GRACE危險評分的應用研究

雷俊娜 劉紹輝 何明豐 張英儉 梁章榮 陳景利

（廣州中醫藥大學附屬佛山中醫院，廣東 佛山 528000）

GRACE危險評分的應用研究

雷俊娜 劉紹輝 何明豐 張英儉 梁章榮 陳景利

（廣州中醫藥大學附屬佛山中醫院，廣東 佛山 528000）

GRACE；ACS；心血管疾病；危險評分；應用研究

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndromes，ACS)是一種常見的嚴重的心血管疾病，是冠心病的一種嚴重類型。它包括急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）及不穩定型心絞痛（Unstable angina，UA），其中AMI又分為ST段抬高的心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）在發展中國家心肌梗死是最大的死亡原因之一。在過去30年中，心肌梗死發生后直接的病死率（發生后30 d內）降級到了10%，但1年內的病死率依然約為50%不變。古人亦謂：“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死。

美國美國心臟協會(AHA)/心臟病學會(ACC)在2005年初公布的《2005國際心肺復蘇/心血管急癥救治指南》[1]中指出如果對ACS患者進行有效的初始的穩定處理/風險評估，并及時轉診到心臟病專科治療，對患者的預后有極為積極的影響。國內外的科學家對這一方面做了大量的臨床實踐，并建立起一些有效的預測評分系統，如：GRACE評分系統，TIMI評分系統，SIRS評分等。其中2007年ACC/ AHA與ESC頒布NSTE-ACS管理治療最新指南，推薦GRACE危險模型評分方法用于危險分層。

1 GRACE概述

GRACE(globle registry of acute events)研究是目前世界上首個于對各個國家的急性冠脈綜合征（acute coronary syndromes，ACS）進行前瞻性觀察研究，自1999年4月起在全球14個國家、94個中心開展；GRACE旨在從全球角度比較不同地區、不同人群ACS的治療結果，增強各國對ACS診治及預后的交流，以期為臨床醫師提供更多的治療選擇依據。基于此低危患者宜采用保守治療，高危患者建議有創治療；危險評分必須應用到初始入院危險評估程序中，以預測入院病死率和心肌梗死發生率[2]。

GRACE危險模型評分可作為對急性冠脈綜合征患者進行風險評估的重要方法。GRACE包括年齡、糖尿病史、高血壓病史、心率、收縮壓、killip分級、心臟驟停、初始心肌標志物、初始心肌肌酐水平以及ST段偏高程度、預測出院后6個月死亡的危險因素、年齡、心肌梗死病史、ST段壓低以及未行院內PCI等預測的危險因素。它更細化了各危險素及分級定量上，沒有籠統的把各危險因素的都計為1或0。與近幾年部分學者推薦的TIMI系統相比，GRACE評分系統更加科學化，合理化。而在我國對GRACE的應用研究，特別是與祖國醫學相結合，還尚待進一步研究。

2 GRACE評分在ACS預后方面的臨床價值

GRACE可以指導臨床。GRACE評分能反映NSTE-ACS患者的病理變化和發展，必要時檢測血清hsCRP、Hcy以及NT-proBNP水平，可用于對NSTE-ACS患者的方便風險評估和病情觀察[3]。GRACE危險評分以大量病例的隨訪結果為依據，更系統和準確地篩選出高危患者從血管重建術中獲益更多，因此，在現今的臨床實踐中對非sT段抬高性急性冠脈綜合征（ACS）患者進行危險評分，篩選出高危患者及進行早期血運重建術，可改善這些患者的預后[4]。

而國內的研究多與冠狀動脈造影、血運重建相結合。隨著GRACE評分分值升高，冠狀動脈病變程度呈加重趨勢，三組之間差異有統計學意義（P＜0.01），提示GRACE評分與冠脈病變血管支數及狹窄程度密切相關[5]。研究顯示，6個月終點事件的發生率、冠狀動脈病變程度亦隨著GRACE危險評分分值的增加呈增加的趨勢，而需要接受血運重建的比例增加[6]。GRACE危險評分同樣可以預測次級終點發生率，以確定是否需要進一步的檢查、介入治療或是對總體預后進行估測[7]。

ACS治療期間抗血小板、抗凝治療所致出血一直是臨床的難點。歐洲心臟學年會（ESC）指南根據GRACE研究結果指出：出血風險評估是可引導治療決策，GRACE研究所見的出血獨立預測因子有：高齡、女性、既往出血史、PCI/腎功能不全史、使用GPⅡb/Ⅲa拮抗劑、過量藥物治療（特別是女性、老年或腎功能衰竭患者），可增加出血風險（特別是抗凝治療），并提供了指導依據。對11389個ACS患者，Christopher B等[8]發現對所有類型的ACS患者，GRACE危險模型評分方法能準確的評價院內死亡風險。

綜上所述，GRACE危險評分它可作為一種臨床評估并便于對ACS患者進行分類和治療的風險評估快速且使用范圍較廣的方法。中醫的真心痛相當于現代醫學的急性冠脈綜合征(ACS)。而近年來不少學者對真心痛的危險證型的研究也開始逐漸增多。對于祖國醫學來說，其強調治療上需要因人、因時、因地制宜，辨證論治，故中醫臨床療效由于中醫證候演變的不同規律，難以像西醫一樣可重復操作[9]。可能西醫的研究也許能為我們提供一種簡單有效的方法能對不同證型的真心痛患者的危險性進行迅速的判別。而隨著循證醫學在臨床上的使用，中醫同道為試中醫診斷更加科學、可重復操作以及在同種證型有可比性，他們在病證結合基礎上探討了急性心肌梗死中醫證型與西醫客觀指標的相關性，使中醫向更加客觀化的方向發展。在現代醫學飛速發展的今天，只有像GRACE研究一樣將循證醫學的結論與真實世界的情況相印證、發現差別、分析原因，才能更有效地支持循征醫學結論對醫學實踐的指導作用，從而進一步推動臨床醫學研究的發展[10]。因此GRACE危險評分對不同證型的真心痛患者的危險性進行評估，可作為一種新的中西醫結合研究方法，使中醫研究手段豐富了，也為以后的研究打開廣闊思路。

[1]2005 International Consensus Conference on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations.Part 5:Acute Coronary Syndromes[J]. Circulation,2005,112(Suppl 1):III-55-III-72.

[2]郭文.非ST段抬高急性冠脈綜合征患者GRACE評分對冠狀動脈病變的影響[J].現代中西醫結合雜志,2012,21(31):1218-1220.

[3]薛敏.全球急性冠狀動脈事件注冊評分與非ST段抬高急性冠脈綜合征發生的關系[J].重慶醫學,2013,42(11):128.

[4]汪曉瑩.非ST段抬高急性冠脈綜合征患者GRACE評分與冠脈病變程度的相關性[J].中國老年學雜志,2012,32(23):5242.

[5]張琮.急性冠脈綜合征患者GRACE評分與冠脈病變的相互關系[J].中國心血管病研究,2011,9(3):188-190.

[6]刑庭,袁如玉.急性冠脈綜合征患者GRACE評分與血運重建的相互關系[J].天津醫科大學學報,2010,6(16):235-237.

[7]陳可冀,宋軍.病證結合的臨床研究是中西醫結合研究的重要模式[J].繼續醫學教育,2007,21(19):13-15.

[8]邢艇.急性冠脈綜合征患者GRACE評分與血運重建的相互關系[J].天津醫科大學學報,2010,16(2):235-237.

[9]雷俊娜.利用GRACE危險評分對胸痹心痛患者不同證型病死率的研究[D].廣州:廣州中醫藥大學,2011.

[10]孟曉萍.急性冠狀動脈綜合征患者血清基質金屬蛋白酶2水平的檢測[J].中國動脈硬化雜志,2008,16(12):1520.

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