維持性血液透析患者動靜脈內瘺閉塞的原因分析與干預

陳妙嫻

（汕頭潮南民生醫院血液凈化科，廣東 汕頭 515000）

維持性血液透析患者動靜脈內瘺閉塞的原因分析與干預

陳妙嫻

（汕頭潮南民生醫院血液凈化科，廣東 汕頭 515000）

目的探討尿毒癥維持性血液透析患者動靜脈內瘺（AVF）閉塞的原因與臨床干預。方法選擇2008年12月至2012年12月在我院進行維持性血液透析，動靜脈內瘺成形術后出現閉塞的26例患者的臨床資料進行分析。結果維持性血液透析低血壓、超濾和穿刺不適當易導致血栓形成，而動靜脈內瘺的早期失效的主要原因為血栓形成。結論引起動靜脈內瘺閉塞的原因有多種，在臨床上要對癥預防、治療，注重護理，能有效提高患者的生命質量。

維持性血液透析；動靜脈內瘺；閉塞

目前，治療尿毒癥患者的有效方法是血液透析，可以幫助患者更好地恢復健康。保證血液透析順利進行的重要條件是健康的血管通路。動靜脈內瘺（Arteriovenous fistula，AVF）是血液透析患者血管通路的首選，是血液透析患者的“生命線”。在內瘺使用的過程中許多原因可導致AVF閉塞，影響透析效果，增加患者的經濟負擔甚至危及患者生命。因此分析如何保持AVF的功能良好，延長其使用壽命，保證血液透析的充分性具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 對象：選擇2008年12月到2012年12月在我院使用AVF進行維持性血液透析的患者共187例，其中男103例，女84例，年齡20～84歲。血液透析時間2個月～8年。原發病：慢性腎小球腎炎98例，糖尿病腎病35例，高血壓腎病29例，梗阻腎10例，多囊腎9例，紫癜性腎炎2例，狼瘡腎1例，其他3例。所有病例均經橈動脈和頭靜脈端側吻合，術前術后都會給患者進行動靜脈瘺治療，自我護理健康教育的具體細節，AVF保護因素的解釋，并交代具體注意事項。

1.2 透析方法：AVF術后4～8周開始使用，每周透析2～3次，每次4 h，血流量200～250 mL/min，使用聚砜膜透析器，碳酸鹽透析液，流量500 mL/min。在血液透析中使用低分子量肝素和肝素的兩種肝素抗凝，每1 h測量一次血壓，有低血壓的情況需及時處理，給患者輸高糖和生理鹽水，本身屬于貧血患者需要常規使用促紅細胞生成素。

2 結 果

使用AVF透析的患者中，功能良好的有161例，發生閉塞26例。其中男性10例，女性16例，年齡26～75歲，透析年齡3個月～6年。閉塞者中，糖尿病腎病患者占32.6%，透析過程中反復低血壓者占31.7%，自身血管條件不佳至術后無法使用者占4.7%，高凝因素占11%，壓迫不當占5.7%，超濾過渡8%，穿刺后血腫形成6.3%。

3 討 論

AVF是目前血液透析患者最安全的血管通路，其特點是使用時間長、對心功能影響小、創傷面積小、感染率低。但是由于各種原因，在AVF的使用過程中有可能會發生阻塞。樊曉智、李月紅等人的研究報道使用AVF的患者發生內瘺阻塞的時間以最初的3年內多見，阻塞發生率為22.4%。張文賢等研究表明，在第一個一年里，約30%的患者出現AVF阻塞。制約AVF的使用壽命和引起AVF閉塞的原因眾多，包括糖尿病及其血管病變、靜脈纖細、血栓性靜脈炎、血管硬化、過度壓迫等。Lazarides指出：影響動靜脈內瘺壽命的兩個因素是女性和年老。Leapman等的研究資料顯示：＞70歲的老年患者AVF的1年的使用率僅40%，糖尿病患者1年的使用率為42%、5年的使用率僅18%。

本組26例AVF閉塞的透析患者中，糖尿病患者占32.6%。糖尿病一直被認為是AVF狹窄的危險因素之一。而Leapman關于糖尿病的研究數據顯示：1年病史的患者AVF的使用率42%，5年只有18%，這可能是糖尿病血管病變動脈粥樣硬化所引起。透析過程中反復低血壓亦是導致AVF閉塞的主要原因之一。當患者出現低血壓時，較低血壓會致使血流緩慢，因此容易在動靜脈內瘺吻合口處形成血栓，進而引起AVF的閉塞。低血壓的患者內瘺處血流量過少，血管在反復抽動的過程中對血管壁造成損傷，也會發生AVF閉塞的現象。另外，血壓過低導致血管壁內的壓力減弱，血管彈性回縮也會跟著減弱，易造成血管斷流或血栓形成，也是導致AVF閉塞的發生。透析不充分，太多使超濾膜的轉換增加透析間期體質量，加重低血容量，增加血液黏度，促進血栓形成。高脂血癥是尿毒癥并發癥之一，也是導致血液黏度增高、血管硬化、促進血栓形成的重要原因。在定點重復穿刺的臨床工作中易造成瘢痕硬結，瘺口的部位，增加血管狹窄和血栓形成，發生穿刺血腫壓迫的概率增加，由于處理不當，血管壓迫，也容易引起內瘺閉塞。

如何應對AVF阻塞，列出如下對策：①手術前對患者的血管通路進行檢測，并做出的正確預計和評價。在K-DOQI指南的2006年修訂版中指出：當預計患者1年內需要血液透析治療或Ccr＜25 mL/min，Scr＞4 mg/dL。在預算患者半年后可能需要進行血液透析時，需要考慮建立AVF，并且在進行AVF術前應當對患者進行充分的評估，檢測患者的血管條件，盡量選擇彈性好，管壁的厚度大的血管。然而高危患者，需要術前輔助定位，并做好彩色多普勒超聲檢查，在醫師確認需要時可行血管造影。但是，在實際的臨床工作中，往往許多患者都會因為某些原因，在已經出現嚴重腎功能損害才就診或者已經確診為尿毒癥卻也不同意提前行AVF手術，這些患者常常需要采用臨時血管通路，且透析效果不佳，這是增加AVF閉塞的一個重要原因。②手術過程中遵循微創性原則。手術操作輕柔，盡可能結扎動、靜脈分支，清理干凈靜脈吻合口處血管外膜，偏細的靜脈盡量將其擴張到≥2.5 mm。吻合前用肝素生理鹽水沖洗靜脈管腔，吻合時避免血管扭曲成角。術后包扎不要過緊，術肢避免壓迫、測血壓、穿刺。可根據患者情況給予氯吡格雷抗血小板聚集。密切觀察AVF的血管雜音情況，如發現雜音消失或局部血腫，立即行彩色超聲檢查，必要時及時行溶栓治療或手術取栓術。③正確使用AVF。在內瘺成熟后，才會進行AVF的使用。新的AVF成熟期通常是在術后4～6周，理想的AVF成熟狀態應該是靜脈充分擴張，管壁肥厚，血管雜音響亮，未見分支。有學者總結出AVF成熟的標志：AVF血流量＞600 mL/min，皮下可見靜脈血管直徑＞6 mm，血管處在皮下深度＜6 mm，可供穿刺血管60 mm以上，血管邊界清晰可見。AVF使用不能太早，特別是高血壓、糖尿病患者及老年人，使用前應建立臨時性血管通路進行透析，待透析充分成熟后使用。過早使用AVF容易導致局部出血、血腫和感染等并發癥，減短AVF的使用壽命。值得注意的是，熟練的穿刺技術對于保證AVF的使用壽命也是是非常重要的。穿刺時避免重復穿刺針點，應采用“階梯”、“按鈕”等方式穿刺。每一次穿刺前，檢查并綜合評價瘺管。正確選擇穿刺部位，動脈穿刺點應離吻合口5～6 cm以上，針尖向吻合口方向穿刺，靜脈穿刺點應向心性穿刺，兩針之間的距離一般在8～10 cm。穿刺時嚴格執行無菌操作。透析后正確的壓迫方法也是保護AVF重要環節之一。透析后加壓力度以不滲血及能捫及震顫和聽到血管雜音為宜，時間一般為15～20 mim。④AVF患者的健康宣教。對患者及家屬講解如何保護AVF及AVF的重要性。造瘺側手臂不能受壓，避免持重物，禁止在造瘺側手臂量血壓及靜脈穿刺采血、給藥。適當活動造瘺側手臂，如捏皮球等。對局部滲血形成皮下血腫者，可囑患者用50%硫酸鎂濕敷[1]。如果有出現皮下硬節或血管較硬的情況，可用喜療妥軟膏涂抹患處。醫師需教會患者自我判斷AVF通暢的方法，即用非手術側手觸摸手術側的吻合口，如捫及震顫說明通暢；患者還可選擇聽診器來判別，當聽到血管內明顯雜音說明AVF通暢，如果震顫，雜音消失，有壓痛瘺，應及時到醫院查看。同時，應加強飲食管理，在透析間期重視患者的飲食和進水控制。每次透析間期體質量不超過總重量的5%，避免超濾過渡。另外，因維持性血液透析患者的治病療程較長，預后差，患者長時間的擔心醫藥費用，受疾病的折磨，身心受困，易產生焦慮甚至絕望的情緒。這個時候醫護人員可以幫助患者及家屬要正確認識疾病，不能自暴自棄，幫助他們樹立信心，使其能更好配合醫護人員的治療護理工作，有效提高患者的生命質量。

[1]陳萬美.自體動靜脈內瘺閉塞的原因分析及對策[J].護士進修雜志,2010,25(18):1718.

R459.5

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1671-8194（2015）03-0074-02