丁書文教授應用抗瘧中藥治療心律失常的經驗

焦華琛

（1.中國中醫科學院博士后科研流動站，北京 100000；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250014）

·專家經驗·

丁書文教授應用抗瘧中藥治療心律失常的經驗

焦華琛1，2

（1.中國中醫科學院博士后科研流動站，北京 100000；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250014）

抗瘧中藥 心律失常 名醫經驗

丁書文教授早年學習西醫，后來專攻中醫學，為中西醫結合打下了基礎。在臨證中，首先對患者進行中醫辨證，將傳統中醫辨證與現代病理結合，中西醫結合立體診斷，加深了對病情輕重、標本的認識，合理吸取現代醫學成果，有利于尋找出病機的關鍵，并在治療時候根據醫學病理研究、藥理研究選擇合理藥物。丁師在心血管常見病多發病治療上頗有心得，其中最難得的是破舊立新，大膽創新，將傳統抗瘧疾藥引入心律失常的治療?，F將其治療經驗簡述如下。

1 心悸病因病機新解

心悸一證，歷史悠久。漢·張仲景在《傷寒雜病論》中提出了沿用至今的心悸名方——炙甘草湯。該方即是以滋補心陰為主，以方測證，張仲景也將心陰不足作為心悸一證的重要病理因素。金·成無己制遠志丸、益榮湯，總則也是以補虛定悸為主。朱丹溪明確指出，心悸責之虛與痰，制朱砂安神丸方。張景岳創大補元煎、理陰煎治療心悸，也是從氣虛、從陰虛治療。王清任治療心悸，從瘀血入手，在心悸治療方面開創了新的思路，沿用至今。張錫純認為心悸以虛證為主，氣虛、陰虛尤其重要，用藥上多以養陰藥為重?？梢姡糯t家認為陰虛火旺證在心悸辨證分型中屬于最重要的類型。養陰安神是心悸病最重要的治療原則之一［1］。

丁師常說，人稟天地之氣而生，形與神俱，不可分離，人的生理機能和病理變化必然受到天時、地理、社會環境的影響。天人相應，與時俱進，當今內外環境包括自然環境、社會環境、生活條件、生活狀況都發生了巨大變化。氣候轉暖，環境污染；社會安定，物質豐富生活水平提高，飲食肥甘厚膩，嗜食煙酒辛辣；樂享安逸，疏于運動；社會節奏加快，競爭激烈，心理負擔加重，欲念叢生，相火妄動；以上作為心系疾病的危險因素都可在體內蘊結化火成毒，郁熱耗傷心絡，從而造成冠心病本虛標實的病理基礎。當今人群的體質乃至病理生理特點，疾病傳變較之與前有很大不同，因此現代人實證多，瘀滯熱毒證增多，而虛證少，尤其虛寒證少。根據當今氣候環境、工作生活方式、飲食結構的變化對人們體質和疾病的影響，以及心血管疾病臨床表現的新特點，丁師總結出當今心血管疾病的病機以熱毒壅盛為主，提出了心系疾病的熱毒學說。

丁師根據多年的臨床經驗，提出心悸的現代病因病機?，F代社會人面臨生活、心理等多重壓力，最易痰火內生。痰阻心氣，則脈氣不相順接，則脈律不調，同時火主動，痰熱擾心，使神無所舍，則心神不安，心悸怔忡。《素問·至真要大論》已提出“諸病驚駭皆屬于火”。《千金翼方》中孫思邈認為“心時跳時止，是痰因火動”。李梃提出“怔忡因驚悸久而成，痰在下火在上故也”。而唐容川在《血證論》中說“心中有痰者，痰入心中，阻其心氣，是以心跳不安”。痰火既可相兼為病，又可互為因果，心痰郁久可化心火；心火亢盛，又能煉液成痰，或使已生痰濁更加膠固黏稠，不利化逐?！峨s病源流犀燭》“由素有熱，熱生痰，痰流毒，痰毒灌注經絡”?！岸尽弊鳛檫^早搏動發病及病勢纏綿愈演愈烈的一個重要的中醫病理環節不應被忽視。一旦痰火蘊伏體內，毒邪膠結脈絡，一遇外感、勞累、憂怒、飲食不節，痰隨火生，火隨痰行，痰火挾毒，上干心神，變生諸癥，痰火擾心，神無所舍，心神不寧，則心悸心煩，失眠多夢；痰熱蘊阻胸中，氣機不利，故胸悶。痰熱毒壅盛于內，清氣不升，濁氣不降，可見口干口苦，頭暈心煩，舌紅苔黃膩；痰熱阻滯，邪毒膠結，經脈不利，脈氣不相接續，則脈促、代。因此清火化痰解毒是治療過早搏動的重要方法，清熱以寧心，寧心則有利于心氣的恢復，化痰以行氣通脈，解毒則可去其膠固之態，邪去正自安，熱祛痰消，脈氣通暢，脈氣得續，氣血流通，心臟不受阻礙和擾動，則心動有節，心安而神明，心悸易驚、胸悶失眠等癥狀隨之而消。

2 抗瘧中藥引入心律失常治療

20世紀90年代，丁師研制出了治療快速型心律失常的新藥心速寧膠囊。心速寧方主要針對證屬痰火擾心之心悸，治以清熱化痰止悸，臨床應用取得了很好的療效。后來，丁師在進行心律失常治療藥物的篩選過程中，受奎尼丁由抗瘧疾藥植物金雞鈉提取的啟發，發現一些傳統抗瘧疾藥物具有抗心律失常作用，在心速寧方的基礎上進行拆方，選取其中的青蒿、常山兩藥進行研究。2003年，丁教授申請并獲批國家自然科學基金項目 “傳統抗瘧中藥青蒿常山抗過早搏動的研究”。該項研究是在國家中醫藥管理局課題的基礎上對青蒿、常山的進一步挖掘［2-3］。

丁師在臨床中最喜用青蒿治療心律失常，青蒿用至30 g，學生?？制淇嗪?，丁師引清代《本草新編》解除疑問，曰“青蒿，專解骨蒸勞熱，尤能泄暑熱之火，泄火熱而不耗氣血，用之以佐氣血之藥，大建奇功，可君可臣，而又可佐使，無不宜也。但必須多用，因其體既輕，而性兼補陰，少用轉不得力。又青蒿之退陰火，退骨中之火也，然不獨退骨中之火，即肌膚之火，未嘗不共瀉之也，故陰虛而又感邪者，最宜用耳”。臨床中丁師率先將青蒿用于心律失常的治療［4］，獲效頗佳。常山，以往醫家用常山主要是作為涌吐藥使用。丁師獨辟蹊徑，利用常山清熱化痰的作用治療心律失常［5］，取得了很好的療效。臨床中丁師在治療心律失常時將常山與青蒿配伍，常用劑量為6 g。青蒿與常山配伍，青蒿為清熱化痰之主藥，味苦微辛性寒，《滇南本草》稱其可“去濕熱，消痰”；常山苦辛寒，除痰截瘧，善開痰結，藥味簡明，組方合理，清熱化痰，兼顧解毒寧心，直折病勢。

3 丁師治療心律失常特色用藥

除青蒿、常山外，丁教授常用夏天無、紫石英、黃連、苦參治療心律失常。

3.1 夏天無 丁教授在治療早搏的過程中常用到夏天無這味藥。其在湖廣地區應用地很廣泛且臨床療效較確切［6］。通常是入湯劑使用，每次9～15 g。丁教授認為，夏天無具有活血行血止痛的功效，對氣滯血瘀造成的早搏效果頗佳。辨治時常以黃芪二號方（建議給出藥物組成和藥物劑量）為主方，加用夏天無，取得較好臨床療效。一般用量為15 g左右。

3.2 紫石英 紫石英性溫，味甘，入心肝經。有鎮心、安神、降逆氣的作用［7］。用于失眠多夢，心悸易驚，肺虛咳喘，宮寒不孕。以往醫家用紫石英治療心系疾病時多用其鎮心安神的作用，常用于心悸、失眠等癥。因為紫石英屬于礦物，密度比較大，性沉重，根據中醫取象比類的觀點，該藥應有夠潛心神、鎮驚氣作用。丁師認為這味藥定驚止悸安神的作用是通過補心氣來實現的。心氣不足，失于收斂固攝，神無所舍，容易逃逸于外，補心氣之不足，使心神內守，則心悸之證可除。在臨床實際應用中，凡有善驚易恐、心氣虛失眠等癥狀者均可應用紫石英。有不少患者，特別是女性患者在求醫時常常這樣敘述：平素遇極小的聲音也易驚恐，如樓上落物或門窗被風關閉，輕者受驚后全身顫抖，重者引發心悸心慌，良久不愈。丁教授認為此即神不內守，本質屬心氣不足，紫石英既可補心氣，又可安心神，故時常應用。

過去認為，紫石英一般入煎劑時需要先煎，丁教授親至藥房考查后認為現時紫石英在入藥前已經經過粉碎，顆粒很小，無需先煎。他常講，紫石英質地厚重，用量以30 g左右為宜。另外需要注意的是，礦物質的藥物不宜入丸劑，因為做丸劑時紫石英很難粉碎成面狀，一般都呈小顆粒狀，入丸藥后患者服用時有吞咽沙石的感覺，因此以入煎劑為主。

3.3 黃連 黃連初見于《神農本草經》，列為上品，本品大苦大寒，善清腸胃之濕熱，有能瀉心腎肝膽實火，清心除煩，消痞止痢。心火上炎，心神不寧在心系疾病中是一個重要病機。黃連善于清心火而止煩。早期丁教授經常用黃連溫膽湯加減治療過早搏動，后期研制的心速寧中也有黃連。丁教授在臨證用黃連配伍應用很多，凡心悸實證均可用之。一般入湯劑9～15 g。黃連與其他清熱藥不同之處在于，小劑量使用有養胃的作用，大劑量應用清熱之力強。

3.4 苦參 苦參性寒，味苦；歸心、肝、胃、大腸、膀胱經?？鄥俸疀鲋罚m宜痰火內盛，擾亂心神者。苦參的主要成分是苦參總堿，具有利尿、抗炎等作用，現代藥理學研究發現，苦參堿具有良好的抗心律失常作用。丁師認為，苦能燥濕，能堅陰，對痰火內盛，擾亂心神之證，可消痰降火，寧心安神，但苦參屬寒涼之品，多用易傷中，一般以9～15g為宜，連續應用不超過1個月。

4 驗案舉隅

患者林某，男性，55歲，2014年12月5日入院。2年來患者常感到胸悶，心慌，呈陣發性，勞力或生氣時易誘發，曾做24 h EKG示早搏，一過性ST段下移，診為冠心病，室性早搏，曾服倍他樂克，穩心顆粒等，癥狀時好時輕。3 d前因情緒激動，又感心慌加重陣發，時感胸悶，無胸痛，常感口干，舌紅苔少，脈弦細。既往無高血壓，糖尿病史。查體：BP 120/60 mmHg，心肺聽診（-），雜音（-），HR 70次/min。心電圖（EKG）：正常范圍。24 h EKG：室早3076次/24 h，一過性ST-T下移。診斷為冠心病心律失常。予中藥治療。處方：黃芪30 g，麥冬20 g，五味子12 g，青蒿30 g，黃芩12 g，黃連9 g，延胡索30 g。三七粉3 g（沖服），當歸15 g，常山6 g，炙甘草20 g。6劑，水煎服，每日1劑。2診：服上方后，癥狀減輕，胸悶，心慌等發作次數及時間較前好轉，舌紅，苔少薄黃，脈沉細。處方：上方加苦參30 g，丹參30 g。6劑，水煎服，每日1劑。3診：胸悶，心慌等癥狀明顯減輕，自覺早搏次數較前減少，夜眠不佳。舌紅苔薄，脈沉細。處方：上方加炒棗仁30 g。6劑，水煎服，每日1劑。4診：上藥服用14劑，胸悶，心慌等基本消失，自覺早搏亦消失，納眠二便調。舌紅苔薄，脈沉。24 h動態EKG示：室性早搏52次/24 h。處方：上方繼服6劑，水煎服，每日1劑。未再復發。

本例患者的心律失常是既發于冠心病的，在治療心律失常的同時，應該重視冠心病的基礎病因治療。辨證治療時以益氣活血、清熱解毒為大法，方用黃芪一號方加減。初診以黃芪一號方，加用青蒿、黃連、黃芩、炙甘草，寧心定悸；2診仍有舌紅苔黃之象，加苦參清熱寧心，丹參活血化瘀；3診時訴夜眠不佳，輔以棗仁；4診時諸癥改善明顯，守方不移。前后四診，攻守兼備，盡得先機。對于冠心病既發之心律失常，當辨標本，二者相比，冠心病為本，心律失常屬標，辨治時應當以冠心病為先，祛除病因則心悸得寧。

丁師專注心律失常治療前后長達近30年。早期以益氣養陰的治療方法為主，后逐漸認識到痰火熱毒在心律失常中的重要作用，通過多年的臨床實踐，逐漸豐富完善，形成了較系統的理論。特別是在心律失常治療的用藥上，特色突出，療效可靠。丁師率先將傳統抗瘧中藥引入心律失常的治療，并以此為突破口，在心悸治療上形成了清熱化痰，解毒寧心的特色治療方法，獨樹一幟。

［1］ 胡曉貞，顏乾麟，顏德馨.顏德馨論心悸證病機及其治法［J］.中國中醫藥信息，2007，14（11）：82-83

［2］ 丁書文，焦華琛，謝硯英，等.青蒿常山對冠脈結扎所誘發犬急性心肌缺血所致心律失常的保護作用［J］.中華中醫藥學刊，2008，26（8）：1613-1614.

［3］ 丁書文，焦華琛.青山健心片抗心臟過早搏動的臨床研究［J］.中華中醫藥學刊，2008，25（7）：1365-1367.

［4］ 周晉，邱曉紅.抗瘧藥青蒿素抗心律失常的作用機制［J］.藥學學報，1999，34（8）：569-572.

［5］ 戴德哉，榮沛.常洛啉的6個吲哚衍生物的抗心律失?；钚裕跩］.中國藥理學報，1991，12（5）：411-415.

［6］ 朱經艷，孟兆青，丁崗.夏天無的研究進展［J］.世界科學技術：中醫藥現代化，2014，10（12）：2713-2719.

［7］ 趙渤年，張貞麗，袁敏，等.中藥紫石英原礦物本草考評及確認［J］.中成藥，2012，34（10）：1994-1998.

R249.8

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1004-745X（2015）08-1395-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.08.029

2015-03-26）