂叢麻醉下，上臂綁扎氣囊止血帶。常規刷洗、消毒，顯微鏡下斷指遠近端均應做徹底清創，尤其是不全離斷時，不能因可能影響血管的吻合而不做徹底清創，否則易感染。盡量清除皮下組織特別是血管吻合口周圍的脂肪組織，清除挫傷壞死組織以及吻合口周圍的血管外膜，可有效減輕術后周圍組織腫脹而造成對吻合口的壓迫，清創后用滅菌生理鹽水、1%新潔爾滅、抗生素液等沖洗1～2遍。在10～12 倍顯微鏡下分離遠、近端可供吻合的動、靜脈，延長血管端，使血管牽拉時有足夠的伸縮長度，用9-0無損傷縫線標記斷端指固有動脈、指固有神經及指背靜脈。根據具體情況對指骨斷端作適當縮短2～3 mm并磨平，將遠近端用軟細鋼絲以環扎方式固定指骨。斷指妥善保存以備用。然后于斷端的掌、背側的遠、近端分別行斜行反向附加切口將皮瓣輕柔掀起，將皮緣固定。這樣在縫合傷口時將皮瓣相互交叉，以“Z”字形縫合，可以緩解環形縫合口對靜脈回流和動脈供血的影響。

使用3-0肌腱線kessler法縫合指深屈肌腱，伸肌腱行8字縫合法。在顯微鏡下對血管端少許修剪，將挫傷嚴重的部分剪除，吻合血管時采用兩定點縫合法、三定點縫合法、先縫合后壁法、異口徑縫合法等先行兩端兩條指背靜脈及一條優勢側動脈吻合，當血管張力過大或有缺損時，則于前臂遠端掌側切取淺表靜脈移植橋接。要求吻合的手指動靜脈比例為1∶2～3或2∶3～4，指背靜脈用12-0尼龍單線外翻吻合，張力要適中，縫合的針距與邊距要均勻，針距可較動脈寬些。用10-0無創尼龍線縫合血管周膜，使血管端盡可能靠攏，減少血管端吻合時存在張力。

用9-0無創線縫合指神經外膜，根據神經粗細一般吻合2～4針。注意斷端對合，勿使神經束外露或有張力。當指神經缺損時，可采用神經移植或神經移位吻合的方法。兩側的指神經應同時修復可恢復滿意的感覺功能。如果一側或兩側指神經缺損過多，可修復感覺功能重要一側的指神經。拇、小指的尺側和示、中、環指的橈側感覺功能較重要，應優先修復。

用3-0尼龍線縫合皮膚，使皮緣整齊對合，側方切口縫合有張力時，需行減張性游離植皮，縫合后對傷手用溫熱水清洗，創口覆蓋凡士林紗布，外面敷以多層干紗布和繃帶包扎。將手指遠端外露以便觀察膚色、腫脹、皮溫和毛細血管充盈情況。外層再以棉墊包裹。手指至前臂中段用石膏托將手制動在功能位。

①術后抬高患肢10～15cm，以利靜脈回流，防止和減少肢體腫脹，禁止側臥位，以防肢體受壓，影響動脈供血和靜脈回流。因靜脈回流受阻，斷指出現腫脹滲液，必要時可穿刺減壓。隔日換藥1次。②應用60或100 瓦照明燈，距離30～40 cm照射局部，抗凝血、抗痙攣、抗感染治療，臥床1周。

2 結果

術后本組90例104指均獲3個月至2年隨訪，成活98指，其中術后發生血管危象14指(動脈危象2指，靜脈危象12指)，經積極處理保指成功8指，壞死6指，成活率92.3%，按中華醫學會手外科學會斷指再植功能評定試用標準評定[1]：優46指，良52指，差6指，優良率94.23%。無傷口感染及骨折不愈合病例發生。

3 討論

斷指再植術是一種綜合性的創傷外科手術，斷指再植的目的是為了恢復一個完整而有功能的手指，最大限度幫助患者恢復手指功能。

3.1 斷指再植選擇適應癥 只要離斷指有一定的完整性、血管床無嚴重破壞，合理冷藏，傷后6～8h內，熱缺血時間在12h以內的，均適宜再植。排除有全身性疾病、年齡大、有嚴重出血傾向者、斷指有多發骨折、軟組織血管嚴重破壞、斷指經強烈防腐等浸泡者、斷指離斷時間長、精神異常者。

3.2 斷指的保存 對于完全離斷的手指，只要它們具有一定的完整性、有再植的條件，其中的某一部分組織可作材料，用來修復傷指的另一部分，如皮膚、肌腱、神經、血管、骨與關節等，這種斷指應及時妥善地進行冷藏保存。在運輸中，一般將離斷的手指，用滅菌的潮濕生理鹽水紗布包裹后，放入一塑料袋中封存，然后將塑料袋置于盛有冰塊的容器內。為了達到均勻冷藏，冰塊容器內可放入一些水和少量食鹽，切忌將斷指直接放入冰水中浸泡。對于多指離斷損傷，術中清創完畢后待再植的斷指，用浸有生理鹽水溶液的濕紗布包裹，再用數層無菌紗布包裹，置4℃冰箱內暫存。

3.3 斷指再植的注意事項 ①斷指的遠近端均應徹底清創。尤其是不全離斷的情況下，不能因可能影響血管吻合而不作徹底清創。②如果可以找到遠、近端的靜脈弓，可將其切斷后作吻合以增加血液的回流量。拇指、示指和中指的尺側指固有動脈，環、小指的橈側指固有動脈為各指的優勢動脈，在斷指再植時應優先考慮吻合這些動脈，這樣才能保證回流通暢，保證動脈內血流速度，減少因血流緩慢而引起吻合口栓塞的機會，提高手術成功率。③觀察手指血液循環情況。正常手指顏色紅潤，指腹飽滿，彈性好，毛細血管的充盈反應正常，均提示患指無血液循環危象[2]。術中密切觀察血管吻合后血流是否通暢，吻合血管后應補足血容量，使血壓維持在正常水平，室溫一般保持在23～25℃，注意保暖。④每天病房空氣消毒一次，防止交叉感染，禁止吸煙，吸煙可能誘發血管危象，限制探視。多以清淡食物為主，注意規律飲食。

3.4 血管危象的處理 動脈危象表現為已重建血循環的手指色澤由鮮紅變為蒼白，毛細血管反應消失，手指發涼、干癟、張力減小，指端側方切開后無出血現象。靜脈危象表現為遠端創面有暗紫色血液滲出，指腹張力較大，指端膚色變為暗紅。動脈危象包括動脈痙攣、動脈栓塞和靜脈栓塞,以動脈危象多見。動脈痙攣一般采用罌粟堿針劑30 mg局部封閉并靜脈滴注罌粟堿針劑30 mg，觀察30 min，如果離斷指沒有恢復血供，應立即進行手術探察，動脈栓塞處理方法為切除栓塞段，用肝素氯化鈉溶液沖洗血管，清理管腔內的血凝塊、纖維條，見血管吻合口光滑，無漂浮物后重新縫接血管。靜脈栓塞時需將栓塞段切除，重新縫合，或將靜脈重新搭配后加以縫合。靜脈如有缺損，需作同口徑的小靜脈移植。

3.5 斷指再植術后適時進行主、被動練習，同時配合理療，以減輕腫脹和消除炎癥、改善局部血液循環，以防關節僵硬、肌腱粘連[3]。術后1周作健指的關節、指體輕微的伸屈運動，術后3周對再植關節進行功能鍛煉，幅度由小到大，次數由少到多。術后5周，拔除克氏針，患指指間關節和掌指關節的主、被動運動，并且訓練兩手協同操作的能力，如打結、彈琴等。實施多種多樣功能鍛煉,以恢復捏、握的功能，真正達到再植的預期目的。

綜上所述，妥善的骨與關節固定、精確血管神經吻合、積極處理血管危象、早期合理的康復訓練，才能獲得滿意的療效。且此方法簡單、安全、易行，適合骨科臨床應用。

[1]潘達德，歐玉東，侍德.中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[J].中華手外科雜志，2000，16(3)；130-135.

[2]李小娥，賈麗玲.13例斷肢再植手術的護理[J].現代醫藥衛生，2004，20(20)：2168.

[3]王巧屢，李奎成.斷指再植術后的綜合康復療效觀察[J].中國康復理論與實踐，2006，12(1)：66-68.

姜泳玉(1977-)，男，大專學歷，主治醫師。E-mail：7880168@qq.com

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