兒科抗生素使用情況的臨床應用研究

周滿如吳凱珊符土平劉鈺瑜* 鄭雅元

（1 廣東醫學院，廣東 湛江 524023；2 中山大學附屬孫逸仙醫院，廣東 廣州 510120）

兒科抗生素使用情況的臨床應用研究

周滿如1吳凱珊2符土平1劉鈺瑜1* 鄭雅元1

（1 廣東醫學院，廣東 湛江 524023；2 中山大學附屬孫逸仙醫院，廣東 廣州 510120）

目的探索兒科臨床中使用抗生素的情況。方法閱讀大量的文獻對臨床上患兒使用抗生素種類、聯合用藥及不合理用藥情況進行分析。結果兒科臨床抗生素應用中β-內酰胺類、大環內酯類或是二者聯用居多，不合理用藥主要表現為溶媒、給藥方案、給藥量不當及用法不合理。結論目前我國兒科抗生素類藥物使用情況良好，但仍存在不合理用藥現象，并實行相應的管理措施。

兒科；抗生素；使用情況；研究

在現代臨床診療活動中，抗生素是臨床上用于預防、治療以及控制患者感染時不可或缺的藥物[1-2]。患病兒童是特殊用藥人群，由于各個器官發育還不健全，具有特殊的生理特點，對藥物的敏感性、耐受性與成人相比亦有明顯的差別[3]。兒童就成為濫用抗生素的最大受害者。有關統計數據證實，在我國數百萬聾啞兒童中，因濫用抗生素而引起藥物占總體聾啞兒童的比例30%～40%[4]，而每年仍在以2萬～4萬的速度在增長[5]。本文針對兒科抗生素的臨床應用研究況進行分析，以利于在兒科中規范和合理使用抗生素[6]。

1 兒科臨床上抗生素使用情況

1.1 兒科臨床上各種抗生素聯用[5，7]

1.1.1 β-內酰胺類聯用大環內酯類：據報道此類聯用主用于治療社區獲得性肺炎、兒童淋病、幽門螺旋桿菌感染等。傳統藥理學觀點：大環內酯類是速效抑菌劑能快速抑制細菌細胞內蛋白質合成，致細菌處于靜止狀態，終止細胞壁合成。而作用于細菌繁殖期的β-內酰胺類抗菌藥物，其殺菌作用機制是影響細菌細胞壁合成，二者聯用療效下降。近年來，大量臨床研究證明兩類藥物聯用可發揮協同作用，減少不良反應與耐藥性。如大環內酯類加頭孢曲松或頭孢噻肟，用于治療重癥細菌性肺炎或高度懷疑合并支原體、衣原體等感染者。大環內酯類抗生素可抑制細菌生物被膜的形成，β-內酰胺類抗生素無法到達細菌的細胞外膜上與青霉素結合蛋白結合，而大環內酯類抗生素可在菌膜上形成孔穴，有利于β-內酰胺類抗生素通過孔穴進入菌膜內層，殺滅菌膜內部細菌。因此，臨床應用中應嚴格掌握適應證，盡量通過獲取細菌培養和藥敏試驗結果來聯用該兩類抗生素，以免造成耐藥性、不良反應增加以及二重感染等不良反應。

1.1.2 β-內酰胺類聯用林可霉素類：β-內酰胺類藥物在臨床上以頭孢菌素類藥物為主[8]，β-內酰胺類與林可霉素聯用占總聯用21.4%。林可霉素類適用于厭氧菌、肺炎鏈球菌、及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染等，一、二代頭孢菌素抗菌譜與克林霉素相似，二者聯用不能擴大抗菌譜。三代頭孢聯用克林霉素可以用于比較嚴重，但感染菌種不明的情況。根據藥物代謝動力學，頭孢菌素與克林霉素都是時間依賴型抗生素，同屬于短PAE的藥物。頭孢菌素是細菌繁殖期殺滅細菌劑，克林霉素是速效抑菌劑，二者聯用時使克林霉素殺菌活性下降。目前，臨床尚未有報道說明在某些疾病方面兩藥聯用效果優于單用藥，因此不建議聯用。

1.1.3 大環內酯類聯用林可霉素類：大環內酯類作用機制是不可逆結合到細菌核糖體50S亞基上，通過阻斷轉肽作用及mRNA位移，選擇性抑制蛋白質合成。現認為大環內酯類可結合到50S亞基23SrRNA的特殊靶位，阻止肽酰基tRNA從mRNA的A"位移向P"位，使氨酰基tRNA不能結合到A"位，選擇抑制細菌蛋白質的合成；或與細菌核糖體50S亞基的L22蛋白質結合，導致核糖體結構破壞，使肽酰tRNA在肽鍵延長階段較早地從核糖體上解離。林可霉素作用機制也是作用于敏感菌核糖體50S亞基，阻止肽鏈延長，從而抑制細菌細胞蛋白質合成。二者都通過與細菌核糖體50S亞基結合發揮藥效，故二者聯用會產生競爭性抑制作用，使療效下降。目前，臨床尚未有報道說明在某些疾病方面兩藥聯用效果優于單用藥，因此不建議聯用。

1.1.4 阿奇霉素聯用羅紅霉素[9]：臨床采用阿奇霉素與羅紅霉素聯用的序貫療法治療小兒支原體肺炎。抗生素序貫療法是指選用抗生素治療感染性疾病，先用注射途徑給藥，待病情控制后轉為口服抗生素的一種療法。阿奇霉素屬于大環內酯類抗生素，通過與細菌細胞中核糖體50S亞基結合，抑制蛋白質合成，發揮抑菌作用。阿奇霉素治療小兒支原體肺炎，起效時間快，有效性和安全性高，對于更快改善患兒生活質量和改善預后具有重要意義，值得臨床考慮。但實際呼吸道感染治療中，患者口服阿奇霉素后極易出現胃腸道不適，如惡心嘔吐、腹瀉、腹脹等并發癥，降低患者依從性。而羅紅霉素是新一代大環內酯類抗生素，對肺炎衣原體、嗜肺軍團菌、肺炎支原體等具有較強抗微生物作用，作用機制與阿奇霉素相似。羅紅霉素代謝動力學特點較好，組織細胞內藥物濃度與血藥濃度較高，體內分布廣，以口服為主，患者依從性好。由于二者作用機制相似，體內濃度較高，臨床上是否有必要聯用二者治小兒支原體肺炎仍需進一步研究。

1.2 兒科臨床上不合理使用抗生素[10-11]

1.2.1 溶媒選擇不當[12]：頭孢哌酮鈉加入5%葡萄糖溶液或10%葡萄糖溶液配伍靜滴，出現渾濁。頭孢哌酮及青霉素鈉等β-內酰胺類藥物因易被催化分解，在一定頭孢哌酮濃度下，藥液變渾濁程度隨pH值減小而增大，臨床應選pH值高的生理鹽水作為溶媒。

1.2.2 給藥方案不當：阿奇霉素腸溶片每日半片口服，破壞腸溶片的特殊釋藥系統，降低療效，增加不良反應。某醫院在扁桃腺炎的患兒處方中大部分選用第三代頭孢菌素或其他β-內酰胺酶抑制劑聯合大環內酯類靜脈輸注。易致超廣譜β-內酰胺酶等多重耐藥現象增加；β-內酰胺復方制劑本身易產生耐受性。臨床上無指征用藥，會造成耐藥菌株大范圍傳遞。此兩類藥物價格較高，易致浪費資源。

1.2.3 給藥量不當：輕癥感染可口服的小兒患者，宜選用口服吸收好對致病菌敏感的抗生素；重癥小兒感染者應予靜脈注射給藥，病情好轉后可口服者盡早采用口服給藥。據報道，目前大多臨床病例中采用靜滴給藥，部分醫院高達92%，該途徑給藥率顯得過高[1]。應用青霉素G、頭孢他啶、克林霉素等血漿半衰期短藥物時，采用1次/天靜滴的方法，無法維持治療期間有效血藥濃度水平，易產生耐藥現象，宜采用日劑量多次給藥方法。

1.2.4 用法不合理：小兒急性上呼吸道感染、感冒大多由病毒所致，只有少數患者是細菌感染或在病毒感染基礎上繼發的細菌感染，才需給予抗菌藥物治療，但臨床上大多使用抗生素治療。再如，非感染性腹瀉、嘔吐、小兒腸炎應用抗生素無效，且會加劇胃腸道不適。但臨床上大多使用頭孢菌素進行治療，頭孢菌素以不同給藥途徑服用，可抑制腸道正常菌群，致菌群失調，并能損傷腸黏膜屏障，破壞正常腸細胞吸收分泌功能，致腸細胞分泌功能亢進，加劇腹瀉癥狀。

2 討 論[13-14]

目前，我國兒科抗生素類藥物使用情況良好，但仍存在不合理用藥現象，有很大的改善空間，并實行相應的管理措施。抗生素是把雙刃劍，要合理使用，切勿濫用。應遵循抗生素用藥原則，明確使用抗生素適應證，盡量避免聯合應用抗生素，掌握合理給藥方法，加強臨床藥學指導和病原學監測，加強對抗生素監管，使抗生素的應用規范化。是否需要聯合應用兩種或以上的抗生素，要嚴格遵照抗生素物的聯合用藥適應證。不合理的聯用會降低療效、增加不良反應和耐藥性。只有合理使用，防止濫用，才能發揮抗生素的最大效用，避免浪費，保證患兒安全。總之，合理應用抗生素有利于患兒疾病治療，縮短住院時間，減少治療支出費用，適合臨床長期推廣應用，應長期堅持下去。

[1]張莉.抗生素在兒科急性上呼吸道感染患者中的應用研究[J].中國社區醫師,2013,15(4):9.

[2]邱芝青,謝麗明,謝華金.兒科急性上呼吸道感染住院患兒抗生素應用分析[J].臨床合理用藥,2011,4(9A):4-5.

[3]嚴丹青,程淑鋒,黃麗萍.兒科用藥現狀及安全性探討[J].海峽藥學,2013,25(8):173-175.

[4]殷雯雯.淺談臨床不合理使用抗生素的原因及對策[J].亞太傳統醫藥,2008,4(12):124-125.

[5]王君寧,李貴珍,香富強.門診兒科抗生素使用情況分析[J].現代醫院,2011,11(5):57-58.

[6]楚責鋒.兒科臨床中抗生素的合理應用[J].中國醫藥指南,2013,11 (5):380-381.

[7]麥毅忠,王小群,林小華,等.循證藥學——β-內酰胺類與大環內酯類抗生素聯合應用的合理性[J].數理醫藥學雜志,2014,27(1): 88-89.

[8]俞正衡.抗生素類藥物在兒科門診使用情況分析[J].中國現代醫生,2012,50(13):13-14.

[9]蔣華治,楊茜.阿奇霉素與羅紅霉素治療小兒支原體肺炎的療效對比觀察[J].中國現代藥物應用,2013,7(16):151-152.

[10]任愛娟,王利峰.不合理使用抗生素的分析與應對[J].中國醫藥指南,2012,10(9):380-381.

[11]薛東月,崔占杰.兒科門診抗生素應用分析[J].臨床合理用藥,2011, 4(7B):130-132.

[12]李立安.靜脈輸液中應注意的問題及建議[J].中國醫院藥學雜志, 2007,27(2):267.

[13]陳蘇琴.某院300例兒科抗生素不合理處方分析[J].中國醫藥指南, 2012,10(7):43-45.

[14]劉阿仲,葉宏財.兒科臨床用藥安全性探討[J].吉林醫學,2012,33 (1):109-110.

The Progress of Study on Application of Antibiotics in Pediatric

ZHOU Man-ru1, WU Kai-shan2, FU Tu-ping1, LIU Yu-yu1*, ZHENG Ya-yuan1
(1 Guangdong Medical College, Zhanjiang 524023, China; 2 SUN YAT-SEN Memorial Hospital, Guangzhou 510120, China)

ObjectiveIn order to explore the clinical use of antibiotics in pediatric cases.MethodsTo analyze the kinds of antibiotics and drug combination or unreasonable prescription in pediatric by reading a lot of reference.ResultMostly prescriptions with beta-lactam/macrolides or beta-lactam combinate with macrolides in pediatric. The irrational drug usage is mainly manifested as improper solvent, dosage regimen, dosage and usage.ConclusionAt present our country pediatric antibiotic drug use in good condition, but there's still no rational drug use, and implement corresponding management measures.

Pediatric; Antibiotics; Application; Study

R969.3

A

1671-8194（2015）03-0292-02

*通訊作者：E-mail:liuyuyu77@163.com