馬拉維艾滋病合并宮頸癌104例臨床分析

蔣玉惠，陳 蕊，韓居才，惠 勇，張仙儒，關 靜，Peter JAKE，James MPONYA

(1.寶雞市人民醫院，陜西 寶雞 721000；2.西安醫學院第一附屬醫院，陜西 西安 710077；3.榆林市第二醫院，陜西 榆林 719000；4.Mzuzu Central Hospital of Malawi, Mzuzu 999119)

馬拉維艾滋病合并宮頸癌104例臨床分析

蔣玉惠1，陳 蕊2，韓居才2，惠 勇3，張仙儒1，關 靜1，Peter JAKE4，James MPONYA4

(1.寶雞市人民醫院，陜西 寶雞 721000；2.西安醫學院第一附屬醫院，陜西 西安 710077；3.榆林市第二醫院，陜西 榆林 719000；4.Mzuzu Central Hospital of Malawi, Mzuzu 999119)

目的 了解和分析馬拉維艾滋病合并宮頸癌患者的臨床特點。方法 對104例艾滋病合并宮頸癌患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 在104例患者中，年齡23～52歲，平均39.5歲。CD4+淋巴細胞計數17～483/mm3。宮頸癌分期與CD4+淋巴細胞計數關系如下：宮頸原位癌4例，CD4+為360～483/mm3；宮頸癌ⅠA1～ⅠB2期30例，CD4+為183～400/mm3；ⅡA1～ⅡB期36例，CD4+為87～359/mm3；ⅢA～ⅢB期18例，ⅣA～ⅣB期16例，CD4+為17～163/mm3；平均數為(104.00±4.26)/mm3，其中CD4+ <200/mm3有72例。住院期間死亡23例，死亡率占22.12%(23/104)，以CD4+<100/mm3最為常見。隨訪半年，死亡36例，死亡率達34.62%(36/104)。結論 艾滋病合并宮頸癌患者免疫功能低下，發病年輕化，死亡率高，死亡與多因素有關。高度認識艾滋病危害，避免感染艾滋病病毒(HIV)，加強宮頸癌患者早期篩查，做到早預防、早診斷、早治療，能延長患者生存時間。

艾滋病；宮頸癌；CD4+淋巴細胞計數；人乳頭瘤病毒感染；早期篩查

艾滋病(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)患者由于免疫功能低下，極易并發如：卡波氏肉瘤、惡性淋巴瘤、宮頸癌等艾滋病相關腫瘤。近年來，隨著高效抗逆轉錄病毒治療(highly active anti-retroviral therapy，HAART)的應用，使艾滋病患者的生存時間有所延長，病死率有所下降。但是，艾滋病合并惡性腫瘤仍為艾滋病患者住院和死亡的主要原因之一。宮頸癌僅次于乳腺癌，占女性惡性腫瘤第2位，與高危型人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)感染密切相關，近年來患者有年輕化的趨勢。由于艾滋病合并宮頸癌相互影響，使得臨床表現復雜，病死率高。馬拉維為艾滋病高發區，為了解當地艾滋病合并宮頸癌發病及診治情況，本研究對中國醫療隊援外期間在馬拉維部屬姆祖祖中心醫院2012年9月至2013年3月收治的艾滋病合并宮頸癌患者104例病例進行了臨床分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組104例艾滋病合并宮頸癌患者，年齡23～52歲，平均39.5歲。職業農民87例，工人5例，教師5例，公務員3例，無業4例。所有患者均有多個性伴侶或/和配偶性亂史。早婚53例，慢性宮頸炎98例，小學文化程度以下83例，均有多孕多產史。

1.2 診斷標準

全部病例符合1993年美國國家疾病控制與預防中心(Center for Disease Control，CDC)制訂的成人艾滋病診斷標準，均經蛋白印跡試驗確證抗艾滋病病毒(human immunodeficiency virus，HIV)陽性，并經馬拉維艾滋病疾病預防控制中心確診；宮頸癌診斷均經病理檢查證實。按2009年國際婦產科聯盟(Federation International of Gynecology And Obstetrics，FIGO)宮頸癌分期標準。

1.3 方法

對104例艾滋病合并宮頸癌患者的宮頸癌分期、艾滋病分期、CD4+T淋巴細胞計數、治療、轉歸等進行統計分析。

2 結果

2.1 患者的宮頸癌分期和相對應的艾滋病分期及CD4+T淋巴細胞計數情況

在104例患者中，宮頸癌分期、艾滋病分期及CD4+淋巴細胞計數的各期病例數呈類似正態分布，原位癌例數最少，僅為4例；CD4+T淋巴細胞計數范圍為17～483/mm3，其中88例CD4+ <350/mm3，16例CD4+ ≥350/mm3，平均(104±4.26)/mm3，其中原位癌最高，宮頸癌ⅢA～ⅢB期、ⅣA～ⅣB期較低，見表1。

表1 患者宮頸癌分期和相對應的艾滋病分期及CD4+T淋巴細胞計數情況

Table 1 AIDS staging, cervical cancer staging and CD4+T lymphocyte count of cases

2.2 治療與手術的選擇情況

HIV感染者按世界衛生組織(WHO)分期Ⅰ～Ⅱ期〗及CD4+ >350/mm3的患者不接受HAART治療。本資料中接受HAART治療者有88例(均CD4+ ≤350/mm3)；其中，對于CD4+ <200/mm3的患者，先給予HAART治療，待CD4+≥200/mm3時，方可再行手術治療。

在本資料中，4例宮頸原位癌中行子宮頸錐形切除術3例，行全子宮切除術1例。ⅠA1期患者選擇筋膜外子宮切除術，有生育要求或無法手術者，行宮頸錐切；有淋巴血管腔隙浸潤者則選擇次廣泛子宮切除+盆腔淋巴結切除術，有生育要求者行宮頸切除術。對ⅠA2期患者：①廣泛子宮切除+盆腔淋巴結切除±主動脈旁淋巴結取樣；②有生育要求者，采用宮頸廣泛切除術+盆腔淋巴結切除±主動脈旁淋巴結取樣。對ⅠB1和ⅡA1患者：①廣泛子宮切除+盆腔淋巴結切除±主動脈旁淋巴結取樣；②有生育要求的ⅠB1期患者，如果腫瘤直徑≤2cm可行宮頸廣泛切除術+盆腔淋巴結切除±主動脈旁淋巴結取樣。45歲以下且未絕經的早期鱗癌患者可保留卵巢。ⅠB2和ⅡA2期患者廣泛子宮切除+盆腔淋巴結切除+主動脈旁淋巴結取樣。對ⅡB期、ⅢA期、ⅢB期、ⅣA期患者因條件限制未行放療和化療，又不能手術，僅采取對癥支持治療[1]。術后病理檢查結果與術前診斷相符。

2.3 療效與轉歸情況

2.3.1 宮頸癌各期情況

宮頸原位癌和宮頸癌ⅠA1～ⅠB2期患者共34人，出院轉歸及半年后轉歸均無死亡病例(死亡率為0)；而在宮頸癌ⅡA1～ⅡB期至ⅣA～ⅣB期共70人，出院轉歸：死亡23人，死亡率為32.85%(23/70)，宮頸原位癌至ⅠA1～ⅠB2期與ⅡA1～ⅡB期至ⅣA～ⅣB期，前后兩者比較有顯著性差異(χ2=10.27，P<0.01)；半年后轉歸：死亡增加至36人，死亡率51.43%(36/70)，半年后兩者比較有顯著性差異(χ2=15.54，P<0.01)，見表2。

表2 104例患者宮頸癌各期療效與轉歸(n)

Table 2 Curative effect and outcomes of 104 cases at different stage of cervical cancer(n)

2.3.2 艾滋病各期情況

艾滋病Ⅰ期Ⅱ期共38人，出院死亡0人(死亡率為0)，半年后死亡2人(死亡率5.26%，2/38)；而艾滋病Ⅲ期Ⅳ期共66人，出院死亡23人，死亡率為34.85%(23/66)，半年后死亡32人，死亡率為48.49%(32/66)，出院兩組比較有顯著性差異(χ2=11.99，P<0.01)；半年后兩組比較有顯著性差異(χ2=12.58，P<0.01)，見表3。

表3 104例患者艾滋病分期療效與轉歸(n)

Table 3 Curative effect and outcomes of 104 cases at different AIDS stage(n)

2.3.3 CD4+T淋巴細胞計數區間情況

CD4+T淋巴細胞計數300～500/mm3共16人，住院期間無死亡人數(死亡率為0)；而CD4+ <100/mm3共29人，住院期間死亡14人，死亡率48.28%(14/29)，這兩組比較有顯著性差異(χ2=5.15，P<0.05)；半年后死亡23人，死亡率79.31%(23/29)，這兩組比較有顯著性差異(χ2=10.69，P<0.01)，見表4。

表4 104例患者CD4+T淋巴細胞計數與轉歸(n)

Table 4 CD4+T lymphocyte count and outcomes of 104 cases(n)

3 討論

3.1 人乳頭瘤病毒感染和宮頸上皮內瘤變與宮頸癌關系

宮頸癌與宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)密切相關。分子流行病學明確表明生殖道感染高危型HPV是宮頸癌和CIN的主要危險因素之一，尤以HPV16是與宮頸癌關系最密切的高危型HPV，HPV感染是世界上最常見的性傳播疾病[2]，不良性行為是HPV感染的高危因素[3]。與宮頸癌發病相關的因素很多，初次性交年齡過小、男或女方多個性伴侶、免疫力低下及宮頸慢性炎癥被認為是宮頸癌的重要危險因素。其他如吸煙、口服避孕藥、多孕多產、教育程度低、經濟狀況差和營養不良等也被認為是導致宮頸癌發生的關聯因素。本組資料表明，發病年齡最小的23歲，平均39.5歲，與張永喜等[4]研究的宮頸癌患者平均患病年齡42歲更低，提示發病年齡有年輕化趨勢，也與馬拉維允許一夫多妻、早婚(法定15歲)，經濟、文化、衛生條件落后及艾滋病高發有關。

3.2 艾滋病和宮頸癌與CD4+T淋巴細胞等關系及防治教訓、策略

HIV感染是以性途徑傳播為主，因此艾滋病和宮頸癌具有相似的發病基礎。HIV進入人體后能選擇性地侵犯有CD4+T受體的淋巴細胞，導致患者免疫功能損害，特別是病情進展到AIDS期時，細胞免疫功能顯著降低，從而導致惡性腫瘤的發生率增高[5]。本組資料顯示，隨著宮頸癌分期、艾滋病分期遞增，無論是出院死亡數還是半年后死亡數均增高，而CD4+T淋巴細胞數越減少，死亡率則越高，且有顯著性差異(均P<0.01)。

宮頸癌與艾滋病，二者之間互相影響，形成惡性循環。隨著宮頸癌進展至中晚期，患者機體功能每況愈下，癌細胞侵蝕機體，使得患者免疫功能下降，加之艾滋病本身，尤其到了中晚期，患者免疫功能缺陷，機體迅速走向死亡。

本資料還顯示，在104例患者中，CD4+ <200/mm3共72例，尤以ⅡB、ⅢA～ⅢB期、ⅣA～ⅣB期下降明顯；CD4+ <100/mm3共29例，其中，14例患者住院期間死亡，半年隨訪死亡增至23例，占79.31%(23/29)。這些均為艾滋病晚期患者，免疫系統幾近崩潰，并發各種機會性感染，患者往往因并發癥和衰竭而死亡。本組患者住院期間死亡23例，死亡率22.12%，以CD4+ <100/mm3最為常見；隨訪半年死亡率高達34.62%，分析與以下因素有關：①缺乏對宮頸癌的篩查，尤其對患艾滋病育齡婦女，未做到早發現、早診斷、早治療，耽誤了治療的最佳時機。宮頸癌是一個可以預防和治愈的疾病，所以對宮頸癌的篩查和預防極為重要。HPV感染被認為是宮頸癌患病的信號，因此對CIN和HPV感染的處理是防治宮頸癌的關鍵措施[3]；②HPV感染與不潔性行為有關，性行為紊亂是宮頸癌的一個高危因素，性伴侶越多宮頸癌發生的相對危險性越高。有調查顯示，初次性交年齡<15歲同時有2個以上性伙伴更是早發宮頸癌的高危因素[6]。生育因素及初產年齡早也是宮頸癌發病率高的原因之一。多產的女性宮頸癌的發病率相對高，這與初次性生活年齡早、分娩宮頸創傷等有關。另外，社會因素、教育程度低和收入低下，受到醫療干預和主動就醫的機會較少。再者，營養因素也不可缺少，有研究顯示葉酸缺乏與高危型HPV感染以及患者發生CIN和浸潤性宮頸癌有關[7]；③艾滋病與宮頸癌相互影響，形成惡性循環，加速了患者免疫系統崩潰。艾滋病和宮頸癌具有相似的發病基礎，與HIV感染一樣，以性途徑傳播為主。HIV對CD4+T淋巴細胞有特殊的親嗜性，它進入人體后能選擇性地侵犯有CD4+T受體的淋巴細胞。艾滋病感染初期，機體對HIV產生很好的免疫反應，HIV被抑制或清除，CD4+T淋巴細胞內病毒復制呈相對靜止狀態，但在感染過程中，HIV基因不斷變異，抗原和毒力也不斷變異，抗原變異能使HIV逃避機體的體液和細胞免疫的攻擊，毒力變異可影響疾病的進程和嚴重性，致使不斷產生復制快、毒力強的新變異株，使CD4+T淋巴細胞數量逐漸減少，免疫功能受到損害，出現進行性或不規則性下降，提示感染者的免疫系統受到了嚴重損害。當CD4+T細胞<200/mm3時就可能會發生多種嚴重性機會性感染或腫瘤，最后CD4+T淋巴細胞迅速減少和衰竭，導致整個免疫系統崩潰[8]；④宮頸癌的主要治療方法為手術或同步放化療。應根據患者的臨床分期、年齡、一般情況、腫瘤相關因素及并發癥等特點決定宮頸癌治療的個性化方案，并強調腫瘤治療的整體觀念。除了常規治療方法外，由新輔助化療、同步放化療、放射治療和手術治療等不同組合形成的綜合治療成為當今處理各期宮頸癌的一個重要策略，尤其對于ⅡB期、ⅢA期、ⅢB期、ⅣA期患者治療可選擇先進行影像學評估或先進行手術分期，根據選擇影像學檢查(CT/MRI/PET)以及淋巴結有無轉移，可選擇盆腔放療+包含順鉑的同期化療+陰道近距離放療±主動脈旁淋巴結放療，若主動脈旁淋巴結活檢陽性，行腹膜外淋巴結切除術，術后延伸野放療等[1]，能在一定程度上提高療效，改善患者生存質量，降低并發癥和毒副作用。馬拉維由于經濟條件所限，對患者并未采取有效的放、化療，加之合并本身就有很高死亡率的艾滋病，所以，半年隨訪死亡率高達34.62%就不難理解。

總之，高度認識艾滋病的危害，避免感染HIV，同時加強對宮頸癌患者的早期篩查，做到早預防、早診斷、早治療，能延長患者生存時間及質量。

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[專業責任編輯：安瑞芳]

Clinical analysis of 104 patients with AIDS and cervical cancer in Malawi

JIANG Yu-hui1, CHEN Rui2, HAN Ju-cai2, HUI Yong3, ZHANG Xian-ru1, GUAN Jing1, Peter JAKE4, James MPONYA4

(People’sHospitalofBaojiCity,ShaanxiBaoji721000,China;2.FirstAffiliatedHospitalofXi’anMedicalCollege,ShaanxiXi’an710077,China;3.SecondHospitalofYulinCity,ShaanxiYulin719000,China; 4.MzuzuCentralHospitalofMalawi,Mzuzu999119,Malawi)

Objective To investigate and analyze the clinical characteristics of patients with AIDS and cervical cancer in Malawi. Methods Clinical data of 104 patients with AIDS and cervical cancer were analyzed retrospectively. Results The age of 104 patients ranged from 23 to 52 years old with an average of 39.5 years. CD4+ lymphocyte count was among 17-483/mm3. Correlation between cervical cancer staging and CD4+ lymphocyte count was as follows: 4 cases of cervical carcinoma in situ with CD4+ of 360-483mm3, 30 cases of cervical cancer at IA1-IB2 phase with CD4+ of 183-400/mm3, 36 cases atⅡA1-ⅡB phase with CD4+ of 87-359mm3, 18 cases at ⅢA-ⅢB period and 16 cases at ⅣA-ⅣB period with CD4+ of 17-163/mm3. The average count was 104.00±4.26/mm3, including 72 cases with CD4+<200/mm3. Twenty-three cases died during hospitalization, and the mortality rate was 22.12% (23/104). CD4+<100/mm3was most common. Follow-up was conducted for half year, and the mortality rate was 34.62% (36/104). Conclusion The patients of AIDS with cervical cancer are hypoimmunity, and the incidence shows younger trend. Mortality is high and most is influenced by many factors. To entirely understand the harm of HIV/AIDS, to avoid HIV infection, to strengthen early screening for cervical cancer patients and to prevent, diagnose and cure early can prolong patient’s survival.

AIDS; cervical cancer; CD4+T lymphocyte count; human papillomavirus infection; early screening

2014-11-24

陜西省教育廳基金資助項目(12JK0767)

蔣玉惠(1963-)，女，副主任醫師，主要從事婦產科臨床工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.06.073

R737.33；R512.91

A

1673-5293(2015)06-1320-03