加長型股骨近端抗旋髓內釘治療青壯年股骨粗隆下粉碎性骨折臨床觀察

羅賢紅占紫龍王維學符仲秋趙俊生王晨陽

（1.海南省三亞市人民醫院，海南 三亞 572000；2.吉林省遼源市中醫院，吉林 遼源136200）

加長型股骨近端抗旋髓內釘治療青壯年股骨粗隆下粉碎性骨折臨床觀察

羅賢紅1占紫龍1王維學1符仲秋1趙俊生2王晨陽2

（1.海南省三亞市人民醫院，海南 三亞 572000；2.吉林省遼源市中醫院，吉林 遼源136200）

目的觀察加長型股骨近端抗旋髓內釘（PFNA）內固定結合中醫3期辨證治療青壯年股骨粗隆下粉碎性骨折的臨床療效。方法將27例股骨粗隆下粉碎性骨折的青壯年患者24 h內行加長型PFNA內固定，術后結合中醫3期辨證治療，觀察其臨床療效。結果27例均獲6～24個月隨訪，平均18個月，無骨折不愈合者，無髖內翻畸形者。按Harris髖關節功能評分：優19例，良7例，可1例，優良率96.30%。結論24 h內應用加長型PFNA內固定，結合中醫3期辨證治療青壯年股骨粗隆下粉碎性骨折，能早期解除患者痛苦，減少并發癥，功能恢復好，臨床療效滿意。

股骨粗隆下骨折 加長型PFNA 中醫3期辨證 內固定

股骨粗隆下骨折在兩個年齡階段的患者比較多見：年輕患者的骨折多為高能量損傷，往往粉碎嚴重；而老年患者則大多由于低能量損傷所致［1］。隨著生活節奏的加快，交通事故及工傷事故的增多，青壯年股骨粗隆下骨折的發生增多，且多為粉碎性。由于這一區域特殊的生物力學特點，使得股骨粗隆下骨折畸形愈合、延遲愈合、不愈合及固定失敗的風險很高。因此治療上仍是一大挑戰，大多數學者認為內固定手術和早期活動是標準的治療方法［2］。本院共收住青壯年股骨粗隆下粉碎性骨折27例，均在24 h內應用加長型PFNA內固定，結合中醫3期辨證治療，療效滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年11月至2014年5月例閉合性股骨粗隆下粉碎性骨折27例，均經臨床診斷為股骨粗隆下粉碎性骨折。其中男性19例，女性8例；年齡20～45歲，平均34.40歲；骨折左側16例，右側11例；受傷原因交通事故18例，高處墜落6例，重物壓倒3例；骨折Seinsheimer分型［3］，Ⅲa型6例，Ⅲb型 5例，Ⅳ型13例，Ⅴ型2例；1例合并同側孟氏骨折，同時手術；4例合并同側橈骨遠端骨折，同時行手法復位外固定架固定。受傷至手術時間6～24 h，平均12 h。

1.3 治療方法 完善術前檢查及相關科室會診。詳細詢問病史，仔細全身體格檢查，重點排除顱腦、胸、腹部合并傷，多學科會診，對手術和麻醉風險進行評估，靜脈內預防性應用抗生素，常規備血。麻醉方式：全麻或腰椎管內麻醉。手術方法：麻醉成功后，仰臥于可透X線的骨科牽引床上，先在X透視下行閉合復位。采用中醫的正骨手法［4］拔伸牽拉糾正重疊移位，外旋遠端肢體以對近端的外旋畸形，逐漸內旋內收遠端肢體，手法擠壓近端以糾正外展及屈曲畸形。無法獲得滿意復位的，利用將要打入螺旋刀片的切口，稍作擴開，切開筋膜，沿肌纖維的方向用手指鈍性分離股外側肌。不做骨膜下剝離，不游離碎骨片，使其有肌肉附著。近折端完整者，將復位鉗放置到近折端的骨干部分鉗夾復位。青壯年骨質硬，粉碎骨塊有時卡入髓腔，影響穿釘，這時需要撬開卡入髓腔的骨塊。復位滿意后，自大轉子頂點近端約2 cm向上做縱切口長約4～5 cm，分開臀中肌，觸及大轉子頂點稍偏外側作為導針進針點，插入導針；沿導針充分擴髓后將PFNA主釘旋入，調整主釘的深度使螺旋刀片位于股骨頸縱軸線的中線或中下線；于股骨頸內敲入螺旋刀片，直至關節面下5～10 mm，側位在股骨頸中間或稍偏后，鎖定螺旋刀片；徒手打入遠端鎖定釘，行正位、蛙式位X線確定螺釘位置，然后在髓內釘近端擰入主釘尾帽；沖洗傷口，留置引流，縫合切口。中醫3期辨證用藥：傷后第1周治以活血化瘀、理氣止痛，服用新傷續斷湯。第2周開始使用和營生新、接骨續損之接骨丹。第2~3周同時開始補氣養血、舒經活絡，服健步虎潛丸。術后功能鍛煉：術后第1日即可在床上坐起，并進行患肢股四頭肌等長收縮鍛煉。術后7 d不負重下地活動。術后4周扶雙拐下床負重活動。

1.4 療效標準 術后第1、3、6、9、12、24月進行隨訪，所有患者行股骨中上段正側位X線復查。采用Harris法［5］對髖關節功能進行評分。

2 結 果

本組18例行閉合復位，9例行有限切開復位。手術時間70～130 min，平均90 min。術中出血量180～450 mL，平均200 mL，7例輸血，輸血量200～400 mL，平均320 mL。患者術后7 d可下地活動，4周扶拐部分負重行走，未出現螺旋刀片切割股骨頭、繼發骨折、斷釘、感染及骨不愈合等并發癥；未出現髖內翻及肢體短縮畸形，隨訪時間6～24個月，骨折愈合時間為3～5個月，平均3.6個月；Harris髖關節功能評分：優19例，良7例，中1例，優良率為96.30%。

3 討 論

股骨粗隆下骨折定義不一，業者多將這一骨折定義為發生在小粗隆上緣至股骨狹窄部之間的骨折［6］。隨著生活節奏的加快，交通事故及工傷事故的增多，股骨粗隆下骨折的發生增多，且多為粉碎性，而這種高能量損傷又多發于青壯年。對青壯年股骨粗隆下骨折的治療是很有挑戰性的，且并不總是能獲得滿意的臨床結果。如果一般情況允許，股骨粗隆下骨折需要立即固定。而高能量損傷易造成多發損傷，現在已有大量文獻證明對于多發損傷患者粗隆下骨折需要盡快 （在24 h內）固定，以避免牽引綜合征發生［6］。德國有指南甚至要求髖部骨折應在24 h內手術，以緩解疼痛，減少并發癥［7］。我們強調急診術前一定要仔細檢查，以排除相關的嚴重合并傷。手術雖為微創，“看上去”失血量不大，但髖部骨折本身，以及閉合插釘所造成的“隱形失血”，逐漸引起人們的注意，所以我們常規急診術前備血，以備不時之需。

目前，人們通常認為髓內釘相對于髓外固定裝置是治療不穩定骨折時更加恰當的選擇。髓內釘能防止機械性失敗的主要原因是它們是髓腔內中心性固定，能夠有效防止骨折遠側斷端的內移，尤其是當大轉子外側壁缺失時作用明顯。髓內釘能通過有效對抗導致不穩定性骨折變形的力量而保持股骨近端的解剖結構。骨折的固定必須要有內側的支撐，若內植物因疲勞應力作用而失敗，不可避免會引起骨不愈合。在外側用的內植物（如鋼板螺釘固定）比中心髓內固定會受到更大的彎曲應力［8］。本組應用第3代髓內釘：股骨近端防旋髓內釘（PFNA），它通過髓腔中央承受應力，無需重建內側皮質的連續性，承受扭力小，有利于骨折愈合，特別適用于股骨粗隆下廣泛粉碎性骨折［9］。在螺旋刀片打入過程中可以同時完成抗旋轉及穩定支撐的雙重作用，保證股骨頭內骨質最大程度的填壓力及錨和力［10］。股骨粗隆下粉碎性骨折往往累及到股骨峽部，標準型PFNA難以超過骨折線，所以應用加長型PFNA提高固定強度，分散應力集中。

術后配合中醫3期辨證用藥，筆者發現對下肢腫脹的消除效果明顯；活血中藥能改善微循環，減少下肢靜脈血栓的形成。配合中藥治療，還能提高機體抵抗能力，減少疼痛，促進骨折愈合，較之單純內固定治療效果更好。這充分體現了中醫學“筋骨并重”，“急則治其標，緩則治其本”的治療理念。

總之，24 h內應用加長型PFNA治療青壯年股骨粗隆下粉碎性骨折，配合中醫3期辨證用藥能早期解除患者痛苦，減少并發癥，功能恢復好，臨床療效滿意，值得臨床推廣應用。

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R274.1

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1004-745X（2015）04-0735-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.04.063

2014-12-30）