應用大承氣湯治療“下利”急癥的體會

白正學

（河北省武安市中醫院，河北 武安 056300）

·臨證經驗·

應用大承氣湯治療“下利”急癥的體會

白正學

（河北省武安市中醫院，河北 武安 056300）

大承氣湯 下利 急癥

張仲景《傷寒論》、《金匱要略》中“下利”主要包括后世所指的“泄瀉”和“痢疾”。中醫治療一般根據標本緩急、外感內傷、寒熱虛實等情況隨證治之。筆者臨證之余，苦讀經典，反復臨床驗證，體會到張仲景對“下利”急癥的治療有其獨到經驗。遵仲景之法，在“泄瀉”和“痢疾”發病的初始階段，對臨床上證屬邪實內結而正氣未虛之“下利”急癥，一旦切中病機，抓住時機，應用大承氣湯而“急下之”，往往取得良好的臨床效果，且屢試屢驗。筆者應用大承氣湯治療“下利”急癥體會有三：1）“下利”病機為“邪實內結”時用大承氣湯最佳，但必“正氣未虛”時方可用之；2）“按之心下堅”“脈滑”，尤其是“脈滑”是辨證應用的重要指征；3）脈證相合，及“早”用藥，往往病情迅速向愈，此亦仲景“急下之”之深意。

1 典型病例1

韓某，男性，28歲，于2014年8月20日初診。患者自訴昨晚與朋友聚會，飽餐后入睡，今晨醒來即覺腹部脹滿不適，腸鳴，腹痛，大便臭穢且挾有不消化食物，瀉而不爽，遂到我院門診求治。刻下：腹瀉不止，脘腹脹滿，按之心下堅，腹痛，腸鳴，瀉下糞便臭如敗卵，挾有不消化食物，瀉而不爽，惡心嘔吐，噯腐酸臭，舌苔淡黃厚膩，脈滑。西醫診斷：急性胃腸炎。中醫診斷：泄瀉（食滯腸胃）。治以通腑泄熱，消食導滯。方劑：大承氣湯加味：大黃9 g（后下），枳實9 g，厚樸9 g，芒硝6 g（烊化），焦山楂9 g，神曲9 g，炒萊菔子10 g，陳皮6 g，茯苓6 g，清半夏6 g。每日1劑，水煎分2次溫服。服藥1劑，瀉止痛消，諸癥悉除。

按：此患者雖患“泄瀉”，但證屬食滯腸胃，邪實內結，又年輕力壯，正氣未虛，且有“按之心下堅”“脈滑”之征。《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》第37、38條曰“下利三部脈皆平，按之心下堅者，急下之，宜大承氣湯”，“下利脈遲而滑者，實也，利未欲止，急下之，宜大承氣湯”。故用大承氣湯因勢利導，“通因通用”，藥到病除。

2 典型病例2

王某，女性，32歲，于2014年9月2日初診。患者訴便下膿血伴腹痛、里急后重、發熱惡寒2 d，當地社區診所診為“痢疾”，予抗生素輸液治療，熱勢不減，遂來診治。刻下：便下赤白膿血，痢下不爽，肛門灼熱，腹痛脹滿拒按，里急后重，身熱口渴，小便短少，舌質紅，苔黃厚稍燥，脈滑數。實驗室檢查：WBC 16.8×109/L。便常規：膿細胞（+++），隱血（+++）。西醫診斷：急性細菌性痢疾。中醫診斷：痢疾（濕熱積滯）。治法：清熱導滯。予大承氣湯加味。處方如下：大黃9 g（后下），枳實9 g，厚樸9 g，芒硝6 g（烊化），神曲9 g，白芍9 g，木香6 g，黃連6 g，白頭翁20 g，馬齒莧20 g。每日1劑，水煎分2次溫服。患者服3劑，痢止熱退病愈。

按：該“痢疾”案，病機為濕熱積滯，證實宜通，且“脈滑數”，《傷寒論·辨陽明病脈證并治》第256條曰“陽明、少陽合病，必下利……脈滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯”。《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》第39條曰“下利脈反滑者，當有所去，下乃愈，宜大承氣湯”。故遵仲景之法，以大承氣湯清熱導滯，腑通而痢止熱退。

大承氣湯臨床應用廣泛，以上為筆者臨證中應用大承氣湯點滴體會，乃仲景思想之滄海一粟。《內經》云“治病必求其本”，“實者瀉之”，“下利”用下法，“通因通用”，要“用之得當”；《傷寒論》《金匱要略》條文中多次提到脈“滑”可“下”，宜“大承氣湯”，筆者據此臨證獲效，其機理有待進一步探討。“急癥”治宜“急”，“下利”的“急癥”早期，謹守病機而“急下之”，往往獲得事半功倍的療效，仲景深得此意。

R278

B

1004-745X（2015）04-0646-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.04.028

2014-12-14）