中藥治療中風后抑郁的研究進展*

王曄博韓一栩連建倫王艷君△

（1.河北醫(yī)科大學，河北 石家莊 050011；2.河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011）

·綜 述·

中藥治療中風后抑郁的研究進展*

王曄博1韓一栩1連建倫2王艷君2△

（1.河北醫(yī)科大學，河北 石家莊 050011；2.河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011）

中風后抑郁 腦卒中 經方

腦卒中后抑郁（PSD）是指卒中發(fā)生后，以情緒低落、興趣減退為主要表現(xiàn)的心境障礙或情感障礙。卒中患者中約40%患有抑郁癥［1］，且有研究表明卒中后發(fā)生抑郁的患者的死亡率是未發(fā)生抑郁的患者的3～4倍［2］。因此，對PSD的早期、有效的防治有著重要的現(xiàn)實意義。PSD的發(fā)病機制較為復雜，至今還未完全闡明，而抗抑郁的西藥大多存在著抗抑郁譜窄、副作用較明顯，價格相對昂貴、藥物依賴等不足之處。而療效明顯，副作用小的中藥則更具有一定的潛力和優(yōu)勢。現(xiàn)將近年來中藥治療PSD的相關研究綜述如下。

1 經方應用，方證對應

PSD屬“因病而郁”，是發(fā)生在中風的基礎之上，如《雜病源流犀燭》云“諸郁，臟器病也。其源本于思慮過深，更兼臟器弱，故六郁之病生焉”。現(xiàn)各醫(yī)家在苛求古訓、辨證論治的基礎之上，靈活運用經方，取得良好臨床療效。如劉娟等［3］運用柴胡疏肝散重視疏肝行氣，認為PSD的發(fā)病主要由情志不舒以致氣結，久則傷血耗氣肝郁血瘀，心脾氣血俱虛，以柴胡疏肝散理氣疏肝、養(yǎng)心安神，獲得確切療效。周亮等［4］運用血府逐瘀湯活血化瘀行氣，并在臨床運用時，秉承“氣為血之帥，氣行則血行，氣郁則血滯”的思想，辨證加用補氣藥或理氣藥，行血分之瘀滯，解氣分之郁結，寬胸散結，調暢情志，取得滿意療效。孫占衛(wèi)等［5］選用越鞠丸行氣解郁、升陽理脾、祛痰化瘀，認為肝氣郁結，氣郁化火生痰，痰氣交阻，痰瘀存留，為病機的核心，辨證論治切中病機，組方用藥體現(xiàn)行氣理脾的學術思想。徐橋等［6］以補陽還五湯配伍開竅醒神、疏肝解郁之品，補氣、活血、通絡，主張PSD乃正氣虧虛、肝脾失和、心脾兩虛、心腎不交導致病理產物痰阻、血瘀而發(fā)病，并推測補陽還五湯對PSD的治療能促進腦內源性神經干細胞的存活和生長，而且有效幫助神經功能的恢復。李云開等［7］運用逍遙散疏肝解郁、養(yǎng)血健脾。針對PSD的患者可能素體虛弱或肝旺或久病后較易出現(xiàn)氣血虧虛，復因情志不遂導致肝氣郁滯而為病的癥狀，疏養(yǎng)兼施在治療抑郁癥方面取得顯著療效，并且有現(xiàn)代研究表明，逍遙散能通過對下丘腦-垂體-腎上腺軸的調控進而起到治療抑郁癥的作用。

綜上所述，PSD乃“中風”和“郁證”之合病，“郁證”為“中風”之變證，屬中醫(yī)學“郁證”的范疇。臨床應用經方治療時以辨證論治為主，體現(xiàn)重視解郁的治療觀念，以氣為先，調理氣機。同時針對不同的病機特點，或祛痰、化瘀、健脾、補腎、柔肝等，諸法并舉，療效顯著。

2 自擬化裁，方證一體

PSD的發(fā)病既有郁證之肝郁氣滯、氣機不暢的特點，又有中風之肝腎虧虛、陰虛陽亢的特點［8］。故各醫(yī)家有是證用是方，根據(jù)病情不同，側重不同。從臨床研究來看，有些醫(yī)家重視在行氣的基礎上，加用化痰藥以達到解郁的目的，如劉慧云［9］在對PSD患者進行治療時，以解肝郁、行氣血、化痰濁為原則。給予解郁通絡湯（香附、柴胡、枳殼、郁金、夜交藤、陳皮、炒棗仁、石昌蒲、遠志、川芎、地龍、雞血藤）進行加減治療以達到疏通腦絡、神明得用的功效。林卿等［10］以肝郁痰結為本病主要病機，自擬柴桂溫膽湯（黃芩、北柴胡、姜半夏、桂枝、白芍、赤芍、黨參、生姜、蜜甘草、干竹茹、枳實、陳皮、茯苓）重視疏肝解郁、和胃化痰，以開郁結。另有醫(yī)家在疏肝的基礎上加用活血化瘀藥以達到解郁的目的，如胡金龍等［11］認為治療PSD的關鍵在疏肝醒神、化瘀解郁。給予活血化瘀中藥（桃仁、川芎、石菖蒲、當歸、赤芍、熟地黃、柴胡、遠志）口服，療效顯著。駱磊等［12］認為其發(fā)病為痰瘀蘊結于內，不得宣泄，上犯清竅所致。故采用自擬化瘀解郁湯（九節(jié)菖蒲、廣郁金、丹參、川牛膝、制南星、當歸、川芎、地鱉蟲、合歡皮、神曲、山楂、靈磁石、遠志）進行治療，取得較好的臨床療效。還有醫(yī)家在理氣的基礎上化痰藥、活血化瘀藥并舉以達到解郁的目的，如李霞等［13］自擬溫膽安神湯（半夏、陳皮、蘇梗、厚樸、桃仁、石菖蒲、郁金、遠志、甘草、茯苓、柴胡、竹茹、枳殼、炒白芍、炒棗仁、丹參）。切中瘀血阻絡、痰氣互結、上蒙清竅的病機，活血化瘀、化痰，同時開竅醒神、養(yǎng)心安神，以達到解郁的目的。鮑繼奎等［14］認為與卒中的發(fā)病最密切的當為瘀血和痰濁，故采用通竅活血湯合滌痰湯（桃仁、赤芍藥、川芎、紅花、老蔥、生姜、陳皮、半夏、膽南星、竹茹、枳實、茯苓、石菖蒲、麝香、郁金）以活血化瘀通絡，滌痰泄?jié)衢_竅。也有醫(yī)家在疏肝的基礎上加用補益脾腎的藥來達到解郁的目的，如潘曉蓉等［15］認為PSD是臟腑偏衰、陰血不足的體質同肝郁氣滯相互作用的結果，故治療上以滋補肝腎、調肝理氣，痰瘀同治、醒腦開竅為主，運用卒中解郁湯（醋柴胡、當歸、焦白術、白芍、郁金、石菖蒲、肉蓯蓉、水蛭、茯神、白芥子、五味子、炒麥芽、山茱萸、炙甘草）取得較好臨床療效。吳泉等［16］認為腎虛為本病之本，肝郁為本病之標，腦絡阻滯不通、腦府失養(yǎng)為發(fā)病基礎，心脾為主要受累臟器。自擬益腎疏肝湯（白芍、柴胡、郁金、炒梔子、五味子、益母草、熟地黃、巴戟天、枸杞子）益腎補精、活血通絡、解郁安神。某些醫(yī)家在補益正氣的基礎上重用和營行血的藥來達到解郁的目的，如邵衛(wèi)等［17］認為先有內傷勞損，肝腎虧虛，臟腑陰陽氣血逆亂，致氣機郁滯。在卒中的基礎上終致郁證的發(fā)生。予和營解郁湯（酸棗仁、百合、知母、玄參、白芍藥）解郁與和營并舉，涵肝陰之不足，制肝陽之上逆，解氣機之郁滯。潘林平等［18］據(jù)多年臨床所見，治療PSD注重補氣行血，在方證對應的指導下，研究運用卒后舒郁煎（柴胡、法半夏、北黃芪、黃芩、龍骨、牡蠣、茯苓、桂枝、大黃、大棗、生姜、郁金），驗之臨床，確有療效。

從自擬化裁應用中藥復方治療PSD的現(xiàn)狀分析來看，現(xiàn)代醫(yī)家習古人之意而不泥古人之方，對于PSD的治療，或從理氣解郁入手，應用較多的有枳殼、陳皮等，或從活血化瘀治療理念出發(fā)，藥如郁金、川芎、桃仁，也有重視化痰在中風后抑郁的治療思考，如化痰藥半夏、竹茹，還有開竅藥如石菖蒲，安神藥如炒棗仁、遠志，補虛藥如白芍、當歸、熟地黃。靈活配伍應用，隨癥加減，使氣調、瘀消、絡通，諸癥向愈。

3 單味中藥，機制探索

對于PSD的治療，除上述的經方應用，自擬方化裁之外，也有使用單味中藥治療的，如刺五加是五加科植物的根莖，藥性甘、微苦，溫，能益氣健脾、補腎安神。崔吉峰等［19］研究發(fā)現(xiàn)刺五加的注射液滴注配合使用黛力新進行PSD的治療，能夠抑制黛力新產生的不良反應，最大限度地提高了患者的臨床療效。合歡花為合歡樹的花或花蕾，性味甘、平，功能解郁安神。蔣春雷等［20］通過將合歡花湯劑與鹽酸文拉法新緩釋片對抑郁癥治療的臨床療效做對比發(fā)現(xiàn)，合歡花對輕、中度抑郁癥的近期治療療效與鹽酸文拉法新緩釋片的療效相當，但是副作用明顯小于鹽酸文拉法新緩釋片。紅景天為景天科植物紅景天的根莖，藥性甘、寒，功能健脾益腎、活血化瘀。白延麗等［21］通過對卒中后抑郁大鼠行為學的觀察與測試，海馬組織白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1β（IL-1β）、含量的測定以及海馬CA1區(qū)腦組織的病理形態(tài)學的觀察等發(fā)現(xiàn)，紅景天可以顯著改善PSD大鼠的抑郁行為學特征并改善海馬組織神經元的損傷程度，顯著降低海馬組織的細胞因子IL-1β、TNF-α水平，并同時提高IL-6的含量，對PSD大鼠的海馬起到保護作用。黃芪為豆科植物蒙古黃芪或膜莢黃芪的根，性味甘、溫，功能補氣健脾、利尿消腫。胡芙君等［22］通過將治療組與對照組的療效比較發(fā)現(xiàn)，黃芪注射液能夠在短期內有效地緩解抑郁情緒。枸杞子為茄科植物寧夏枸杞的成熟果實，藥性甘，平，功能滋補肝腎、益精明目。張鵬舉等［23］采用動物實驗的方法，發(fā)現(xiàn)枸杞子能夠促進大鼠的體質量增長，改善慢性心理應激大鼠的抑郁樣表現(xiàn)，降低因慢性心理應激所引起的皮質醇含量的升高，具有抵抗慢性心理應激的作用。郁金為姜科植物溫郁金、姜黃、廣西莪術、或蓬莪術的根塊，性味辛、苦，寒，功能活血止痛、行氣解郁、清心涼血。錢海兵等［24］通過卒中后抑郁大鼠實驗發(fā)現(xiàn)，溫郁金水提物可以提高PSD大鼠對獎賞時間的反應性以及對周圍環(huán)境的好奇性，并能顯著增加VEGF及其受體FLK-1的表達，進而促進海馬CA3區(qū)的血管新生，改善PSD大鼠的抑郁行為。柴胡性苦、辛，微寒，解表退熱，疏肝解郁，升舉陽氣。現(xiàn)代研究表明柴胡可以顯著提高下丘腦紋狀體邊緣區(qū)和大腦皮層單胺類神經遞質多巴胺及其代謝物的水平，并促進大腦皮質和紋狀體的DA系，抑制丘腦下部的NE系，有顯著的抗抑郁作用［25］。

應用單味中藥治療中風后抑郁的研究較多，單味中藥多集中刺五加、合歡花、柴胡、郁金、黃芪、枸杞子、紅景天等，主要從實驗研究探索治療PSD的內在機制，臨床研究較少，因此如何借鑒上述研究成果，指導臨床實踐值得思考。

4 小 結

PSD發(fā)生的高峰期在腦卒中后3～6個月，根據(jù)卒中時間長短的不同，PSD狀態(tài)發(fā)生率為24%～41%［26］。其病位在心腦，與肝腎關系密切。《素問·脈要精微論》說“頭者，精明之府”，李時珍在《本草綱目》“辛夷”條中亦提出腦為“元神之府”。“精明”“元神”均指主宰精神意識思維活動功能而言。PSD患者情緒低落，思維聯(lián)想過程緩慢，思維內容障礙，意識活動減退，正是一種精神障礙性疾病［27］。腎藏精，精生髓，腦為髓海。精，有形為生命之本原，氣，無形為生命之動力。《類經·攝身類》說“故先天之氣，氣化為精；后天之氣，精化為氣。精之與氣，本自互生，精氣即足，神自足矣”。對于PSD的治療雖基于不同的時期、不同的病理變化治療方法各異，但均以行氣為大法，《靈樞·脈度》說“氣之不得無行也，如流水，如日月之行不休”。以理氣藥為君，調整整體氣機，增強氣的活力，促進和激發(fā)水谷精微不斷轉化為人體之精。臣以補虛藥，補益脾腎，強壯人體之元氣，使腎精充盛。二者相輔相成，精氣互化，相互補給，合力充盈腦之髓海，使之思維敏捷，精神飽滿。佐以活血化瘀藥、化痰藥等，清除病理產物，共助君藥氣行通暢之效。綜合來看，現(xiàn)代各醫(yī)家對于PSD的治療無論經方、自擬方，均通過辨證論治體現(xiàn)準確性的思維，同時在辨證論治的基礎上的加減化裁呈現(xiàn)靈活性的思考；但是中藥治療中風后抑郁方面，還存在如下的問題。如隨機對照多中心臨床研究尚待豐富，單味中藥臨床應用和評價還不完善。因此注重循證醫(yī)學，指導臨床實踐，借鑒現(xiàn)代單味中藥研究成果，優(yōu)化組方，以及針對共性問題，如理氣化瘀為主線，兼顧祛痰、健脾、補腎、柔肝等治療原則的理論探索等值得深入進行。

［1］ Ramasubbu R.Relationship between depression and cerebrovascular disease：conceptual issues［J］.J Affect Dis，2000，57（1-3）：1-11.

［2］ Linden T，Blomstrand C，Skong I.Depressive disordes after 20 months in elderly stroke patients：A case-controlstudy［J］. Stroke，2007，38（6）：1860-1863.

［3］ 劉娟.柴胡疏肝散化裁治療中風后抑郁40例［J］.中國中醫(yī)急癥，2012，21（5）：788.

［4］ 周亮.血府逐瘀湯加減治療卒中后抑郁療效及其對神經功能康復的影響［J］.新中醫(yī)，2014，46（12）：73-74.

［5］ 孫占衛(wèi).越鞠丸治療中風后抑郁隨機平行對照研究［J］.實用中醫(yī)內科雜志，2014，28（2）：42-44.

［6］ 徐橋，陳文斌，楊偉芳.補陽還五湯加減治療中風后抑郁癥療效觀察［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2014，48（5）：41-42.

［7］ 李云開.逍遙散加減治療治療中風后抑郁癥的臨床療效觀察［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11（31）：345-346.

［8］ 張霞，黃曉青.黑逍遙散治療中風后抑郁癥療效分析［J］.山東中醫(yī)雜志，2014，33（11）：889-890.

［9］ 劉慧云.解郁通絡湯用于中風后抑郁證的臨床療效觀察［J］.中醫(yī)臨床研究，2014，6（17）：117-118.

［10］林卿，李成.柴桂溫膽湯治療中風后抑郁療效觀察［J］.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2013，15（7）：231-233.

［11］胡金龍.活血化瘀法治療腦卒中抑郁療效觀察［J］.實用中醫(yī)藥雜志，2014，30（2）：92-93

［12］駱磊，陳卡玲.化瘀解郁湯治療中風后抑郁36例臨床觀察［J］.浙江中醫(yī)雜志，2010，45（3）：172-173.

［13］李霞，譚洪華.溫膽安神湯治療老年卒中后抑郁癥43例［J］.陜西中醫(yī)，2014，35（2）：152-153.

［14］鮑繼奎，姚恩東.活血化痰開竅法治療卒中后抑郁150例［J］.陜西中醫(yī)，2011，32（3）：294-296.

［15］潘曉蓉，張磊，宋晶晶.卒中解郁湯治療腦卒中后抑郁的臨床療效及對血清Hcy，5-HT含量影響的研究［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2014，41（2）：211-213.

［16］吳泉.益腎疏肝湯治療腦卒中后抑郁癥72例［J］.陜西中醫(yī)學院學報，2013，36（6）：55-56.

［17］邵衛(wèi)，張忠文.和營解郁湯治療卒中后抑郁47例療效觀察［J］.河北中醫(yī)，2014，36（2）：206-207.

［18］潘林平，陳國成，黃仕沛.卒后舒郁煎對中風后抑郁患者生活質量影響臨床研究［J］.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2014，16（3）：90-92.

［19］崔吉峰，鄭運宵，宋賀.刺五加聯(lián)合黛力新治療腦卒中后抑郁的前瞻性研究［J］.西部醫(yī)學，2014，26（1）：69-71.

［20］蔣春雷，張永全，施學麗.合歡花治療抑郁癥的臨床研究［J］.廣西中醫(yī)藥，2012，35（16）：23-25.

［21］白延麗，隋汝波，薛欣.紅景天對卒中后抑郁大鼠海馬組織細胞因子干預作用的實驗研究［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2010，17（5）：38-41.

［22］胡芙君，周瑞.黃芪注射液治療腦梗塞后抑郁癥的療效［J］.中國醫(yī)藥導刊，2013，15（9）：1490-1491.

［23］張鵬舉，李宏輝，朱玲勤.寧夏枸杞和運動訓練對慢性心理應激大鼠的影響［J］.川北醫(yī)學院學報，2014，29（1）：10-15.

［24］錢海兵，王毅，黃國鈞.溫郁金水提物對卒中后抑郁大鼠行為及血管新生的影響［J］.時珍國醫(yī)國藥，2012，23（7）：1709-1711.

［25］劉娟，仲誠.柴胡疏肝散化裁治療中風后抑郁40例［J］.中國中醫(yī)急癥，2012，21（5）：788.

［26］李顯雄.血府逐瘀湯治療中風后抑郁或焦慮臨床研究［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2013，25（8）：676-677.

［27］徐謙，沈耿.柴胡龍骨牡蠣湯治療抑郁癥的Mata分析［J］.時珍國醫(yī)國藥，2013，24（12）：2874-2876.

R255.2

A

1004-745X（2015）08-1411-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.08.035

2015-03-16）

河北省科技廳課題（14277706D）

△通信作者（電子郵箱：wangyj8055＠sina.com）