周平安教授治療哮喘臨床經驗介紹*

陳華瓊

（廣東省中山市中醫院，廣東 中山 528400）

·專家經驗·

周平安教授治療哮喘臨床經驗介紹*

陳華瓊

（廣東省中山市中醫院，廣東 中山 528400）

哮喘 臨床經驗 辨證論治

哮喘一證，臨床常見起病急驟、呼吸急促、喉中痰鳴、張口抬肩、鼻翼煽動等。本病多有宿根，病位在肺，由風邪誘發，外界賊風挾寒熱之邪從皮毛口鼻侵入。

周平安教授，主任醫師，博士生導師。我國著名呼吸病、熱病、疑難病專家，中央保健局專家，北京中醫管理局薪火傳承名醫工作站名醫，第4批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，享受國務院政府特殊津貼。從醫50余載，始終堅持工作在臨床第一線，其用藥既有原則，又靈活多變，師古而不泥，博采眾家之長，又獨具一格，對中藥運用得心應手，效如桴鼓。其組方精當有法，配伍巧妙有制，用藥輕、疏、靈、動，可起沉病，療痛疾，救急癥。筆者10年前有幸伺診從師學習，現僅就周老師對哮喘的經驗舉例。

對于哮喘的治療，長期以來，很多醫家都推崇朱丹溪“未發宜扶正氣為主，已發用攻邪為主”的觀點，但對如何攻邪，則有不同的方法，有以寒熱論者，有以虛實論治者，有以表里論治者，這些以驅邪為主的辨證論治方法是比較常見的，但從臨床角度看，這些方法均有其片面性。導師周平安教授早在1990年根據其對臨床患者的治療和觀察，認識到臨證時對于哮喘發作期的患者，屬正盛邪實者，攻邪以平喘，確能獲效，但對久喘而反復發作者，則不宜專攻，須分正邪虛實情況，扶正祛邪，或祛邪扶正，攻補兼施，方能收到滿意效果。而以肺、脾、肝、腎、心五臟為核心辨證論治，則包括了陰陽表里寒熱虛實，對寒熱反復，虛實夾雜之哮喘，較為貼切臨床實際。從而提出了哮喘發作期以五臟為核心的辨證論治體系，并創建了 “補中定喘湯”、“蛤蚧四子湯”、“柴胡脫敏湯”、“柴胡清肝湯”等行之有效的方劑［1-2］。本文總結周老師的用藥特點，現報告如下。

1 病證結合，中西貫通

周師特別強調臨床用藥要掌握四點：一是中醫的辨證，二是中藥的功效，三是疾病的西醫病理，四是中藥的現代藥理。周老師強調臨證時，除了對疾病進行中醫診斷并辨證、立法遣方用藥外，也應注意疾病的西醫病理特點，并在方藥中加用具有相應現代藥理作用的中藥，在辨證論治的基礎上加強辨病用藥，西為中用，臨床效果較單純君臣佐使配伍更佳。以下即為周老師治療哮喘時，病證結合、中西貫通的實例。

1.1 柔肝息風、宜肺平喘、脫敏并舉 肝屬風木之臟，體陰而用陽，主疏泄性條達，為生發之本，有升發透泄氣機的作用。風為木之氣，風氣通于肝。風為百病之長；肝風太過，則反侮肺金，而致肺氣失其清肅下行之令，有升無降，如風動金鳴，木擊鐘響，則哮喘驟發。故在治療急性期哮喘時，應注意化痰止咳平喘與柔肝緩痙疏風并舉。選用柴胡脫敏湯化裁治療，藥物組成：柴胡、黃芩、白芍、烏梅、五味子、防風、甘草、炙麻黃、杏仁、廣地龍［3］。柴胡、防風疏肝散風，質輕清，性升散，疏散風邪，調暢氣機；白芍、烏梅、五味子味酸入肝，養陰柔肝，收斂肺氣，助腎納氣，與上藥合用，一散一收，一開一合，既宣降肺氣，又防辛散傷津；麻黃辛溫，《本草正義》云其“雖曰解表，實為開肺；雖曰散寒，實為泄邪。風寒得之固外散，即溫熱亦無不賴以宣通”，蜜炙后則力緩和而持久，且有潤肺之功；杏仁入肺、大腸經，有祛痰止咳平喘之功，《醫學啟源》謂可除肺中燥，且凡仁皆降，氣降則痰消喘平，麻杏相配一宣一降，順乎肺之本性，使肺氣開，郁閉解，而杏仁之潤又可制麻黃之燥；黃芩苦寒，善清肺熱，瀉肝火，抑肝氣之過升，助肺氣之肅降；地龍搜剔經絡中之風邪，有止痙平喘之功；甘草調和諸藥且可助白芍養血柔肝，緩痙平喘；芍藥甘草湯長于解痙；諸藥合用，共奏疏肝祛風、緩痙平喘之功。

現代藥理研究顯示，柴胡、黃芩、白芍、五味子、防風、地龍具有鎮靜作用；地龍具有舒張支氣管的作用；麻黃、烏梅具有抑制平滑肌、解痙的作用；烏梅、地龍、防風、麻黃具有抗過敏、抗組胺作用；黃芩具有抗膽堿、抗兒茶酚胺作用；甘草具有抗膽堿酯酶、增強腎上腺皮質功能作用；柴胡、黃芩、白芍、防風具有抗炎作用；柴胡、甘草、苦杏仁具有鎮咳作用；甘草具有祛痰作用；麻黃、地龍、苦杏仁具有平喘作用；麻黃、柴胡、黃芩、苦杏仁、防風、白芍、烏梅、五味子具有抗菌作用；麻黃、柴胡、甘草具有抗病毒作用；柴胡、黃芩、五味子具有免疫抑制作用；烏梅、甘草、白芍、防風、苦杏仁具有免疫增強作用。從現代藥理綜合分析，全方具有抗過敏、抗炎、解痙平喘、調節機體免疫力的功效。

隨癥加減：身熱，咯痰黃稠者，加生石膏、瓜萎、知母、浙貝母；發熱伴白細胞升高者，加金銀花、連翹、牛蒡子；熱盛便秘者，加大黃、虎杖；肺熱伴陰虛者，加生地黃、北沙參、麥門冬；胸脘滿悶，痰多者，加葶藶子、萊菔子；咯痰色白量多、質稀，畏寒喜暖者，去黃芩加細辛、干姜、桂枝、半夏；咽部刺癢者，加蟬蛻、蒼耳子、玉蝴蝶；氣虛汗出，易感冒，咯痰無力者，加黃芪、白術、太子參；畏寒肢冷，呼氣困難，動則喘甚者，加補骨脂、淫羊藿；唇甲紫紺，或舌質紫暗者，加川芍、當歸、赤芍、丹參；瘀血更甚者，加水蛭粉、三七粉沖服；喘甚不能緩解者，加僵蠶、全蝎、蜈蚣祛風平喘；吸短呼長，喘憋汗出，不能平臥，腎虛失納者，加人參、紫衣核桃仁、蛤蚧、紫石英、沉香、紫河車；腎陰虛者加山茱萸肉、枸杞子、黃精。另外，在哮喘治療中清肝、平肝、息風止痙還常用天麻、鉤藤、全蝎、蜈蚣、僵蠶、羚羊角粉等。

1.2 益氣解毒、活血通絡、芪銀三兩三強化解毒 “三兩三”因方劑的份量而命名。“三兩三”的組成，一般都是四味藥，君臣佐使配伍嚴謹。在眾多三兩三方中，以芪銀冠名的三兩三由黃芪三兩、金銀花三兩、當歸三兩、甘草三錢組成，藥簡力專，為周老師所喜用，臨床以此為基礎靈活化裁、隨癥加減治療多種疾病，每每奏效［4］。用芪銀三兩三治療的患者均有兩個特點：一是病程較長或反復發作致正氣虧虛于內，以正虛為本；二是癰瘍反復不愈之疾，支氣管哮喘的氣管內粘膜充血、水腫等表現都與外癰表面相似，可認為是內生之癰瘍。這些患者在哮喘發作時，均有氣虛瘀血阻絡為本，復感風邪而發的特點。用三兩三治療這些患者正是暗合治外癰扶正托毒之理，二者有異曲同工之妙。故周老師常以益氣解毒，活血通絡為法，配合祛風宣肺平喘，每獲良效。表邪易除，體質難改，以芪銀三兩三貫徹始終，強化脫敏解毒，方可固本清源。黃芪甘微溫，入肺、脾經，《珍珠囊》謂“黃芪甘溫，其用有五，補諸虛不足一也，益元氣二也……瘡家圣藥五也”。金銀花甘寒，解毒清熱，味辛還能宣透外邪，《本草綱目》云 “一切風濕氣及諸腫毒，癰疽疥癬、楊梅諸惡瘡。清熱散毒”。黃芪配銀花有益氣解毒通絡開痹之功，既能清熱解毒又能生肌斂瘡，以生黃芪、金銀花等量或黃芪倍金銀花同用，臨床未見其助熱益邪之弊，且正氣更旺，有益于托毒外達。當歸甘辛溫、入肝、心、脾經，補血活血，黃芪當歸相伍，取當歸補血湯之意，則體現出中醫氣血相關理論，氣為血帥、血為氣母，無氣則血不能行，無血則氣無以附，人身得氣血濡養推動，則虛可漸復；陽生陰長氣旺血生，血充氣固，陰平陽秘，疾病可安。當歸配金銀花通利血脈，養血不留滯，活血而不致血液妄行。生甘草一方面佐黃芪益氣，另一方面金銀花與甘草合為銀花甘草湯，另外少佐甘草則使藥力威而不猛，療效柔和持久。

現代藥理研究表明，黃芪具有提高免疫功能、抗炎、抗衰老、抗應激、強心、擴血管、利尿、抗病毒、解毒等作用；金銀花具有抗病原微生物、抗毒素、解熱、抗炎、降脂等作用；當歸具有抗血小板聚集、增強造血功能、抗炎、鎮痛、鎮靜、平喘、保肝、抗氧化、增強耐缺氧能力、增強免疫力等作用。從整體來分析，本方具有抗炎、抗病原微生物、解毒、增加機體免疫力的作用。

故本方對氣虛血瘀的基礎上外感風邪而引起哮喘發作的患者來說，確有改善體質，強化解毒的作用。臨床上用其治療急性期哮喘時，常配合柴胡脫敏湯以增強其脫敏的療效，往往多獲良效。另外，在哮喘緩解期時，以本方為基礎化裁，可改善患者體質，減少發作，提高生活質量，甚至能臨床治愈。

2 活用古方，隨證施法

2.1 辨明病機，古方活用 肺為嬌臟，不耐寒熱，喜潤而惡燥。臨床上，周老師詳辨病因病機，活用古方治療，往往療效顯著。1）寒束伏飲。素體水飲內停，復又外感風寒，風寒束表，皮毛閉塞，衛陽被遏，營陰郁滯；外寒引動內飲，水寒相搏，飲動不居，水寒射肺，導致肺氣不利，宣肅無權，阻滯氣機，則哮喘發作。治當宗“病痰飲者，當以溫藥和之”，方選小青龍湯加減疏散風寒，化飲定喘。小青龍湯方：麻黃、桂枝、炙甘草、細辛、白芍、干姜、半夏、五味子。若飲重寒輕，當加重溫散寒飲之力，用射干麻黃湯以散寒宣肺、降逆化痰。射干麻黃湯方：射干、麻黃、細辛、生姜、法半夏、款冬花、紫菀、大棗、五味子。若飲邪郁而化熱，則病機為外寒內飲夾熱，治當解表化飲，清熱除煩，方用小青龍加石膏湯。加用石膏亦有防止發散太過之效。2）飲（痰）熱壅肺。寒飲日久，郁而化熱，復感外邪；或寒飲內停，復感風熱之邪，而致寒飲夾熱，上迫于肺，肺失宣肅，哮喘發作。治宜化飲除熱、止咳平喘，方選厚樸麻黃湯加減。厚樸麻黃湯方：厚樸、麻黃、杏仁、石膏、半夏、干姜、細辛、小麥、五味子。寒飲郁久化熱，煉液為痰，痰熱停滯于肺，復感外邪，內外相合，致肺氣脹滿，逆而不降，哮喘發作。治宜宣肺泄熱，化飲（痰）降逆平喘。方選越婢加半夏湯或麻杏石甘湯加減。越婢加半夏湯方：麻黃、石膏、生姜、大棗、甘草、半夏。3）溫燥傷肺。氣候干燥、加之冬季室內溫度過高，陰液暗耗，復外感風邪易化溫燥；或素體肺陰不足，復感溫燥邪氣，則溫燥傷肺，使肺失清潤，肺絡受損，致失其清肅，宣降不利，氣逆致喘。肺為嬌臟，清虛而處高位，選方用藥多宜輕清，不宜重濁，“治上焦如羽，非輕不舉”之意。治宜辛涼甘潤，方選桑杏湯加減以清肺潤燥，止咳平喘。桑杏湯方：桑葉、杏仁、北沙參、浙貝母、豆豉、桅子、梨皮（或鮮梨切片）。若燥熱盛，致氣陰兩傷而喘哮者，治宜清燥潤肺、益氣養陰，方選清燥救肺湯加減。

2.2 治肺八法，靈活多變 直接治肺的方法，常用的有宣肺、肅肺、清肺、瀉肺、溫肺、潤肺、補肺、斂肺八法，臨床根據不同的適應證，或單獨應用，或多法合用。以上方藥是對此八法的體現。如麻黃的應用是宣肺的代表，用五味子、白芍等則體現斂肺，桂枝、細辛、干姜、半夏體現溫肺，炙枇杷葉、杏仁、桑葉皮、紫菀、冬款花、沙參、阿膠、梨皮等的應用則體現潤肺，射干、黃芩、石膏、桅子皮等體現清肺，杏仁、厚樸等體現肅肺。補肺時常用黨參、人參、北沙參、麥冬、太子參、生黃芪等。瀉肺常用葶藶子、萊菔子、石韋、穿山龍、車前子、虎杖等。

3 上下兼顧、氣血同調，用藥注重配伍

周師臨證用藥，有些常用的配伍，治肺之時，常上下兼顧，氣血同調，其配伍之巧妙精當，無不顯示出其用藥有法有制，現僅略舉一二。

3.1 麻黃配杏仁 開肺氣、解郁閉。麻杏相配一宣一降，順乎肺之本性，使肺氣開，郁閉解，而杏仁之潤又可制麻黃之燥。對郁久化熱者多加生石膏配之以清解肺熱，對素有寒飲者則加細辛、干姜以溫肺化飲。

3.2 炙枇杷葉配杏仁 枇杷葉苦，微寒，歸肺、胃經，味苦能降，性寒清熱，既能清肺瀉熱化痰，下氣止咳平喘，又能清胃熱、降胃氣而止嘔吐、呃逆。蜜炙則偏于潤肺。苦杏仁味苦微溫，味苦能降，兼有疏利開通之性，降肺氣之中兼有宣肺之功而達止咳平喘，質潤味苦能下氣、潤腸通便。兩者相伍，寒溫同用，味苦能降，增強其降肺氣而止咳平喘的功效。臨床上對哮喘患者兼有咳嗽的，常相伍為用。

3.3 當歸配白芍 養血柔肝，緩痙止咳平喘。治療肺系疾病一般都從氣分考慮，周老師受葉天士久病入絡學說啟發，考慮患者久病不愈，病邪可入血分，當氣血同調，參照《醫學真傳》中頓嗆方組成，對久咳陣咳夜間為甚不能成寐者皆用此藥對。“兩者相伍寒溫同用，既可養血活血柔肝，又可緩痙止咳平喘”。在方中使用本藥對亦是氣血同調的體現。

3.4 石韋配穿山龍 石韋味甘苦，微寒，歸肺、膀胱經，上可入肺經，清肺熱，止咳喘，下可清利膀胱而通淋，兼可止血；穿山龍味苦，微寒，歸肝、肺經，苦能燥濕，微寒清熱，苦寒泄降，通利血脈，入肺經能清肺化痰。兩者相伍為用，則增強其清泄肺熱、止咳化痰平喘、通經活絡之功。本藥對的使用亦體現了治肺上下兼顧的特點。

3.5 旋覆花配車前子 旋覆花，味、辛、咸，性微苦，善降。辛能散，咸以軟堅消痰；微溫則能通行，入肺胃氣分以宣降氣機；入肝經血分而活血通絡，為氣中血藥。俗謂“諸花皆升，旋復獨降”，周老認為旋覆花具有升與降的雙向調節作用，輕揚升散，是諸花的共性，旋覆花也不例外；而降逆軟堅，則又是旋覆花的獨特個性。其肅肺降胃，豁痰逐飲，又有輕靈之性，流動不滯，自能流通氣化而宣窒塞；用其升散之性，主治寒邪外侵，痰濁阻肺，肺氣不宣之咳喘痰黏、胸悶不舒諸癥。若能適當配伍他藥，則無論寒痰、熱痰、黏痰、濕痰、風痰、驚痰皆可奏效。車前子味甘、淡，性寒，能通利三焦，降氣化痰，利水清熱，其甘寒下降，清肺祛痰止咳。旋覆花與車前子相伍，可增強理氣化痰，宣肅肺氣之功，于宣肺之中寓有肅肺之意，于肅肺之中又有疏宣之功，多用于肺失宣肅所致的各型咳嗽咯痰，上氣喘滿，尤其咽癢不爽，頑痰難化，不易咯出者，效果更佳。藥理實驗證實車前子具有祛痰鎮咳平喘之功效，可使呼吸道分泌物增加，呼吸加深變緩，有利于排痰止咳。另外臨床在化痰時常用三子養親湯化裁，恐白芥子之辛溫走散、耗氣傷陰之弊，而以車前子易白芥子。

3.6 旋覆花配桔梗 桔梗味苦、辛，性平，入肺經，開提肺氣，辛散苦泄，升中有降，可以利肺氣，通咽膈，寬中理氣，開郁化痰止咳。旋覆花配桔梗，可增強宣肺氣、化痰之功，桔梗引旋覆花上行至咽喉，利于化咽喉胸膈之痰滯，旋覆花能降逆，兼制桔梗之生發，防其宣發太過而引起氣逆。

4 哮喘緩解期益氣補腎，撤減激素

由于西醫的迅速發展，激素類藥物被廣泛用于臨床，對于哮喘，常用腎上腺皮質激素類藥物，能解痙、消炎和減少痰液分泌，對重癥哮喘有較好的治療作用。然而，哮喘的反復發作，導致激素的長期應用，結果造成患者對激素的依賴性，往往不易撤除，稍一停藥或減量，即引起哮喘嚴重持續發作，甚至死亡。長期應用激素，不僅能降低其他治療措施的效果，而且直接造成垂體一腎上腺皮質功能和形態上的損害，誘發多種醫源性疾病。

周師在臨床上常采用補腎益氣法，在哮喘患者病情平穩后逐漸撤減激素，消除患者對激素的依賴性。長期應用激素的患者，不一定都有腎虛的表現，但垂體一腎上腺皮質功能常處于抑制狀態。腎虛有腎陰虛、腎陽虛、腎陰陽俱虛，而以陽虛為多，臨床需要仔細鑒別。一般而論，服用激素時，多表現為陰虛陽亢，減激素和停激素時，多表現為陽虛或陰陽俱虛。在處方時，需陰陽兼顧，即“于陰中求陽”或“于陽中求陰”。常用藥為：黃芪、人參、甘草、淫羊藿、補骨脂、熟地黃、麻黃、菟絲子、山茱萸肉、蛤蚧。陽虛為主者，加炮附子、巴戟天、紫河車、鎖陽、細辛、沉香、紫衣核桃仁等。陰虛為主者，加生地黃、五味子、百合、鱉甲、山藥、枸杞子等。并可配用胎盤片、蛤蚧定喘丸、河車大造丸等。哮喘患者的激素撤減，不可急于求成，要在病情平穩的情況下逐步撤減，完全撤減后，還要堅持補腎益氣治療數月，以鞏固療效。實驗研究亦表明，溫補腎陽法可提高下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸的功能。

典型病例：高某，女性，40歲，2004年11月2日初診。患者既往有哮喘病史，2004年10月24日行經，10月30日結束，近2 d覺得喘加重，不能活動，胸悶憋氣，咳嗽，痰多難咯，使用氣霧劑效果不佳，目前呈哮喘持續狀態，聽診雙肺滿布哮鳴音，舌淡苔白，脈細數。建議患者住院治療，患者堅持不住院。辨證為肝風侮肺，治以柔肝緩痙，宣肺平喘，方擬柴胡脫敏湯加減，處方如下：柴胡10 g，黃芩10 g，白芍15 g，炙麻黃6 g，杏仁10 g，紫菀10 g，款冬花15 g，旋覆花（包）10 g，浙貝母10 g，瓜蔞皮15 g，桔梗6 g，葶藶子30 g，天麻10 g，穿山龍15 g，廣地龍10 g，羚羊角粉0.6 g（沖），全蝎5 g，僵蠶10 g。4劑，水煎服，每日1劑。二診：服上藥后諸癥均減，喘、痰均減，腹脹、大便不爽、乏力、雙肺哮鳴音消失，舌紅苔少，脈數，風邪減，兼見陰虛火灼，上方減杏仁、旋復花、浙貝母、桔梗、天麻、羚羊角粉、僵蠶，改白芍為赤芍，加防風10 g，五味子10 g，紫石英30 g，山茱萸肉10 g，虎杖20 g，以增強滋陰降火、納氣定喘之效。7劑后諸癥悉除，無不適感，上方去虎杖，囑再入7劑以鞏固療效。

［1］ 周平安.哮喘的五臟論治 （上）［J］.中醫自學之友，1990，（7）：48-50.

［2］ 周平安.哮喘的五臟論治（續）［J］.中醫自學之友，1990，（8）：26-28.

［3］ 周平安，趙西岳.柴胡脫敏湯治療支氣管哮喘50例療效觀察［J］.中國醫藥學報，1991，6（4）：34-35.

［4］ 王玉光，楊效華.周平安教授應用“三兩三”治療頑固性熱病的經驗［J］.中國中醫急癥，2002，11（1）：38-39.

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1004-745X（2015）04-0635-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.04.024

2015-01-22）

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