負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)聯(lián)合特殊腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療Ⅲ期壓瘡患者的護(hù)理體會(huì)

徐喜艷朱 彬張 誠(chéng)*

（1 大連醫(yī)科大學(xué)附屬威海市立醫(yī)院燒傷整形外科，山東 威海 264200；2 大連醫(yī)科大學(xué)附屬威海市立醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)膳食科，山東 威海264200）

負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)聯(lián)合特殊腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療Ⅲ期壓瘡患者的護(hù)理體會(huì)

徐喜艷1朱 彬2張 誠(chéng)1*

（1 大連醫(yī)科大學(xué)附屬威海市立醫(yī)院燒傷整形外科，山東 威海 264200；2 大連醫(yī)科大學(xué)附屬威海市立醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)膳食科，山東 威海264200）

負(fù)壓創(chuàng)面治療；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；壓瘡；護(hù)理

壓瘡又稱褥瘡，是發(fā)生于長(zhǎng)期臥床患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，其中Ⅲ期以上的壓瘡臨床治療難度大。負(fù)壓創(chuàng)面治療（negative pressure wound therapy，NPWT）技術(shù)是近年來(lái)用于治療各種慢性創(chuàng)面的技術(shù)，能夠有效促進(jìn)肉芽組織再生及創(chuàng)面愈合[1]。我院2009年7月至2013年12月應(yīng)用NPWT及特殊腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)的方法治療40例Ⅲ期壓瘡患者，效果明顯，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：①病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：Ⅲ期壓瘡患者，即受損組織深達(dá)真皮層以下，累及皮下脂肪層，存在中度以上營(yíng)養(yǎng)不良（血清白蛋白水平低于24 g/L），有吞咽困難，需放置鼻胃管進(jìn)行鼻飼[2]。患者均能積極主動(dòng)配合治療，并能堅(jiān)持實(shí)施、有較好的依從性。②符合入選標(biāo)準(zhǔn)的40例壓瘡患者，其中男24例，女16例；年齡36～73歲，平均46歲；原發(fā)病為創(chuàng)傷后截癱24例，腦出血或腦梗死后遺癥16例；壓瘡創(chuàng)面位于骶尾部31例，坐骨結(jié)節(jié)處6例，大轉(zhuǎn)子處2例，肩胛處1例；創(chuàng)面大小4 cm×5.5 cm～6.5 cm×8.5 cm；創(chuàng)面形成時(shí)間4～19個(gè)月。

1.2 治療措施

1.2.1 NPWT治療材料：醫(yī)用泡沫敷料（主要成分為多聚乙烯醇）；一端為多側(cè)孔的硅膠引流管；引流瓶；吸引連接管（以上材料為威海高分子生物集團(tuán)生產(chǎn)）；生物半透性薄膜（英國(guó)施樂(lè)輝公司生產(chǎn)）。

1.2.2 NPWT治療步驟：①創(chuàng)面清創(chuàng)，去除壞死組織。②將醫(yī)用泡沫敷料裁剪至完全覆蓋創(chuàng)面，與創(chuàng)緣縫合固定。③將引流管的多側(cè)孔端插入泡沫敷料內(nèi)，另一端由創(chuàng)旁的皮膚引出。④用生物半透性薄膜封閉泡沫敷料及引流管。⑤連接管連接中心負(fù)壓吸引裝置，調(diào)整負(fù)壓至125～150 mm Hg[3]。⑤每周更換一次泡沫敷料及薄膜。

1.2.3 特殊腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療方法：特殊腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液為我院臨床營(yíng)養(yǎng)科制備。根據(jù)患者的身高、體質(zhì)量、年齡等計(jì)算患者需要的總熱量，熱氮比為155 kcal∶1，碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)比例為55～56∶20～30∶15～20，將新鮮蔬菜、粳米、雞蛋、肉類、油、鹽及勻漿膳等材料采用特殊工藝制備成高熱能、高蛋白的營(yíng)養(yǎng)混懸液。每次間隔4 h每日共6次經(jīng)鼻飼管推注混懸液。治療過(guò)程中可根據(jù)患者病情變化調(diào)整用量。熱量不足部分可由腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。

2 護(hù) 理

2.1 治療前護(hù)理：護(hù)士參加病情討論，向患者及家屬說(shuō)明該綜合療法的護(hù)理要點(diǎn)，重點(diǎn)說(shuō)明安置負(fù)壓裝置以及留置胃管的重要性。護(hù)士應(yīng)多與患者和家屬交流，對(duì)患者存在的焦慮、抑郁等心理問(wèn)題給予分析，進(jìn)行應(yīng)激干預(yù)，向患者提供心理支持，減輕患者的心理壓力，增強(qiáng)患者治愈的信心，并對(duì)家屬進(jìn)行健康宣教，指導(dǎo)家屬做好患者心理疏導(dǎo)工作，取得患者及家屬對(duì)治療和護(hù)理的配合。備好中心負(fù)壓引流裝置。

2.2 壓瘡及皮膚基礎(chǔ)護(hù)理：所有患者均使用氣墊床，根據(jù)患者耐受情況，可每1～2 h以俯臥位和側(cè)臥位交替變換體位，盡量避免平臥位。建立床頭翻身卡，嚴(yán)格交接班，防止創(chuàng)面及NPWT引流裝置受壓，同時(shí)避免新生壓瘡形成[4]。加強(qiáng)皮膚護(hù)理及兩便管理等基礎(chǔ)護(hù)理，患者全身皮膚每日清潔1次，保持衣物清潔干燥，保持床單平整、清潔。本組患者壓瘡位于骶尾部者較多，距離肛門(mén)近，大便容易污染半透膜，大便后清洗肛門(mén)及周?chē)つw時(shí)，注意保護(hù)半透膜，避免引起破損、皺褶等，影響負(fù)壓治療效果。

2.3 NPWT護(hù)理：治療過(guò)程中取合適的體位，妥善固定引流管，防止脫落和扭曲，引流瓶的位置低于創(chuàng)面，以保持有效引流。注意觀察負(fù)壓值，使其保持在合適的范圍內(nèi)。記錄引流液顏色、性質(zhì)和量。更換引流瓶時(shí)需嚴(yán)格無(wú)菌操作，應(yīng)用血管鉗夾住引流管，關(guān)閉負(fù)壓源，以免回流引起逆行感染。避免擠壓泡沫敷料，以免引流液被擠壓到創(chuàng)周皮膚，引起半透膜貼附不牢而漏氣。若泡沫材料明顯塌陷，半透膜下無(wú)液體聚集，說(shuō)明創(chuàng)面封閉良好。如果泡沫材料鼓起，管型消失，說(shuō)明引流不暢，負(fù)壓失效，一旦發(fā)現(xiàn)要立即查找原因并報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)處理。

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：為防止因營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)低而引起胃腸痙攣和腹瀉，可應(yīng)用加熱器適度加熱，使其溫度保持在38～40 ℃。最初營(yíng)養(yǎng)液可從少量給起，以后根據(jù)患者耐受情況逐漸加量。患者長(zhǎng)期臥床，抵抗力下降，易引起腸道感染，故注射操作前應(yīng)洗手，操作過(guò)程中應(yīng)注意遵循“無(wú)菌原則”進(jìn)行操作，動(dòng)作要輕柔。注射前后，應(yīng)用溫開(kāi)水沖凈胃管，以免食物在胃管內(nèi)腐敗變質(zhì)。注射時(shí)將床頭抬高30°～45°，在進(jìn)行翻身、吸痰等操作時(shí)需暫停注射營(yíng)養(yǎng)液。胃管應(yīng)妥善固定，末端用無(wú)菌紗布包裹固定。治療過(guò)程中注意有無(wú)腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，及時(shí)對(duì)癥處理。患者不能經(jīng)口進(jìn)食，要特別注意口腔衛(wèi)生，每日給予2次口腔護(hù)理，并密切觀察口腔和鼻腔黏膜的情況。

2.5 出院指導(dǎo)：告知患者家屬及陪護(hù)人員，按時(shí)翻身，避免組織尤其是骨突起部位長(zhǎng)時(shí)間受壓是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。出院后若護(hù)理不當(dāng)仍有再次發(fā)生壓瘡的可能。要做好患者個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚和床單元的清潔。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)患者的自身抵抗力。若有特殊情況需及時(shí)來(lái)電或來(lái)院咨詢。

3 體 會(huì)

隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，長(zhǎng)期臥床患者增多，壓瘡的發(fā)病率一直居高不下[5]。營(yíng)養(yǎng)不良是壓瘡產(chǎn)生及發(fā)展的重要影響因素之一，Ⅲ期以上壓瘡患者大多伴有營(yíng)養(yǎng)狀況差，創(chuàng)面壞死層次深，常引起體液丟失和細(xì)菌感染，加重負(fù)氮平衡[6]。患者存在吞咽苦難時(shí)，僅靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)不能滿足機(jī)體需要，服用含膳食纖維的特殊腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑除提供能量及多種營(yíng)養(yǎng)素外，還可增加胃腸蠕動(dòng)，減輕便秘，減少感染機(jī)會(huì)，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，有改善氮平衡，促進(jìn)蛋白合成及潰瘍創(chuàng)面愈合的作用[7]。

NPWT技術(shù)具有持續(xù)吸引的特點(diǎn)，在及時(shí)清除壞死組織炎性滲液的同時(shí)也會(huì)造成部分體液及營(yíng)養(yǎng)素的丟失，因此應(yīng)用NPWT技術(shù)治療Ⅲ期壓瘡時(shí)，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可增強(qiáng)治療效果。患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善后，NPWT改善局部循環(huán)的特點(diǎn)還可以增強(qiáng)局部組織的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。

對(duì)本組患者而言，需要進(jìn)行同時(shí)鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持、負(fù)壓引流裝置、治療已有壓瘡、避免新生壓瘡的發(fā)生等多方面的護(hù)理工作，護(hù)理工作量及技術(shù)難度加大。為保證治療及護(hù)理效果，首先需要護(hù)理管理工作者進(jìn)行統(tǒng)籌安排，其次需要護(hù)理人員具備更高的責(zé)任心、熟練的技術(shù)操作能力，同時(shí)還要加強(qiáng)與醫(yī)師、家屬或陪護(hù)人員的溝通。結(jié)果表明，通過(guò)我們的精心治療和積極護(hù)理，本組患者均取得了滿意的效果。

[1]馬虹,孫強(qiáng),田卓民.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在42例難治性壓瘡患者中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(8):696-697.

[2]National Pressure Ulcer Advisory Panel.Pressure ulcer category/ staging illustrations [S/OL].[2007-08-01].www.npuap.org/resources/ educational-and-clinical-resources/pressure-ulcer-categorystagingillustrations.

[3]Soares MO,Bojke L,Dumville J,et al.Methods to elicit experts' beliefs over uncertain quantities: application to a cost effectiveness transition model of negative pressure wound therapy for severe pressure ulceration[J].Stat Med,2011,30(19):2363–2380.

[4]程秀紅,蔣琪霞,劉云,等.壓瘡預(yù)防指南臨床應(yīng)用的效果分析[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(6): 597-599.

[5]Gorecki C,Lamping DL,Brown JM,et al.Development of a conceptual framework of health-related quality of life in pressure ulcers: a patient focused approach[J].Int J Nurs Stud,2010,47(3):1525 -1534.

[6]侯春林.褥瘡治療和預(yù)防[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1995: 58-61.

[7]Stechmiller JK.Understanding the role of nutrition and wound healing[J].Nutr Clin Pract,2010,25(1):61-68.

R473.6

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1671-8194（2015）03-0226-02

*通訊作者：E-mail:pukeban2003@aliyun.com