中醫藥治療糖尿病周圍神經病變體會

李紅燦云南省永平縣中醫醫院，云南　永平　672600

中醫藥治療糖尿病周圍神經病變體會

李紅燦
云南省永平縣中醫醫院，云南永平672600

【摘要】探討引起糖尿病周圍神經病變的病因病機、癥候，通過辨證施治，以補腎為主，兼顧痰、瘀進行治療，在臨床中才能取得較好的療效.

【關鍵詞】糖尿病;周圍神經病變;中醫藥治療

糖尿病周圍神經病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病(DM)常見的慢性并發癥之一，其發生率高達90%以上.病變可累及感覺神經、運動神經和植物神經，從而出現相應的臨床癥狀，最常見為肢體麻木或疼痛，進而出現肌無力、肌萎縮等.從中醫中藥中尋找治療糖尿病周圍神經病變的有效藥物成為許多學者關注的熱點.糖尿病周圍神經病變為中醫“消渴”病并發癥，屬于中醫“痹證”、“血痹”等病的范疇.《王旭高醫案》:消渴日久，但見“手足麻木”、“肢涼如冰”;《證治要訣》:“三消久之，精血既虧，或目無所見，或手足偏廢如風疾，非風也”，皆是對此疾病的論述.筆者總結多年的臨床實踐，認為在臨證治療中必須抓住以下幾個方面來施治，才能取得較好的臨床效果.

1　明確疾病病因病機

1. 1消渴病病因病機消渴病主要為先天稟賦不足、飲食失節、情志失調、勞欲過度等引起，病變的臟腑主要在肺、胃、腎，其病機主要在于陰津虧損.

1. 2糖尿病周圍神經病變病因病機現代醫學關于其發病機制目前已經提出了多種學說，其中微血管障礙在DPN的發病機制中起著非常重要的作用.各種引起神經微血管結構及功能改變的因素與DPN的發生、發展有關.主要觀點為血液中與瘀血相關的因子含量和活性增高，與抗凝有關的因子含量或活性降低，微血管基膜增厚，微血管通透性增加，血管舒張功能障礙，血液流變學異常[1].中醫學認為主要是勞逸不當、久病體虛、恣食肥甘等引起，病變多累及肢體筋骨、肌肉、關節，甚則影響臟腑.主要病機為久病津血虧虛，腎元不足，脾失健運，腎氣無力鼓動血脈濡養筋脈，致脈絡失養，閉阻不通，屬本虛標實癥候[2].

2　注重患病年齡、體質

消渴之疾，若患病年齡在40～50歲以下者，由于其肝腎機能尚能代償，多數患者表現為消食易饑，舌紅、少津，苔膩、黃之候，為痰濕內蘊或陰津不足之征象;而患病在50歲以上者，肝腎功能處于衰減階段，中醫所謂之天癸竭，多表現為少氣乏力，四肢酸軟，納呆之候，為肝腎、脾腎虧虛之征象;若病久調治不當，即出現痰瘀互結之象.

3　糖尿病周圍神經病變辨證分型

消渴日久，氣陰耗傷無力鼓動，血行不暢，瘀阻脈絡.經絡受邪，痹阻不通，臟腑戕傷，脈絡受病，而致病起.在臨證中一些醫家將其分為為氣虛血瘀型，肝腎陰虛型，陽虛寒凝型，痰瘀內阻型，血瘀阻絡型[3].余在臨證中認為主要與以下四型為主.

3. 1肝腎陰虛型肝腎陰液相互滋生，肝陰充足，則下藏于腎，腎陰旺盛，則上滋肝木，故有“肝腎同源”之謂.消渴日久，以下消為主者，腎陰虧耗，不能上滋肝木，致肝陰亦虛.肝腎陰虛，不能濡養經脈，致麻木、疼痛等癥.

3. 1. 1臨床表現四肢麻木、攣急疼痛，狀若針刺，腰膝酸軟，頭暈頭痛，雙目干澀，五心煩熱，舌質紅絳、少苔或無苔，脈細.

3. 1. 2治療治宜滋補肝腎，活血緩急;方選虎潛丸合芍藥甘草湯或六味地黃湯加減.

3. 2痰瘀內阻型患消渴者，因過食肥甘，醇酒厚味，致脾失健運，無力運化水谷精微，痰濕內生，閉阻經脈，而致氣血運行不暢，瘀滯不通，發為疼痛、麻木.

3. 2. 1臨床表現四肢麻木、疼痛時作，頭重如裹，肢體困重，納呆泛惡，舌淡、舌體胖大，苔白，脈濡細.

3. 2. 2治療治宜健脾化濕，祛痰通絡;方以參苓白術散合指迷茯苓丸加減.

3. 3氣虛血瘀型消渴病久，或年老病患，由于元氣虧虛，臟腑機能減退，氣虛無力鼓動血脈，而致瘀阻經脈，出現肢體刺痛、麻木癥候.

3. 3. 1臨床表現四肢麻木不仁，時有肢體刺痛，疲乏無力，腰膝酸軟，舌體胖大、邊有齒痕，舌苔白，脈沉細.

3. 3. 2治療治宜補氣活血為主;方可選用黃芪桂枝五物湯.同時重用黃芪及活血化瘀的藥物，如當歸、雞血藤、川芎、桃仁、紅花、燈盞花等.

3. 4脾腎陽虛型腎為先天之本，溫養臟腑組織，氣化水液，須靠脾精的供養.脾為后天之本，主運化，布精微，化水濕，有賴命火之溫煦.消渴患者，脾陽虛衰，不能化生精微以養腎，水濕內停，影響腎陽蒸化水濕，導致腎陽不足，或腎虛水泛，致脾陽受損，均可導致脾腎陽虛之候.

3. 4. 1臨床表現四肢麻木、疼痛頻作，得熱痛減，遇寒痛甚，腰膝酸痛，畏寒肢冷，舌質淡，苔白，脈沉細.

3. 4. 2治療治宜溫陽散寒，活血化瘀;方以金匱腎氣丸合香砂六君子湯加減.可于上方加葛根、黃芪等.

4　著眼于腎，辨證施治

中醫學認為，腎為先天之本，主管人體生、長、壯、老、已的整個生命過程.因腎主藏精，內舍元陰元陽.由此補腎就成為治療糖尿病的關鍵所在.而糖尿病周圍神經

病變是由“消渴”遷延日久而引發，究其根本，是腎虛無力鼓動氣血、津液濡養四肢百骸.故著眼于腎，辨證施治，才是大法.

5　重視痰、瘀治療

消渴患者，患病日久，氣血虧虛，氣虛無力鼓動血脈濡養經脈，病久入絡，即可出現四肢麻木、疼痛，腰膝酸軟，舌質紫暗、舌有瘀斑或瘀點、舌下靜脈怒張及瘀阻的現象.陽虛氣化失司，瘀血與痰濁滯留于肌表、肌肉與脈絡，瘀血與痰濁相互影響，互為因果，惡性循環，導致糖尿病性周圍神經病變進行性發展加重，隨著痰瘀的加重，糖尿病性周圍神經病變病情也隨之加重.

6　臨證舉例

6. 1病例一喬某，女，68歲，于2013年3月10日就診.患消渴病5年余，日常以皮下注射諾和靈50R，10～16u早晚各1次皮下注射治療，1年以來出現雙下肢麻木、疼痛，經反復住院治療，癥狀時輕時重.刻診:雙下肢麻木、疼痛，以膝關節以下為甚，頭暈頭重，腰膝酸軟、乏力，畏寒，納呆，舌淡、舌體胖大，苔白，脈細滑，大便調，夜尿3～4次.證屬脾腎陽虛，痰濕內蘊，治以溫陽補腎，健脾化痰.方以金匱腎氣丸合香砂六君子湯加減:茯苓20g，澤瀉20g，豬苓15g，山藥20g，白術15g，附子30g，桂枝15g，木香6g，砂仁6g，黨生20g，黃芪30g，葛根30g.5劑煎服.二診:腰膝酸軟減輕，胃納增加，乏力減少，下肢疼痛大減，麻木癥狀有所減輕，夜尿1～2次.效不更方，上方去澤瀉、豬苓，加牛膝、川芎各20g.5劑煎服.三診:早晚時有下肢麻木癥狀.處方:金貴腎氣丸，早晚各1丸口服以固療效.

6. 2病例二趙某，男，52歲，于2013年7月6日就診.患消渴病3年余，一直口服二甲雙胍治療.近1年多來，出現四肢麻木，時有疼痛，如針刺感，肢體困重，納呆，舌淡、舌體胖大，苔白，脈濡細.證屬痰瘀內阻，治宜健脾化濕，祛痰通絡.方擬參苓白術散合指迷茯苓丸化裁:黨參20g，白術15g，山藥20g，砂仁5g，茯苓20g，陳皮10g，法半夏10g，炒枳殼10g，芒硝5g.上方5劑煎服.二診:四肢麻木、疼痛稍減，納增，無困重感，舌淡，苔白，脈細.治以溫陽補腎，活血通絡.方以金貴腎氣丸、桃紅四物湯化裁:茯苓20g，澤瀉20g，豬苓15g，山藥20g，白術15g，附子30g，桂枝15g，干姜10g，桃仁10g，紅花10g，當歸20g，川芎15g，白芍15g，葛根30g，燈盞花15g.5劑煎服.三診:疼痛、麻木大減，續上方5劑施治.

7　體會

筆者認為，糖尿病患者，病程遷延日久，以腎虛為表現的臨床癥狀愈發突出，其并發的周圍神經病變有時會以主要臨床表現出現，但其病因主要是以腎陽、腎陰的虛衰為本而導致的.以補腎為主是治療糖尿病周圍神經病變之根本，但隨著糖尿病病程的延長，由于腎虛所導致的一系列癥候也逐漸增多，最常見的主要是瘀血、痰濁等.且隨著病情的發展，患者年齡、體質的不同，可上升為本虛標實的現象，若單純的補腎，忽視了兼證的治療，就會影響到臨床療效.在臨床中應根據不同兼證情況采取標本同治的方法，在補腎的同時，兼用活血化瘀、健脾除濕、化痰通絡等藥物以達扶正祛邪之效;亦可采用急則治標方法，先以活血通絡、除濕、豁痰以驅邪盛，再以補腎獲正復邪去之效.

參考文獻

[1]彭麗媛．糖尿病微血管障礙的發生機制及其與周圍神經病變的關系[J]．醫學綜述2013，19(3): 513－514．

[2]周仲瑛．中醫內科學[M]．北京:中國中醫藥出版社，2002: 424．

[3]程漢橋．糖尿病性周圍神經病變的中醫治療思路[J]．中國中醫藥現代遠程教育，2012，10(3): 96－97．

收稿日期:( 2015. 01. 20)

【文章編號】1007－8517(2015)05－0088－02

【文獻標志碼】B

【中圖分類號】R587. 2