創(chuàng)傷性膈肌破裂6例臨床分析

郭曉峰 王 權(quán)

（新疆第一師阿拉爾人民醫(yī)院，新疆 阿拉爾 843300）

創(chuàng)傷性膈肌破裂6例臨床分析

郭曉峰 王 權(quán)

（新疆第一師阿拉爾人民醫(yī)院，新疆 阿拉爾 843300）

目的 分析探討創(chuàng)傷性膈肌破裂發(fā)病機制，診斷以及治療，從而提高臨床工作者的重視。方法 收集2012年1月至2014年10月我院收治的6例創(chuàng)傷性膈肌破裂患者作為研究對象，其中男4例，女2例，年齡18～57歲，平均年齡（28.1±24.3）歲，膈疝主要分布在膈肌中心鍵及食管裂孔。患者入院后立即給予輸液、抗休克積極治療，術(shù)中先將膈疝內(nèi)容物復(fù)位，剪除膈肌破裂口處的膜狀組織，縫合膈肌破裂處，術(shù)畢后放置引流管，轉(zhuǎn)病房觀察。 結(jié)果 本次6例手術(shù)患者中，1例患者入院時已有嚴(yán)重休克，術(shù)中探明出血原因為肝破裂，積極搶救后無效死亡。1例患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，死于多器官功能衰竭，余4例患者經(jīng)過積極治療后好轉(zhuǎn)，出院。結(jié)論 本次研究認(rèn)為創(chuàng)傷性膈肌破裂常合并嚴(yán)重并發(fā)癥，易被其他嚴(yán)重?fù)p傷掩蓋，臨床醫(yī)師需要對胸腹部外傷的患者進行嚴(yán)密觀察，作到早期診斷，術(shù)中探查仔細(xì)，以提高手術(shù)成功率，降低病死率。

創(chuàng)傷；膈肌破裂；臨床分析

創(chuàng)傷性膈疝的主要原因是外傷導(dǎo)致膈肌破裂，腹腔內(nèi)臟器經(jīng)膈肌裂口突入胸腔形成的一種疝，臨床表現(xiàn)因膈肌裂口的大小、疝入胸腔臟器的種類及是否合并胸腔臟器損傷而表現(xiàn)不一，多表現(xiàn)胸部、上腹部劇烈疼痛、呼吸困難、腹肌緊張等［1-2］。因創(chuàng)傷性膈疝的誤診率及漏診高，而經(jīng)常延誤診斷。為提高臨床工作者的重視，本次研究擬收集2012年1月至2014年10月我院收治的病例進行探討，現(xiàn)進行如下報道。

1　資料與方法

1.1臨床資料：收集2012年1月至2014年10月我院收治的6例創(chuàng)傷性膈肌破裂患者作為研究對象，其中男性4例，女性2例，年齡18～57歲，平均年齡（28.1±24.3）歲，膈疝主要分布在膈肌中心鍵及食管裂孔。左側(cè)4例，右側(cè)2例。創(chuàng)傷原因為其交通車禍、高處墜落、刀刺傷。

6例患者均有胸部疼痛及呼吸困難表現(xiàn)，向肩部或上腹部放射，此外入院時患者有不同程度的發(fā)紺、低氧血癥，2例患者胸部聞及腸鳴音。6例患者均出現(xiàn)上腹部疼痛、壓痛、腹肌緊張。查體發(fā)現(xiàn)腹腔空虛，腹腔平坦或舟狀腹。2例患者出現(xiàn)急性、完全性腸梗阻癥狀，表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、停止排氣和排便。1例患者出現(xiàn)腸嵌頓，明顯黑便。

1.2方法

1.2.1影像學(xué)檢查：6例患者入院后急癥X線，提示膈肌邊緣不清及胸腔異常氣泡影，3例行CT檢查的患者提示膈肌抬高，腹腔臟器位置上移。

1.2.2治療方法：患者入院后立即給予輸液、抗休克積極治療，同時準(zhǔn)備術(shù)前各項檢查，如血常規(guī)、凝血功能、備血、血型、血交叉。有1例患者入院時病情不典型，未提示有手術(shù)指征，但入院后4 h表現(xiàn)腹部疼痛加劇，腹腔積液增多，轉(zhuǎn)手術(shù)治療。3例為經(jīng)腹膈肌修補術(shù)、1例胸腹聯(lián)合口膈肌修補、2例經(jīng)胸膈肌修補。術(shù)中先將膈疝內(nèi)容物復(fù)位，剪除膈肌破裂口處的膜狀組織，縫合膈肌破裂處，術(shù)畢后放置引流管，轉(zhuǎn)病房觀察。

2　結(jié) 果

本次6例手術(shù)患者中，1例患者入院時已有嚴(yán)重休克，術(shù)中探明出血原因為肝破裂，積極搶救后無效死亡。1例患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，死于多器官功能衰竭，余4例患者經(jīng)過積極治療后好轉(zhuǎn)，出院。

3　討 論

3.1創(chuàng)傷性膈肌破裂的發(fā)病機制：發(fā)病機制分為開放性和閉合性兩種，開放性膈肌破裂多由穿透性胸腹部損傷導(dǎo)致膈肌破裂，并傷到相鄰器官［3］。閉合性膈肌破裂多因非穿透性的鈍挫傷造成，如自高處落下、房屋塌方等，導(dǎo)致腹腔壓力瞬間升高，造成膈肌破裂。研究發(fā)現(xiàn)正常情況下胸腹間的壓力差在7～20 cm H2O，當(dāng)腹腔內(nèi)壓驟然增高時，形成胸腹腔壓力階差，沖破膈肌，引起膈肌破裂，壓力大小與破裂口長度呈正比［4］。

3.2創(chuàng)傷性膈肌破裂的部位：閉合性膈肌破裂多發(fā)生左半膈肌中心腱部位，原因是左半膈肌中心腱是膈肌比較薄弱，受力較大。當(dāng)腹腔內(nèi)壓力驟增時，中心腱向胸腔膨出，膈肌被拉向四周，超過一定限度時，膈肌出現(xiàn)破裂［5］。右半膈肌有肝臟的保護，損傷比例相對應(yīng)減少。

3.3創(chuàng)傷性膈肌破裂的診斷：膈肌破裂初期缺乏特征性表現(xiàn)，多合并復(fù)合臟器損傷，診斷較困難。如果早期并傷血氣胸，肝脾破裂，臨床表現(xiàn)常被掩蓋，易被誤診，所以對此類患者需要高度警惕創(chuàng)傷性膈肌破裂。急診X線對膈肌破裂具有重要價值，有膈肌抬高、氣泡影。閉式引流發(fā)現(xiàn)有胃內(nèi)容物因立即考慮到膈肌破裂。研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)有以下臨床表現(xiàn)時，需要高度懷疑膈肌破裂［6］：①在胸部閉合性損傷中，胸痛向肩部放射；②胸腹擠壓傷位置在第4肋至臍部間，并有脾損傷者；③外傷后出現(xiàn)胃腸梗阻癥狀及胸腔內(nèi)聽診出現(xiàn)腸鳴音的體征；④外傷傷后出現(xiàn)與病情不符合的呼吸困難表現(xiàn)，體查見縱隔移位，傷側(cè)呼吸音消失，叩診鼓音；⑤大量出血致胸腹腔積血。

3.4創(chuàng)傷性膈肌破裂的治療：創(chuàng)傷性膈肌破裂一經(jīng)確診，除有手術(shù)絕對禁忌證時，應(yīng)積極手術(shù)。手術(shù)中先解除可能導(dǎo)致生命危險的因素，如大出血、實質(zhì)臟器破裂等，必要時采用胸腹聯(lián)合切口，雖然切口大，但避免遺漏胸腔臟器的損傷。需剖胸或剖腹時，應(yīng)探查膈肌，避免二次手術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)［7］創(chuàng)傷性膈肌破裂經(jīng)積極治療，多可治愈。但如果警惕不夠，延誤治療后，會形成創(chuàng)傷性膈疝，壓迫心、肺，造成循環(huán)、呼吸功能障礙。有研究報道創(chuàng)傷性膈肌破裂病死率一般為15左右。本次研究中發(fā)現(xiàn)1例患者入院時已有嚴(yán)重休克，術(shù)中探明出血原因為肝破裂，積極搶救后無效死亡，考慮死亡原因與大出血有關(guān)。還有1例患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染，原因與腸內(nèi)容物污染腹腔有關(guān)。目前手術(shù)修補膈肌裂口是治療的首選方法。有腹腔實質(zhì)臟器破裂伴休克者，入院后首先要抗休克，然后積極進行急診手術(shù)，有膈疝者用手回納內(nèi)容物后，縫合膈肌裂口，術(shù)后復(fù)查胸部X線。

3.5創(chuàng)傷性膈肌破裂切口的選擇：經(jīng)胸或經(jīng)腹的切口選擇依據(jù)胸腔臟器或腹腔臟器損傷類型來判斷。若二者都有損傷，宜先經(jīng)胸另加經(jīng)腹手術(shù)，少用胸腹聯(lián)合切口。右側(cè)損傷者，應(yīng)選擇經(jīng)腹入路，避免肝臟妨礙手術(shù)視野。對于胸部穿透性損傷，宜選用經(jīng)胸入路。如膈肌裂孔大、出現(xiàn)的疝內(nèi)容回納困難，宜采用胸腹聯(lián)合口。

綜上所述，創(chuàng)傷性膈肌破裂常合并嚴(yán)重并發(fā)癥，易被其他嚴(yán)重?fù)p傷掩蓋，臨床醫(yī)師需要對胸腹部外傷的患者進行嚴(yán)密觀察，作到早期診斷，術(shù)中探查仔細(xì)，以提高手術(shù)成功率，降低病死率。

［1］ 邱晉，郭國寧，任小寶，等.33例創(chuàng)傷性膈疝的診斷與治療分析［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2012，21（3）:294-295.

［2］ Lu T，Tan J.Delayed presentation of indirect traumatic diaphragmatic hernia with hepatic torsion and stomach volvulus in the right thorax［J］.Eur J Radiol Extra，2010，76（2）:e51-e54.

［3］ 高偉，白祥軍，宋先舟，等.58例創(chuàng)傷性膈肌破裂的臨床分析［J］.臨床急診雜志，2011，12（4）:223-225.

［4］ 陳文慶.現(xiàn)代胸腹結(jié)合部外科學(xué)［M ］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2014: 324-327.

［5］ Bouré L，F(xiàn)oster RA，Palmer M，et al.Use of an endoscopic suturing device for laparoscopic resection of the apex of the bladder and umbilical structures in normal neonatal calves［J］.Vet Surg，2011，30（4） :319-326.

［6］ 陳維庭.胸腹聯(lián)合傷診斷特點［J］.中國實用外科雜志，2014，19（5）: 389-390.

［7］ Bernard C，Valet JP，Béland R，et al.Ovulation prediction in cattle by rapid measurement of plasma LH and by laparoscopic observation［J］.Can J Comp Med，2013，48（1）:97-101.

R655.6

B

1671-8194（2015）24-0076-02