米索前列醇不同給藥途徑對瘢痕子宮妊娠宮頸的影響

李衛珍，祝勤奮，王永英

(海鹽縣婦幼保健院，浙江 海鹽 314300)

米索前列醇不同給藥途徑對瘢痕子宮妊娠宮頸的影響

李衛珍，祝勤奮，王永英

(海鹽縣婦幼保健院，浙江 海鹽 314300)

目的 觀察米索前列醇不同給藥途徑應用于瘢痕子宮妊娠人工流產術的效果，探討較為合適的給藥方式。方法 選取將行人工流產術的瘢痕子宮妊娠婦女600例，根據門診診室1、2、3號分為直腸組(A組)、陰道組(B組)和對照組(C組)，各200例；直腸組于術前半小時在直腸中置入米索前列醇片400μg，陰道組于術前3小時陰道后穹窿置入米索前列醇片400μg，對照組不作任何處理。結果 在手術時間方面:A組與B組比較無顯著性差異(P>0.05)，A組和B組分別與C組比較均有顯著性差異(t值分別為2.246、2.859，均P<0.05)。在出血量方面:A組與B組、A組與C組、B組與C組比較均有顯著性差異(t值分別為6.192、8.398、3.682，均P<0.01)。在宮頸松弛度方面：A組與B組比較無顯著性差異(P>0.05)，A組和B組分別與C組比較均有顯著性差異(χ2值分別為177.003、166.911，均P<0.01)。不良反應方面：A組與B組、A組與C組、B組與C組比較均有顯著性差異(χ2值分別為41.761、1.342、50.701，均P<0.01)。結論 米索前列醇應用于人工流產術前準備能有效軟化宮頸，縮短手術時間，減少術中出血量。直腸給藥副反應較少，等待時間短，可作為瘢痕子宮妊娠術前首選給藥方式。

米索前列醇；陰道放置；直腸給藥；人工流產術；瘢痕子宮妊娠

近年來，我國剖宮產率不斷增加，由此導致的瘢痕子宮育齡婦女增多，部分女性并未采取避孕措施，因此瘢痕子宮妊娠逐年增多。其導致的相關問題，如瘢痕部位妊娠行人工流產時致命性出血、瘢痕部位胎盤植入及子宮破裂等日益成為婦產科醫生臨床處理十分棘手的問題[1-2]。

人工流產術是避孕失敗的補救措施，雖然操作簡單，但其為非直視下的操作，如操作不當或患者合并高危因素，有可能發生多種并發癥。瘢痕子宮人工流產手術難度較大，術中子宮頸擴張困難，為了提高瘢痕子宮孕婦人工流產術的安全性及質量，切實保障育齡婦女的身心健康，進行安全人工流產尤其重要[3]。本資料通過比較米索前列醇片不同給藥方式應用于瘢痕子宮妊娠孕婦人工流產術的效果，探討較為合適的給藥方式，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1至10月在海鹽縣婦幼保健院婦科門診就診的有1次剖宮產史的早孕婦女600例，平素月經規律，停經60天內，B超診斷為宮內妊娠要求終止妊娠者。患者無人工流產手術禁忌癥、無米索前列醇片藥物使用禁忌癥、無麻醉禁忌癥。

1.2 方法

根據門診診室1、2、3號將患者分為直腸組(A組)、陰道組(B組)和對照組(C組)(n=200例)。直腸組于術前半小時直腸置入(藥片距肛門4～5cm處)米索前列醇片(國藥品批號H20094136，劑量0.2mg/片)400μg，陰道組于術前3小時陰道后穹窿置入米索前列醇片400μg，對照組不作任何處理。所有患者均術前禁食6h，禁水4h，術前排空膀胱，取膀胱截石位，開放靜脈通路，面罩吸氧，心電監護，在麻醉師監護下靜脈注射芬太尼1μg/kg后，靜脈注射異丙酚2mg/kg。當患者出現眼球凝視，睫毛反射消失等臨床表現時，即可行人工流產術。術中如麻醉深度不足時可追加異丙酚20～30mg，以維持合適的麻醉深度。由專人按人工流產負壓吸引術常規操作。

1.3 觀察指標

1.3.1 術前觀察項目

①惡性、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀；②發熱反應(應用米索前列醇前先測1次體溫，進行負壓吸引術前再測1次體溫)；③腹痛、陰道流血發生情況。

1.3.2 術中觀察項目

①宮頸松弛度：分為4級[4]，Ⅰ級為無阻力通過7～7.5號擴宮器；Ⅱ級為無阻力通過6～6.5號擴宮器；Ⅲ級為無阻力通過5～5.5號擴宮器；Ⅳ級為有阻力，僅能通過4號擴宮器。Ⅲ、Ⅳ級(無阻力通過5號擴宮器)為軟化宮頸有效，否則為無效；②手術時間：從擴宮開始到手術結束所需要的時間；③計算術中出血量：負壓瓶內容物過濾后，用量杯測量出血量；④并發癥發生情況：手術并發癥指子宮穿孔、人流不全、宮頸撕裂傷。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 各組一般情況比較

3組患者在年齡、孕次、產次、停經天數方面比較均無顯著性差異(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

2.2 各組不同觀察指標比較

在手術時間方面：A組與B組比較無顯著性差異(t=0.758，P=0.449>0.05)、A組與C組比較有顯著性差異(t=2.246，P=0.025<0.05)，B組與C組比較有顯著性差異(t=2.859，P=0.004<0.05)。

在出血量方面：A組與B組比較有顯著性差異(t=6.192，P=0.000<0.01)、A組與C組比較有顯著性差異(t=8.398，P=0.000<0.01)，B組與C組比較有顯著性差異(t=3.682，P=0.000<0.01)。

在宮頸松弛度方面：A組與B組比較無顯著性差異(χ2=0.250，P=0.614>0.05)、A組與C組比較有顯著性差異(χ2=177.003，P=0.000<0.01)，B組與C組比較有顯著性差異(χ2=166.911，P=0.000<0.01)。

在不良反應方面：A組與B組比較有顯著性差異(χ2=41.761，P=0.000<0.01)、A組與C組比較有顯著性差異(χ2=1.342，P=0.000<0.01)，B組與C組比較有顯著性差異(χ2=50.701，P=0.000<0.01)，見表2。

3 討論

3.1 宮頸內口松緊是手術成功的關鍵

人工流產中最為關鍵的環節在于宮頸的擴張。如果宮頸擴張困難，不僅會影響手術的時間、術中出血量，還能引發宮頸撕裂傷及子宮穿孔、吸宮不全等并發癥[5]。瘢痕子宮不同于正常子宮，由于前次生產時宮頸未得到充分擴張使宮頸內口較緊，特別是剖宮產后引起子宮瘢痕處與腹壁粘連者，可使子宮位置發生變化，導致子宮過度后屈或者過度前屈、宮體上升、宮頸管變得非常狹窄細長，倘若再次意外懷孕，可因上述原因導致宮頸擴張不充分或可限制吸管在宮腔內的活動度，易發生宮頸裂傷、子宮穿孔、吸宮不全、漏吸、甚至手術失敗。遠期可引起子宮頸粘連、子宮腔粘連。

3.2 不同給藥途徑米索前列醇對宮頸軟化效果的影響

米索前列醇性質屬于PGE1類。其作用是通過刺激子宮頸纖維細胞，加速分解宮頸膠原，使宮頸松弛擴張[6-8]；同時具有對子宮平滑肌的興奮作用，增加子宮張力和子宮內壓作用，最終使子宮收縮，減少出血量。

米索前列醇藥物為片劑，給藥包括口服、陰道給藥、直腸給藥、舌下含服等多種途徑[9]。米索前列醇陰道或直腸給藥，藥物通過黏膜吸收，作用于子宮靶器官，與口服比較吸收快、藥效持久，避免了口服時的肝首過消除效應及胃腸道反應，防止了胃酸及各種酶對藥物的破壞作用，可提高藥物的生物利用度，增加了藥物療效。

直腸放置米索前列醇400μg是無痛人工流產術前適宜的選擇，效果可靠，用藥方便，經濟安全[10]。直腸黏膜具有環狀特殊結構，其表面積大，能使藥物充分吸收；直腸黏膜內有豐富的血管，與直腸上、中、下靜脈均相連，藥物經直腸上皮細胞吸收后，通過直腸靜脈進入體循環，使藥物的生物利用度得到充分發揮[11]；直腸用藥大約在3min內起效，平均8min宮縮加強，30min達高峰，血漿的半衰期為1.5h，而且2h內宮縮仍較強[12]，因此給藥后30min即可手術。MacIsaac等(1999年)研究認為，流產術前3～4h經陰道給予400μg米索前列醇是最佳軟化宮頸、終止早孕的方法。因此，本研究在術前3h陰道給予400μg米索前列醇；術前30min經直腸給予400μg米索前列醇，并且與未應用米索前列醇的對照組進行對比。

陰道穹窿給藥需等待3h后再行人工流產，期間米索前列醇片可引起子宮收縮，可能造成部分蛻膜(或胚胎)剝離，出現下腹部脹痛伴陰道流血。直腸內給藥藥代動力學的相關研究表明，直腸內給藥吸收速度緩和，肛門塞藥30min即可手術，手術前腹痛、陰道流血發生情況較陰道給藥少[11]。由此可見直腸給藥最終可縮短手術時間，減少術中出血量，降低因藥物引起的不良反應，用藥30min即可手術，也同時縮短了病人的等待時間，舒緩了患者的焦急情緒。總之，直腸給藥操作方便，藥片不會脫落，值得在臨床推廣使用。

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[9]嚴宇,孫江川,常淑芳.宮縮乏力性產后出血治療現狀[J].中國實用婦科與產科雜志,2010,26(2):149-151.

[10]童明,陳瀅,王晶.無痛人工流產術前直腸放置米索前列醇的適宜劑量[J].醫藥導報,2014,33(6):733-735.

[11]沈澤天,朱錫旭,劉寶瑞.直腸內給藥系統的研究現狀[J].實用臨床醫藥雜志,2010,14(13):138-142.

[12]黃麗瑩.米索前列醇直腸給藥聯合縮宮素預防產后出血臨床療效觀察[J].中國現代醫生雜志,2009,47(32):155-156.

[專業責任編輯：李雪蘭]

Effects of different Misoprostol administration routes on cervix in pregnancy in scar uterine

LI Wei-zhen, ZHU Qin-fen, WANG Yong-ying

(MaternalandChildCareServiceCentreofHaiyan,ZhejiangHaiyan314300,China)

Objective To observe the effects of different administration routes of Misoprostol on induced abortion of pregnancy in scar uterus and to further discuss appropriate administration route. Methods Six hundred patients with pregnancy in scar uterus willing to undergo induced abortion were selected and divided into 3 equal groups according to the room number in the out patients department: group A (rectal route group), group B (vaginal route group) and group C (control group). Group A and group B administered 400μg Misoprostol by rectal route at 30 minutes prior to surgery and vaginal route 3 hours prior to surgery, respectively. Group C was not treated. Results In operation duration group A was not obviously different from group B (P>0.05), but they were significantly different from group C (tvalue was 2.246 and 2.859，respectively, bothP<0.05). In blood volume group A was significantly different from group B and group C, and group B was also remarkably different from group C (tvalue was 6.192, 8.398 and 3.682, respectively, allP<0.01). Group A was not significantly different from group B in dilation of cervix (P>0.05), but both group A and group B were remarkably different from group C (χ2value was 177.003 and 166.911，respectively, bothP<0.01). The adverse reactions of group A were significantly different from group B and group C, and group B was remarkably different from group C (χ2value was 41.761, 1.342 and 50.701，respectively, allP<0.01). Conclusion Administration of Misoprostol before medical abortion can effectively soften cervix, shorten operation duration and reduce hemorrhage. With rectal administration, side reactions are less and waiting time is shorter, so it can be considered as a preferred option in medical abortion of pregnancy in scar uterus.

Misoprostol；vaginal administration；rectal administration；induced abortion；pregnancy in scar uterus

2015-03-20

海鹽縣衛生系統級別科技計劃資助項目(項目編號：2014wsyb006)

李衛珍(1964-)，女，副主任醫師，主要從事婦產科臨床工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.06.069

R714

A

1673-5293(2015)06-1310-03