方邦江教授針藥結合治療肺脹病的學術思想*

陳燕瓊 楊 婕 俞志剛 戴彥成 指導 方邦江

（上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032）

·專家經驗·

方邦江教授針藥結合治療肺脹病的學術思想*

陳燕瓊 楊 婕 俞志剛 戴彥成 指導 方邦江

（上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032）

肺脹 學術思想 方邦江

肺脹是多種慢性肺系統疾患反復發作遷延不愈，導致肺氣脹滿，不能斂降的一種疾病。臨床多表現為胸部膨滿、脹悶如塞、咳喘上氣、痰多、煩躁、心悸，日久則見面色晦暗，或唇甲紫紺、脘腹脹滿、肢體浮腫甚或喘脫等危重癥候，相當于西醫慢性阻塞性肺疾病（COPD）和肺源性心臟病的總稱。COPD是一種可以預防和治療的疾病，主要累及肺部，也可引起肺外器官的損害，其高致殘率、致死率使COPD已成為中國第四大疾病死亡原因［1］。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）指患者短期內出現咳嗽、咯痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液性，可伴發熱等炎癥明顯加重的表現。肺源性心臟病又稱肺心病，是由肺組織、肺動脈血管或胸廓慢性病變引起肺組織結構和功能異常，致肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心擴張、肥大，伴或不伴有右心衰竭的心臟病，老年肺心病大多是從慢阻肺發展而來。該病治療期間多選擇提高支氣管擴張劑劑量或聯合用藥，但多于3種藥物聯合治療往往顯著降低患者生活質量，尤其長期應用茶堿類藥物和大劑量β受體激動劑者更為明顯［2］。中西醫結合治療AECOPD療效確切，并為臨床和實驗研究所證實［3-4］。

上海中醫藥大學附屬龍華醫院急診科主任方邦江教授從事中西醫結合治療急危重癥臨床與基礎研究30余年，目前擔任世界中醫藥學會聯合會急癥專業委員會會長、中華中醫藥學會急診分會副主任委員、上海中醫藥學會急診分會主任委員，在中醫藥治療急危重癥方面積累了豐富的經驗，尤其對各類呼吸道疾病的中醫綜合治療有獨到的見解，筆者有幸侍診左右，現將方師針藥結合辨治肺脹病的經驗，總結如下。

1 以寬胸理肺立法，化痰平喘兼祛瘀

“肺脹”為本虛標實之證，臨床分為痰濁壅肺、痰熱郁肺、陽虛水泛、肺腎氣虛、痰蒙神竅等五種證型。方師認為肺脹患者以中老年多見，肺氣虛弱，遷延久病，故致肺氣壅阻、痰濁潴留，故臨證以痰濁壅肺證多見，證見咳嗽喘息，咯唾痰涎，量多色白，胸脅膨滿，氣短不得臥，心胸憋悶［5-6］。《靈樞·脹論》有云“肺脹者，虛滿而喘咳”；《金匱要略》云“隔間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色薰黑……”，又云“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目為脫狀”，“上氣喘而躁者屬肺脹”，都形象描述了肺脹的表現。方師認為該病以“痰濁、水飲、瘀血”等病理因素錯雜為標，以心肺脾腎虛損為本，痰濁、水飲、瘀血既為病理產物，又互為致病因素，多因肺臟氣機失調為先，氣滯則血瘀，氣滯則推動無力，津聚為痰，導致痰、飲、瘀互結為病，并可因痰致瘀、互相交結。該病急性發作時主要以痰多、喘促、氣急等標實為主，根據“急則治其標”的原則，治療上應以理肺、化痰、祛瘀立法，以古方瓜蔞薤白半夏湯、二陳湯和三拗湯化裁加減，擬寬胸理肺湯［7-8］：全瓜蔞30 g，制半夏15 g，薤白12 g，陳皮12 g，茯苓15 g，炙麻黃9 g，杏仁12 g，桃仁9 g，地龍9 g，甘草6 g。以此為基本方，隨癥加減治療肺脹病，療效顯著，現已為中管局診療規范指南選用方劑［9］。

寬胸理肺湯中的瓜蔞薤白半夏湯祛痰散結、理氣寬胸，此處用之以滌痰行水，對痰濕水飲壅肺，氣機不暢所致的諸癥療效佳；三拗湯開宣肺氣，降逆平喘；二陳湯則燥濕化痰，三方合用，共奏宣肺平喘、祛痰化瘀之效。方中重用全瓜萎為君，清熱化痰、潤腸通便；薤白、半夏與全瓜蔞合用寬胸滌痰；茯苓淡滲利濕，為健脾利濕要品，與陳皮、半夏合用，可絕生痰之源；麻黃配杏仁，麻黃味辛，主升主宣，杏仁味苦，可降利肺氣，兩藥辛開苦降，宣降平喘、調和肺氣，協助麻黃降肺氣之逆以平喘，宣肺衛之郁以逐邪；桃仁、地龍清肺定喘，逐瘀化痰。諸藥合用，共奏寬胸理肺、化痰祛瘀之效。臨床研究證實，對于肺脹病患者，在常規治療基礎上加服寬胸理肺湯，能夠顯著改善臨床癥狀，而且能在短期內有效地提高血氧分壓，糾正組織缺氧狀態，改善二氧化碳潴留，并促進肺功能恢復［8］。

2 陽明立法，針灸治療肺脹病

肺脹病者久咳傷氣，肺葉枯萎不榮，痿弱不用。如《黃帝內經太素·五臟痿·卷二十五》云“陽明胃脈，胃主水谷，流出血氣，以資五臟六腑，如海之資”，脾為后天之本，為“氣血生化之源”、“五臟六腑之海”，生命活動均有賴于脾胃攝入的營養物質，且脾胃位于中焦，氣機升降之樞，從五行來看，脾為肺母，脾胃在肺臟相關疾病的發展過程和治療中均有重要作用。誠如《素問·太陰陽明論》云“四肢皆稟氣于胃，而不得至經，必因于脾，乃得稟也”。《素問·經脈別論》言“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”。晉代皇甫謐提倡針灸治療肺脹，在《針灸甲乙經·五臟六腑脹》曰“肺脹者，肺俞主之，亦取太淵”。如此“補虛瀉實，神歸其室，久塞其空”，則肺脹可愈。基于此，方師提出肺脹病者，可運用調陽明補脾運脾法進行治療，取其健脾益氣、止咳平喘之功效，是對“治痿獨取陽明”之意的發揮［8，10］。

一方面，脾為肺之母，維持肺主氣，司呼吸的生理功能所需的谷精、谷氣與津液，均來自中焦脾胃。只有脾氣健運，水谷精微才可上輸于肺，肺得其所養，才能正常主氣，司呼吸，而不致咳、喘；另一方面，脾運化水液，若脾失健運，水液不化，聚濕生痰，痰隨氣升，上輸于肺，則肺失宣降，故其標在肺，其本在脾，故有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”之說。故在肺纖維化的治療中，宜調補脾胃，中焦脾胃生理功能正常，則精血津液充盈，肺體得養，肺痿得愈。

方師主張治療肺脹病時取穴“陽明”，其義有四：1）脾為生痰之源，脾氣健運以絕生痰之源；2）脾為肺之母，脾旺則金有所養；3）脾為后天之本，脾氣健運為清熱化痰、宣肺平喘、行氣活血等祛邪治療提供保障；4）護胃以防清熱化痰寒涼傷胃。方師平日主張應用穴位針刺和穴位敷貼，從陽明法治療肺脹病。脾胃同居于中焦，互為表里，生理和病理上均密切相關。方師陽明法取穴為：足陽明胃經的足三里、豐隆，可用補法；脾之大絡之大包、足太陰脾經陰陵泉等，可平補、平瀉。穴位敷貼則是將白芥子、川椒目、全蝎研末，姜汁調拌后，摻入冰片，敷于肺俞、天突，以透表達里，宣肺肅氣，并通過穴位處皮膚攣縮及瘢痕，可起到長期刺灸，發揮了透表達里、宣肅肺氣之功效，從而達到呼吸肌得以補益和滋養，提高腹部呼吸肌的質量和力量，使精氣重新得以傳輸到肺，調整機體細胞免疫和體液免疫的作用，改善肺功能［11］，如此咳喘癥狀自可消除。

3 內外合治，通腑瀉肺

無創正壓通氣（BiPAP），目前已成為COPD并呼吸衰竭患者治療的重要措施之一，然而其不能完美解決痰液引流問題以及胃腸脹氣等副作用使其應用受限。方師基于“肺與大腸相表里”，提出暴喘是由于肺氣因虛而痹郁于內，失于宣肅，以致大腸傳導失司，進而出現腹脹甚至便秘，同時大腸失于傳化影響肺氣宣發，以致惡性循環。故立瀉肺通腑湯（組方為黃芩15 g，全瓜蔞15 g，枳實15 g，大黃9 g，陳皮9 g，金銀花30 g，蒲公英30 g）灌腸與BiPAP共同治療肺脹，可降低無創通氣過程中的正壓力，減少腹脹，縮短肺部感染控制時間及機械通氣時間［12］。方中全瓜蔞、黃芩清熱化痰，金銀花、蒲公英清熱解毒，大黃、枳實、陳皮通腑理氣，如《藥品化義》云“條芩體重主降，專瀉大腸下焦之火，主治大便閉結……以其能清大腸也”；《藥性類明》指出“栝樓仁，昔人謂通肺中郁熱，又言其能降氣者”；金銀花、蒲公英善于化毒，后者還可清肺，利嗽化痰；大黃苦寒，長于通下，瀉熱通腸，現代藥理研究發現大黃可改善微循環，抗病原微生物，抑制腸內細菌易位，阻腸內內毒素入血；枳實藥性專消導。方師強調該方灌腸而非口服，主要考慮到以下問題：BiPAP呼吸機的應用，胃腸脹氣難免；AECOPD患者剛入院時全身炎癥反應綜合征的發病率在71.42%～76.5%，腸黏膜屏障受損致腸麻痹；患者多存在胃腸瘀血情況，消化功能欠佳；無創正壓通氣帶口鼻面罩，藥物口服依從性差［12］。

4 病案舉隅

病案1：患者趙某，男性，84歲，2013年11月21日因“活動后喘促10余年，加重3 d”入院。既往慢性阻塞性肺疾病病史10余年，平素受寒、勞累后常發氣喘，近3 d來，因天氣變化，又發咳喘氣促，自覺吸氣困難，不能平臥，咯大量白色泡沫痰，夜不能寐。血壓128/80mmHg，呼吸：26次/min，心率：82次/min，律齊，未及雜音，桶狀胸，雙下肺可及少量濕羅音，雙下肢水腫。肺功能示肺通氣功能減退；血氣分析示pH 7.34，PaO253 mmhg，PaCO272 mmhg，SaO286%。經西醫抗炎、平喘化痰治療及BiPAP輔助通氣，患者氣促稍有好轉，夜間偶有氣促不能平臥。刻診：短氣息促，動則尤甚，難以平臥，痰多易咯，泡沫狀，納欠佳，腹脹，大便3 d一行，干澀難解，小便頻數，寐欠佳。舌淡胖，苔白膩，脈弦滑。方師斷其為肺脹之痰濁阻肺，治擬寬胸理肺、祛瘀化痰，處方如下：瓜蔞皮18 g，瓜蔞仁12 g，法半夏12 g，薤白12 g，炙麻黃9 g，杏仁12 g，桃仁9 g，枳實15 g，地龍9 g，茯苓15 g，陳皮9 g，甘草6 g。濃煎200 mL，每日1劑，早晚2次，飯后溫服。針灸取穴：膻中、肺俞、天突、足三里、豐隆。膻中為氣會，針刺膻中、肺俞宣肅肺氣，理氣降逆；天突乃陰維、任脈之會，針刺可調氣平喘；加足三里、豐隆以健脾益氣，祛化痰濁。5 d后氣喘明顯好轉，夜寐已安，然自覺腹脹，大便四日未解，故原方加黃芩15 g，厚樸6 g，大黃6 g，續服7劑后，好轉。

病案2：患者于某，男性，76歲，2014年1月3日因“反復喘促1周伴意識模糊1 d”入院。既往有慢性阻塞性肺疾病10余年，反復入院抗感染，解痙平喘治療。查體：意識模糊，雙肺呼吸音低，可及干啰音。血氣分析示pH 7.35，PCO296 mmHg，PO254 mmHg，SaO286%；血常規：WBC 11.1×109/L，中性白細胞76%。應用BiBAP輔助通氣兩天后腹脹難耐，腹膨隆，叩診呈鼓音，腸鳴音減退，大便5 d未解，1 d未排氣。舌暗紅，苔白膩，脈弦細。方師認為此因肺失肅降，大腸傳導失司，治擬清熱瀉肺，理氣通腑，處方如下：黃芩15 g，瓜蔞皮12 g，瓜蔞仁12 g，枳實15 g，陳皮9 g，紫菀6 g，蒲公英20 g，大黃9 g，桔梗6 g，金銀花30 g。水煎300 mL，每日1劑，保留灌腸20 min，患者當日即排氣，3 d后腹脹止。

5 小 結

中醫藥治療肺脹病有獨特優勢，尤其在改善癥狀、縮短病程等方面。穩定期采用中醫藥治療可益氣扶正，預防復發；出現呼衰、心衰等并發癥時，中醫亦可發揮協同治療作用［13-14］。方師以針藥合治治療該病：通過寬胸理肺立法，化痰祛瘀平喘；“陽明法”指導針灸治療咳喘病；內外合治、通腑瀉肺法等中醫藥治療方法，彌補了西醫在治療肺脹病中的不足。

中醫藥在治療肺脹病方面發揮了重要作用，但也存在不足之處，例如辨證尚未統一規范，未建立完整的療效評價標準等問題。在今后研究中，可采取大樣本研究，從病證結合方面評價其臨床療效，科學制定中醫論治規范，從而建立中西醫結合治療肺脹的新秩序。

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R249.8

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1004-745X（2015）04-0624-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.04.019

2015-12-20）

國家中醫藥管理局重點臨床專科建設項目