內鏡經鼻－蝶竇垂體瘤切除術的臨床治療體會

杜俊峰呼和浩特市第一醫院神經外科，內蒙古　呼和浩特　010000

內鏡經鼻－蝶竇垂體瘤切除術的臨床治療體會

杜俊峰
呼和浩特市第一醫院神經外科，內蒙古呼和浩特010000

【摘要】目的:探討經鼻－蝶竇內窺鏡治療垂體瘤的方法及經驗.方法:選取62例垂體瘤患者，采用經鼻－蝶竇內窺鏡切除術治療，分析手術療效及術后短期并發癥.結果:腫瘤全切29例，次全切23例，部分切除10例.患者視力、視野等均較術前改善; 8例患者術后取鼻腔填塞物后出現鼻腔出血; 6例患者術后出現一過性尿崩，后經對癥治療恢復; 2例患者出現尿崩癥伴電解質紊亂，后經治療痊愈.結論:經鼻－蝶竇內窺鏡下切除垂體腺瘤療效顯著，術前掌握內鏡技術和手術解剖結構可減少并發癥的發生.

【關鍵詞】垂體瘤;經鼻－蝶竇入路;內鏡

垂體瘤是神經外科常見良性腫瘤之一，占顱內腫瘤的10%～12%[1].常規治療方法有藥物控制，如溴隱停治療催乳素細胞瘤;放射治療，如立體定位伽瑪刀治療和外科手術切除;而經鼻－蝶竇入路垂體瘤切除術是神經外科近年發展起來的顯微技術[2]，具有創傷小，顯露清楚的特點.該技術切除腫瘤相對完全，且操作簡便，較易修復腦脊液鼻漏，術后并發癥少，已在臨床上廣泛開展[1].本研究對2009年1月至2014年3月在我院神經外科行內窺鏡下經鼻－蝶竇垂體瘤切除術的62例患者資料進行回顧性總結分析，為今后該技術的成熟應用提供參考.

1　資料與方法

1. 1一般資料共收集手術病例62例，其中男性30例，女性32例;平均年齡(45. 1±26. 7)歲.臨床表現:頭暈、頭痛20例，視力下降28例，泌乳、閉經6例，肢端肥大5例.所有病人術前均行CT或MRI檢查以明確腫瘤大小及侵襲部位，腫瘤大小分為:直徑小于1cm微腺瘤6例;直徑大于1cm大腺瘤45例;直徑大于3cm巨大腺瘤11例.按腫瘤類型分為:泌乳素細胞腺瘤24例，無功能細胞腺瘤和生長激素細胞腺瘤各15例，促甲狀腺激素細胞腺瘤5例，泌乳素－生長激素細胞腺瘤3例.

1. 2手術方法術前患者均進行眼科檢查;呋麻滴鼻液滴鼻，共3d;于術前1d天進行雙側鼻孔備皮;靜脈滴注10mg地塞米松.

所有患者進行氣管內插管，全身麻醉，仰臥位，頭部向術者方向后仰20°，偏轉后給予固定，5%碘氟液沖洗消毒3遍.在0°內鏡引導下經中鼻甲－鼻中隔間入路，手術通道的擴張采用0. 01%去甲腎上腺素鹽水棉條.由入路向后上方找到蝶篩隱窩，于蝶竇隱窩對應鼻中隔后端切開粘膜，向后鼻孔后上方分離，使蝶竇開口顯露，沿此開口內上緣將鼻中隔黏膜的一側切開，并掀向對側，削骨質利用磨鉆磨，從而使蝶竇開口擴大，注意保護蝶竇黏膜，在辨清中線后，對蝶竇間隔進行磨除，一般情況下以蝶竇內的兩側頸內動脈隆起顯露為宜，使鞍底顯露完整，內窺鏡下對鞍底硬膜電灼，穿刺鞍內，抽吸探查以證實無動脈瘤，隨后作“+”電灼、硬膜尖刀切開，燒灼，暴露垂體瘤，切緣電凝止血.用圓形刮匙和吸引器分塊切除大部分腫瘤，再置入30°內鏡向瘤腔內探查，對鞍內殘留腫瘤采用側彎刮圈直視下刮切腫瘤.切除腫瘤后，可填充明膠海綿于鞍內、生物蛋白膠填塞加固蝶竇等，以進行充分止血.復位術側鼻腔黏膜，并填塞膨脹海綿1個.手術結束，油紗條填塞鼻腔，術后4～5d抽出，鞍區MRI復查.

2　結果

2. 1術后臨床效果腫瘤全切29例，次全切23例，部分切除10例.28例患者視力較術前均有所改善; 20例頭暈、頭痛患者也較術前改善;肢端肥大5例患者均有所緩解，患者手指運動較前有輕松感，且體重減輕;泌乳、閉經8例中7例于術后8d至3個月泌乳停止，另1例術后垂體功能低下，仍出現閉經、不孕，給予患者內分泌替代治療.

2. 2并發癥術后取鼻腔填塞物，8例患者出現鼻腔出血，行鹽水棉球填塞1d后，7例出血停止，1例在內窺鏡下取自體肌肉修補后愈合.術后左側動眼神經麻痹1例，為大腺瘤大部全切患者，保守治療好轉出院.術后6例患者出現一過性尿崩，后經對癥治療后恢復，2例患者出現尿崩癥伴電解質紊亂，經激素替代治療后癥狀逐漸緩解治愈.

3　討論

垂體瘤多見于30～50歲的成人[1，3].近年來發展的內窺鏡下經鼻－蝶竇垂體瘤切除術，入路創傷較少，能充分顯露患者病灶，提高病變切除的幾率，消除手術死角[4].但由于術者通常需要經過大量的培訓才能掌握內窺鏡技術，手術的熟練程度對術后并發癥發生率都有很大的影響;同時，垂體瘤自身特點、垂體瘤與周圍結構關系復雜，均加大了術后并發癥的發生幾率[3].而手術能否成功與術前檢查也密不可分，應進行詳細的詢問病史和體格檢查，檢查項目包括神經系統檢查、眼底及視力檢查等，從而為垂體瘤的診斷提供重要依據.垂體激素的檢查對于鑒別診斷有著重要的價值[2].

本研究對62例患者進行術后隨訪，在術后3個月內，其頭痛、閉經、泌乳等癥狀均逐漸改善，術后一周內視力

下降也得到了明顯改善，表明內窺鏡下經鼻－蝶竇垂體瘤切除術療效確切.根據本研究結合文獻[2－4]，筆者對該手術優勢做如下總結:手術時間較前大大縮短，由切口入蝶竇僅20min左右;手術創傷小，出血少，患者早期即可經口進食，恢復快;手術具有較好的隱蔽性，手術后不留任何疤痕且無鼻外形的改變;給窺入瘤腔清除殘余瘤組織提供了較好的手術視野，提高了腫瘤的全切率.

為提高手術治愈率應，注意以下幾點:①術前根據CT平掃明確腫瘤大小、質地等，且結合臨床檢查綜合判斷手術適應證.相關文獻報道只要腫瘤侵襲生長的方向垂直向上、下伸展(包括巨腺瘤)，MRI T2加權像會呈等高信號，由此可以判斷直接蝶竇入路也可獲得滿意的腫瘤切除效果[5];②確定蝶竇開口位置，蝶竇開口通常位于中鼻道后部的蝶篩隱窩內，如未找到，應檢查鼻窺器位置，對于嚴重鼻息肉患者也可先作鼻息肉切除，以擴大手術視野;③確定鞍底位置，蝶竇口是重要的鞍底定位標志;④對腫瘤進行輕柔刮除，根據腫瘤生長方向選擇合適的刮匙，對巨大腫瘤應逐層刮除，質地較韌的腫瘤勿勉強刮除以免出現嚴重的并發癥;⑤鞍底修補時我們常規用明膠海綿、生物蛋白膠鞍內填塞，多層修補.

本研究中8例出現術后鼻出血，分析原因多為術中出血導致內鏡視野模糊，加上手術空間狹小止血較困難，在內鏡反復進出鼻腔時，易損傷鼻黏膜而導致出血[6]，可給予鹽水棉球填塞治療.患者尿崩癥的出現一般認為有兩個主要原因:抗利尿激素分泌失調綜合征和腦性耗鹽綜合征，而尿崩癥伴電解質紊亂以低血鈉最為多見，對于抗利尿激素分泌失調綜合征而引起的低鈉血癥，可根據其程度給予限水或補鈉，而對于腦性耗鹽綜合征引起的低鈉，不可限水，要給予補充容量和恢復鈉的正平衡[7].

總之，內窺鏡經鼻－蝶竇入路垂體瘤切除術具有全景化、創傷小、恢復快和并發癥少等特點，值得臨床推廣應用.

參考文獻

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收稿日期:( 2014. 12. 04)

【文章編號】1007－8517(2015)05－0130－02

【文獻標志碼】A

【中圖分類號】R765. 9