林慧娟教授治療胸痹經驗舉隅

陳昊昱蘇文革.山東中醫藥大學，山東　濟南　25004; 2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東　濟南　25004

林慧娟教授治療胸痹經驗舉隅

陳昊昱1蘇文革2*
1.山東中醫藥大學，山東濟南250014; 2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東濟南250014

【摘要】冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)屬于中醫胸痹、心痛、厥心痛、真心痛、卒心痛等范疇.林慧娟結合多年臨床經驗提出了辛溫通陽活血法治療胸痹，以期為中醫治療冠心病提供參考.

【關鍵詞】冠心病;胸痹;辛溫通陽活血法

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或因冠狀動脈功能性改變(痙攣)導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病[1].臨床表現為心絞痛、心律失常、心力衰竭等多種形式.中醫雖無冠心病病名，但根據其臨床表現可歸為中醫“胸痹”、“心痛病”等范疇.

林慧娟主任醫師從事中醫心血管疾病的臨床、教學、科研工作近40余年，是全國第三批名老中醫學術經驗繼承工作指導老師.臨床處方用藥有頗多獨到建樹，療效顯著.筆者在指導老師的指導下，整理林慧娟治療胸痹的臨床經驗，以饗同道.

1　歷代醫家關于胸痹心痛病的認識

“胸痹”之名首見于《靈樞·本臟》，“肺小則少飲……肺大則多飲，善病胸痹喉痹逆氣”.漢代張仲景(金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》曰:“胸痹之病，喘息咳唾，胸痛短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數.”提出胸痹的主癥與脈象.晉代葛洪的《肘后備急方》云:“胸痹之病，令人心中堅痞忽痛，肌中苦痹，絞急如刺.”書中所述的心中忽痛、絞急如刺之論頗似心絞痛發作之急癥.宋代陳無擇《三因極一病證方論·九痛敘論》中認為:“心痛……以其痛在中院，故總而言之曰心痛，其實非心痛也……方中所載者，乃心主包絡經也.”認為心痛痛在中院，而病位在心主包絡經[2].

2　病因病機

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》指出:“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也，今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也.”林慧娟根據多年臨床經驗總結出了“陽氣虧虛是胸痹發病的基礎，復感寒邪為誘因，血瘀、痰飲、水邪是其病理產物”、“胸中陽微不運，久則陰邪(寒邪、痰飲、水邪)上乘陽位，痹而不通發為胸痹”的經典論述，認為本病多發生于中老年人.《內經》曰:“五八腎氣衰”，人逾四十氣虛其中，年邁之后心腎陽氣虧虛，則導致氣生無根，氣化無源，從而表現出氣陽不足的各種癥狀.

3　辛溫通陽活血法組方依據

《素問·刺志論》曰:“氣虛者，寒也.”《素問·舉痛論》曰:“經脈流行不止，環周不休，寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛.”《素問·至真要大論篇》云:“寒淫所勝，平以辛熱.”張仲景在《金匱要略》中治療胸痹所創立的栝樓薤白白酒湯、栝樓薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯，通陽理念均貫穿其中.《醫門法律·中寒門》指出:“《金匱》論胸痹有微甚不同，微者但通其上焦不足之陽，甚者必驅其下焦厥陰之陰，通胸中之陽，以薤白、白酒或瓜萎、半夏、桂枝、枳實、厚樸、干姜、人參、甘草、茯苓、杏仁、橘皮，擇用對病三四味，即成一方，不但苦寒不入，即清涼盡屏.蓋以陽通陽，陰分之藥，所以不得予也.甚者則用附子、烏頭、蜀椒，大辛熱以驅下焦之陰，而復上焦之陽.”

林慧娟認為心陽是助氣行血的重要動力.若陽氣不足，血脈不通，治療應以辛溫熱性藥物“溫”助心陽，以辛味藥物宣達寒閉、運行氣血以通絡止痛，故“以溫為主，以通為用”理應成為治療胸痹心痛陽虛寒凝證的主要法則.臨床治療冠心病心絞痛時，在辨證的基礎上加用溫陽之品，加大陽氣帥血運行的推動力，常能收到良好的治療效果.氣虛血瘀證兼有陽氣虛衰者，可加用人參、附子、桂枝、干姜等益氣溫陽散寒之品，但需注意使用大熱溫里藥物溫補陽氣的同時，應配以如麥冬、天冬、白芍之類甘寒養陰生津之品，以期陰中求陽，以防溫熱之品傷陰.氣虛血瘀證而陽虛不明顯者，雖無寒象，但可在益氣活血的基礎上加用適量辛溫通陽藥物，如桂枝、羌活、薤白之品，使之補而不滯，以加強益氣活血之功效.因熱致瘀火熱癥狀明顯者，禁用或慎用辛溫藥物，或在涼血瀉火的方藥中，加一、二味辛溫藥物，反佐藥物寒涼之性，提高整方活血化瘀之功效.

4　病案舉例

病例1:胡某，女，80歲，于2012年2月15日因發作性胸骨后疼痛2年來院就診，冬季發作頻繁，日發作1～3次，每次持續5～15min左右，需服用藥物緩解，伴胸悶，乏力，怕冷.查體:舌苔薄白，舌質暗紅，脈沉.血壓180/80mmHg，心率60/分，律齊.冠脈CT示:右冠中段重度狹窄伴混合斑塊、遠端局限性中度狹窄伴鈣化斑塊;左旋支中段輕度狹窄;鈍緣支近端中度狹窄伴鈣化斑塊;左前降支近端輕度狹窄伴鈣化斑塊.西醫診斷:冠心病心絞痛;中醫診斷:胸痹心痛病(氣陽虧虛，血瘀阻絡)，治則:補氣活血，辛溫通陽.方藥:黃芪、麥冬、五味子、當歸、川芎、赤芍、元胡、前胡、海風藤、水蛭、三七粉、瓜蔞、桂枝、細辛、仙靈脾.服藥七劑心絞痛癥狀明顯減輕，繼服維持療效.每年入冬前來診治療，現患者病情穩定.

病例2 :李某，女，60歲，因“發作性胸骨后痛10余年，加重半月”就診，因冠心病、糖尿病、高血壓病入住齊魯醫院，住院治療半月后，胸痛無明顯好轉，在病區行走50米即可發作.心電圖示: ST－T改變;冠脈造影:左冠主干未見明顯狹窄，左前降支開口狹窄30%，中段狹窄50%～60%，第一對角支近端狹窄50%，回旋支開口狹窄40%，鈍緣支后端狹窄60%、近端狹窄40%，右冠主干近端狹窄40%，中段狹窄40%，后降支中段狹窄40%.由家屬陪同來我院就診，中醫診為:氣虛血瘀，包絡閉阻;治以益氣活血，寬胸通陽，用方如下:黨參、黃芪、茯苓、麥冬、五味子、當歸、川芎、赤芍、白芍、元胡、郁金、海風藤、三七、桂枝、細辛、干姜.回家服藥4劑后心絞痛緩解，復診時個人乘車從外地來濟，精神狀態明顯好轉.目前患者仍繼續堅持服藥中.

5　小結

歷代醫家對于胸痹的認識與治療思路均有自己獨特見解，林慧娟在總結前人經驗的基礎上，結合多年臨床經驗提出了辛溫通陽活血法治療胸痹，為開拓治療思路和提高中醫臨床療效提供了寶貴經驗.

參考文獻

[1]葉任高，陸再英．內科學[M]．6版．北京:人民衛生出版社，2004: 272．

[2]李彥斌，張志花，韓立民．冠心病(胸痹心痛)中醫文獻及病證研究[J]．贛南醫學院學報，2010，30(2)，321－323．

收稿日期:( 2014. 12. 05)

通信作者:蘇文革(1968－)，男，漢族，山東省濟南市人，博士，副主任醫師，副教授，主要從事中西醫結合心血管疾病研究.

作者簡介:陳昊昱(1986－)，男，漢族，山東省濟南市人，碩士，主要從事中西醫結合心血管疾病研究.

【文章編號】1007－8517(2015)05－0148－02

【文獻標志碼】A

【中圖分類號】R256. 22