真武湯在骨傷科臨床應用舉隅

陳 磊霍樂樂

1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450008；2.福建中醫藥大學，福建 福州 350108

真武湯在骨傷科臨床應用舉隅

陳 磊1霍樂樂2

1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450008；2.福建中醫藥大學，福建 福州 350108

真武湯是治療少陰陽虛水泛證的經典方劑，也是溫陽利水治法的基礎方，通過辨證加減，可應用于骨科疾病中，本文將真武湯應用于下肢骨折術后腫脹、慢性膝關節滑膜炎及骨科術后嘔吐等方面，效果較好。因此，只要能把握辨證論治基本原則，適當加減變化，真武湯在骨傷科疾病治療上就能取得顯著療效，值得臨床推廣應用。

真武湯；癥；骨傷科；臨床應用

真武湯源自 《傷寒論》［1］，是治療少陰陽虛水泛證的經典方劑，也是溫陽利水治法的基礎方，關于真武湯的原文出現在《傷寒論》第82、316及330條中，闡述了該方治療陽虛水泛、水蓄、水逆及陽虛內痛等諸多病癥，方中僅由附子、茯苓、白術、芍藥、生姜五味藥物組成，以附子為君，溫腎助陽以化氣行水，暖脾土以運水濕；茯苓、白術為臣，利水滲濕配合健脾燥濕；白芍用意深刻，利小便以行水氣、柔肝緩急止腹痛、斂陰舒筋解筋肉瞤動、防附子燥熱傷陰。佐生姜助附子溫陽散寒，合茯苓、白術宣散水濕。現代藥理研究表明，真武湯具有改善心功能、腎功能、微循環和降低血脂的作用［2］。本方應用廣泛［3］，然在骨科方面應用較少，筆者多次應用此方治療骨科相關疾病及并發癥，每獲良效，現報道如下。

1 下肢骨折術后腫脹

患者劉某，男，56歲，于2014年9月11日以“右脛骨平臺粉碎性骨折”為診斷收住我科。入院后完善相關檢查，因患肢腫脹嚴重，骨折移位明顯，行跟骨牽引一周，腫脹消退后于2014年9月18日在腰硬聯合麻醉下行骨折切開復位內固定術，術后第2天，出現右小腿及足踝部腫脹，囑病人抬高患肢，給予低分子右旋糖酐靜脈滴注。5天后患肢腫脹仍未見明顯消退，且伴有小便不利的癥狀，觀其舌淡苔白，脈沉而緩。辨為腎陽虛水泛，水泛肌表，浸淫肢體。治當溫陽利水、健脾滲濕。處以真武湯方加減：制附子12g，黃芪15g，川牛膝15g，茯苓30g，白術20g，白芍20g，生姜15g。上方3劑，小便得利，小腿腫脹有所消退，續服7劑，腫脹基本消失。腫脹雖消，然病人腎陽不足的根本病機尚未糾正，囑其后期堅持服用桂附地黃丸。

按：腎主水，水液的輸化有賴于腎陽的蒸化、開闔作用，腎虛則水無所主而妄行。《素問·至真要大論》指出：諸濕腫滿，皆屬于脾。脾氣不足，則水液轉輸障礙。該病人下肢腫脹不退，且伴小便不利，實屬陽虛水液代謝障礙所致，本方加黃芪，取益氣健脾之效，加川牛膝加強利水之功，全方益氣健脾、溫陽利水，使脾氣健、腎陽充，水腫乃消。

2 膝關節滑膜炎

患者張某，女73歲，2015年1月9日就診于我院，訴雙膝關節腫脹、疼痛、活動受限10余年，加重1周。查體見：行走跛行，右膝關節輕度內翻畸形，雙關節腫脹，雙膝浮髕試驗陽性。X線片示：雙膝關節退行性變，右膝較重。病人以往口服硫酸氨基葡萄糖膠囊、尼美舒利分散片治療，疼痛有所緩解，但膝關節腫脹未見明顯好轉。診見：腰背酸痛、四肢不溫，舌淡苔白，脈沉弱。此為腎陽虛，腎不主水，水飲侵犯筋骨關節，加之風寒濕邪外侵，留滯于筋脈關節，經絡痹阻，不通則痛。治則：溫陽利水，祛風散寒通絡止痛。處以真武湯加減方：制附子15g，防風15g，桂枝15g，茯苓20g，白術20g，白芍20g，生姜15g。上方15劑，雙膝部疼痛消失，腫脹基本消退，續服本方30劑，以鞏固療效。

按：臨床治療膝關節滑膜炎多以濕熱痹阻證型為主，但陽虛寒濕型病例也不少見，治療濕熱型滑膜炎的中成藥種類繁多，寒濕型成藥尚無一種，很多臨床醫生并未在辨證的基礎上施治，見病開藥，從而導致誤治。陽虛寒濕型多見于老年患者，多為膝關節骨性關節炎合并的滑膜炎，中醫學將其歸于痹癥范疇，此類疾病多由于機體陽氣漸衰，風寒濕邪乘虛而入，留滯經脈，痹阻氣血，從而導致人體水液局部蓄積于肌肉關節。本方在真武湯溫陽利水的基礎上，加防風以祛風散寒除濕，驅除外邪；加桂枝，溫經散寒通絡，協附子振奮腎中陽氣。

3 骨科術后嘔吐

患者黃某，女，49歲，2015年4月24日經門診檢查以“右足背皮膚缺損并感染”為診斷收住我科，完善入院相關檢查，患者無基礎性疾病。于2015年4月30日在腰硬聯合麻醉下行擴創、小腿內側穿支皮瓣移植修復術，術后第1天開始出現惡心、嘔吐、不能進食等癥狀，考慮為術后麻醉反應所致，給予甲氧氯普胺注射液10mg肌注，當天惡心、嘔吐即止，然病人仍不能進食。術后第3天，以上癥狀重新出現，另有心悸不適，觀其舌淡，苔白滑，脈沉無力。辨證為：脾腎陽虛水泛，水飲凌心犯胃，處以真武湯加減方：制附子12g，制半夏10g，茯苓20g，白術20g，白芍20g，生姜15g。上方7劑，服藥后癥狀大減，繼服前方15劑，諸癥基本消退。

按：該病人平素陽虛，因手術時間較長、創傷較大、病人出汗較多，進一步耗損陽氣，腎主水液在人體升降出入、運行不息，陽氣虛則不能制水，水氣凌心則心下悸動，水飲中傷胃氣則胃失和降，惡心嘔吐。方用真武湯溫補腎陽、健脾利水，加半夏燥濕和胃，降逆止嘔。全方促使腎中陽氣升騰，恢復腎主水液的生理狀態。

4 體會

水液代謝有賴于肺氣通調、脾氣轉輸、腎氣開闔、三焦氣化，然三臟一腑相輔相成，腎藏真陰真陽，腎主水液，是人體水液代謝的核心動力。故腎陽虛則水液停，隨著人體氣機升降，臟腑四肢、皮里膜外、無處不到，導致人體病變千變萬化，但總歸少陰腎陽不足所致。《傷寒論》316條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。”條文中或然癥較多，往往在臨床辨證過程中難以把握，然而只要于諸癥中抓住腎陽虛的表現，就把握住了問題的核心，仲景未言及舌脈診斷，臨床可以參考舌象及脈象輔助診斷。經方要想取得驗效，重在活學活用，只要加減得當，幫助提高療效，以不變應萬變，一方可治多癥。

［1］李巖.真武湯證淺析［J］.世界中醫藥，2012，7（1）：63－64.

［2］孟涌生.真武湯的現代研究［J］.北京中醫，2007，26（9）：629.

［3］孫松生，孫海生.孫朝宗臨床應用真武湯舉隅 ［J］.中國民間療法，2009，17（9）：5.

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1007－8517（2015）20－0029－01

2015.07.22）