病案信息質量管理在醫療質量管理與持續改進中的作用

尹巧蓮

廣東省東莞市常平醫院病案室，廣東 東莞 523573

病案信息質量管理在醫療質量管理與持續改進中的作用

尹巧蓮

廣東省東莞市常平醫院病案室，廣東 東莞 523573

病案是醫院重要的醫療文書，為醫院科研、教學管理提供了豐富的數據資料。病案信息質量管理是醫院醫療質量管理的重要組成部分，是醫院管理工作的基礎。病案信息管理管理水平的高低，直接關系著醫院管理水平、服務質量和自身形象。為了保證病案的質量，必須提高醫務人員對病案質量的重視，有效解決病案管理工作中出現的問題，推進病案質量的持續改進。

病案信息；質量管理；醫療質量；持續改進

病案是醫院重要的醫療文書，為醫院科研、教學管理提供了豐富的數據資料。其質量不僅關系著病人和醫務人員的切身利益，而且關系著醫院的經濟效益與自身形象。因此，為了保障病人和醫務人員的合法權利，規范提高醫院管理質量，就要持續改進病案信息管理質量。病案質量管理持續改進是通過持續加強環節管理和過程管理，并進行嚴格控制，使管理質量達到更高的標準。本文從病案信息質量在醫療質量管理中的重要性，病案信息質量對依法治院的重要意義和病案信息質量在醫療質量管理持續改進中的調整作用等方面進行論述，并分析病案信息質量存在的問題，提出相應的解決措施，推進病案質量的持續改進。

1 病案信息質量在醫療質量管理中的重要性

1.1 病案首頁書寫規范化在醫療質量中的重要性 病案首頁是病案信息最多的部分，記錄了病人的基本資料、病理診斷資料、住院資料、治療資料、出院診斷資料、收費資料以及其他資料。病案首頁數據是醫療工作的初始資料，可為醫療質量管理工作提供理論依據[1]。通過病案首頁的書寫規范化及質量可以反映出醫院的管理水平和質量，為指導醫院管理質量的持續性改進提供理論依據。因此，保證病案首頁書寫詳細、完整、準確以及規范化，對提高病案質量、保證醫療統計各項數據的可靠性，真實反映醫療管理質量具有重要意義[2]。

1.2 輔助檢查報告在醫療質量管理中的重要性 輔助檢查報告包括了各項指標報告、病理報告、影像學檢查報告等數據資料，是病案中必不可少的部分，能客觀、真實地反映出病人的病情。通過輔助檢查報告可以了解醫院醫技科室的檢查陽性率并客觀、真實地反映出醫院醫技科室的診療技術水平以及管理質量。同時，輔助檢查報告可為醫務人員的診療提供指導和輔助，醫務人員可根據輔助檢查報告的診斷結果及時調整或更改患者的治療措施。因此，定期對輔助檢查報告書寫質量進行檢查或抽查，并結合病案首頁記錄內容，能夠客觀地反映醫院醫技科室的診療技術水平，為評估和提高醫院醫技科室診療技術水平及管理質量提供理論依據。

1.3 病程記錄在醫療質量管理中的重要性 病程記錄是指患者住院后，對患者病情的變化以及所接受的每一項診療措施進行的連續性記錄，包括了患者的入院記錄、病情變化情況記錄、上級醫師查房記錄、會診記錄、醫師分析討論記錄以及出院記錄等，是病案信息中最為重要的部分。通過病程記錄可以了解患者病情的變化，以及所采取的治療方案是否合理，抗菌藥物的使用是否合理等診療質量水平相關的信息[3]。同時通過病程記錄還可以間接反映出醫院醫務人員的責任心、工作態度、專業素質以及綜合業務能力等重要信息，為監督、管理以及評估醫院的整體醫療服務質量提供重要參考價值。

2 病案信息質量對依法治院的重要意義

2.1 病案是解決醫患糾紛以及醫療事故的法律證據 病案書寫的規范化可增強病案的法律效力。根據《關于民事訴訟的若干規定》中的有關規定，“沒有證據或者證據不足以證明當事人的事實主張的由負有舉證責任的當事人承擔不利后果”。即在出現醫患糾紛和醫療事故時，醫院可對診斷治療與損害后果之間的關系進行舉證，便于法律進行判定。在解決醫患糾紛和醫療事故中實施“舉證責任倒置”，不僅加重了醫院的舉證責任，而且大大提高了醫院的訴訟風險。加之，我國2002年推出法律條文《醫療事故處理條例》正式賦予了病案法律依據的屬性，因此，病案中的任何信息都均有法律效力。這就對病案書寫的規范化以及病案信息的質量管理提出了更嚴格的要求。加強病案的質量管理，保證病案書寫能夠詳細、完整、準確以及規范化是應對舉證責任倒置的有效措施，是避免發生醫療風險、減少醫患糾紛和以及醫療事故的有力依據，否則在醫患糾紛和醫療事故發生時醫院將承擔相應的法律責任。

2.2 病案質量依法控制 病案是必須詳細、完整記錄醫療過程的原始資料文書，通過病案中詳細記載的信息可以發現診斷治療過程中存在的不當問題。目前，我國大部分醫院對病歷質量進行終端控制，盡管在一定程度上提升了病歷的質量，但無法對病人在住院接受治療期間出現的一些醫療失誤進行修正或補充，無法直接預防和控制醫療失誤的發生，以至于經常出現病理診斷不確切、藥物劑量不恰當、相關的治療記錄不完整、醫囑不恰當、知情同意書簽字不及時等醫療失誤[4]。因此，醫院應轉變病歷質量控制的重點，由以往終端控制向過程控制和環節控制轉變，加強病歷過程和環節質量管理的力度，及時找出醫療過程中出現的醫療失誤，并采取相應的有效措施積極應對，提升病歷的質量。同時，醫院應組織質量監控部門定期抽查病案，一旦發現存在于病案中的問題應及時反饋給有關部門，并做相應的處理。病案質量依法控制可有效提高醫療的質量，進而提升醫院的經濟效益與自身形象[5-6]。

3 病案信息質量在醫療質量管理持續改進中的調整作用

病案是醫院醫療質量管理中十分重要和寶貴的原始數據資料，已成為了醫院比較和評估自身醫療質量管理的客觀標準。隨著電子病歷以及病案首頁錄入系統在臨床的應用，為醫院醫療質量管理提供了諸多方便，如：住院患者感染病原菌及耐藥性的統計、住院患者疾病發生率的統計、住院患者手術室的排序、3d內的確診率的統計、搶救成功率的統計、患者術后住院時間的統計以及對醫保病人住院信息進行查詢等都提供了極大的方便[7]。通過對全院病原菌耐藥譜以及各科室病原菌耐藥譜的統計和對照分析，可以指導臨床醫務人員合理使用抗菌藥物，以提高醫療質量[8]；通過對全院疾病譜以及各科室疾病譜的統計和對照分析，可以發現醫院的重點科室，從而合理調整醫院人力資源，避免人力資源的浪費；通過對疾病治療效率的統計，醫院領導可以隨時監控醫療質量，合理調整技術力量，引進相關的先進技術等。對病案信息的統計分析，有利于上級部門對醫院醫療質量的評估、管理，為提高醫療質量和推動醫療治療的持續改進提供數據支持。

4 病案信息質量存在問題

4.1 病歷記錄不準確 電子病歷應用于臨床解決了人手寫病歷首頁缺項、錯項等人為疏忽與錯誤，為醫務人員提供了方便，大大提高了醫務人員的工作效率[9]。但有些醫務人員為了應付書寫，不對病歷資料進行分析，沒有發現具體問題，而只是選擇性地復制已有的病歷模板，導致病歷資料內容千篇一律，沒有特異性差別。甚至有些醫務人員沒有及時記錄患者入院情況、病情變化情況、上級醫師查房情況、會診情況以及醫師分析討論等情況，僅依靠回憶補寫相關記錄，導致病歷記錄不具備準確性和客觀性。

4.2 知情同意書簽字不及時 醫務人員由于沒有意識到病案在解決醫患糾紛以及評定醫療事故中的法律作用，因此在某些需要簽訂相關知情同意書的特殊檢查以及治療中，沒有及時給出相關的知情同意書，或者漏掉病人家屬簽字甚至出現替病人家屬簽字等醫療失誤。

4.3 病案資料開發利用不足 由于對病案管理人員專業水平、綜合素質較低且缺乏專業的培訓造成病案管理人員只是單純性地將病案錄入計算機，缺乏對病案原始資料的歸納、總結、開發和利用。

4.4 病案管理過程中存在違規行為 病案管理人員沒有依據相關規定封存病案資料，甚至出現醫務人員為了個人利益私自修改或填補病案等情況，導致病案失真，失去準確性和客觀性。部分醫務人員在沒有辦理相關借閱手續就私自將病案帶出，甚至將出現極少部分醫務人員將病案占為己有等情況。

5 病案質量持續改進的措施

5.1 提升病案管理人員的綜合素質 病案管理人員自身素質的高低直接關系著病案的管理、開發及利用。因此，使病案管理人員提升工作責任心、專業能力和綜合業務素質，是提高醫院醫療質量管理的關鍵。通過加大病案管理人員的培訓力度，提高病案管理人員的管理技能，把好病案質量管理第一關。同時加強病案管理人員的法律意識，樹立依法管理的觀念，進而實現依法治檔的目的。

5.2 加強病案質量控制力度 構建醫院監控、科室監控、醫師監控以及病案室監控等四級質量監管網絡，加強病案記錄全過程的監控。通過分級管理監控，加強病歷過程和環節質量管理的力度，及時找出醫療過程中出現的醫療失誤，并采取相應的有效措施積極應對，提升病歷的質量，避免出現不合格的病案。同時，醫院要設立病案質量管理檢查小組，定期對病案質量進行分析，一旦發現存在于病案中的問題應及時反饋給有關部門，并對病案中出現嚴重問題的相關科室及其相關醫務人員進行經濟處罰，通過經濟處罰手段提高醫務人員的病案質量意識。

5.3 完善相關管理制度 醫院通過構建并完善相關的病案管理制度，規范病案管理，建立病案管理的崗位職責以及病案管理責任制，實行病案質量管理負責制，通過這一系列監督制度，嚴格控制好病案質量。

5.4 加強法制教育 醫院上級領導重視增強法制教育，組織開展法制教育，積極宣傳法律意識，增強病案管理人員以及醫務人員的法制觀念。使病案管理人員和醫務人員都能自覺的遵紀守法，使依法治檔工作順利進行，提高病案質量。

6 小結

病案信息是醫院醫療質量管理與持續改進中的原始數據來源，在管理、評估以及提高醫院的整體醫療服務質量方面起著監控作用。醫療病案信息質量管理不僅反映了醫院的醫療質量水平，而且體現了醫院的整體醫療管理水平。因此，只有嚴格規范和控制病歷的書寫質量，重視病案信息質量管理，加大病案管理力度，促進醫院醫療質量管理水平的不斷提高，才能合法的維護醫院及醫務人員的正當權益，更好的保障病人的就醫安全。

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Effect of Medical Records Information Management In Continuous Improvement of Medical Quality Managemet

YIN Qiao-lian

medical record room in Dongguan Changping hospital，Dong Guan 523573,China

Medical records is the important hospital medical document,it provides good rich original medical data for scientific research and teaching management.The medical records information management is an important part of hospital Medical Quality Managemet,it is the foundation of the hospital management.The medical records information management will directly related to the hospital management level,the service quality and self-image.To ensure the quality of medical records, medical staff must focus on improving the quality of medical records,the problems of medical records management must be effectively solved.

Medical Record Information;Quality Managemet;Medical Quality;Continuous Improvement

R197.323.1

A

1007-8517(2015)07-0171-02

2015.01.07)