綜合治療老年中重型顱腦損傷40例臨床分析

王文宜

江蘇省大豐市人民醫院腦外科，江蘇 大豐 224100

綜合治療老年中重型顱腦損傷40例臨床分析

王文宜

江蘇省大豐市人民醫院腦外科，江蘇 大豐 224100

目的：分析老年中重型顱腦外傷的臨床特征、治療方案對預后的影響。方法：對40例中重型顱腦損傷老年患者的病情特征，治療方法及治療效果進行分析。結果：40例中重型顱腦損傷老年患者良好有13例，中殘有9例，重殘有8例，死亡5例，放棄治療5例。結論：中重型顱腦外傷老年患者致殘率及死亡率較高，全方位合理診斷治療，嚴密診治顱腦損傷以及防治并發癥，能夠減少傷殘病死率，提高療效。

老年；中重型顱腦外傷；綜合治療；臨床特征

近年來，顱腦外傷 （TBI）的發生率逐年增加。目前TBI的發病率已超過100／10萬人口，其中老年TBI占到所有TBI患者20%～30%，致傷原因主要為交通事故、高空墜落、打擊傷等。老年人多伴有其他系統疾病、容易發生并發癥，因此臨床癥狀復雜，傷殘及病死率較高［1］。本文回顧性分析本院收治的中重型顱腦損傷老年患者40例，總結分析其臨床特點和治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2010年1月至2014年l2月中重型顱腦損傷老年患者40例。其中男性32例，女性8例；年齡為60～82歲，平均年齡65.3歲；致傷原因：車禍傷31例，跌倒傷7例，擊打傷2例。均在傷后2h內入院，既往合并高血壓、心臟病史19例，慢性支氣管炎11例，糖尿病15例，其他臟器疾病5例，部分老年患者合并兩種及以上基礎疾病，否認既往有基礎疾病者4例。

1.2 臨床表現、體征及影像學檢查情況 本組患者中閉合性損傷26例，開放性損傷14例。傷后有原發性昏迷史33例，伴有頭痛、惡心、嘔吐癥狀29例，入院時瞳孔改變9例 （其中雙側瞳孔散大2例），出現不同程度偏癱、單癱和錐體束征陽性的病人10例；入院時Glasgow昏迷評分13～15分7例，8～12分24例，8分以下9例。所有患者入院后均急診行頭部CT檢查，影像學檢查示蛛網膜下腔出血患者21例，腦挫裂傷23例，硬腦膜下血腫27例，腦內血腫8例，硬腦膜外血腫5例，多發性顱內血腫2例。合并胸腹部外傷 （肋骨骨折、肺挫傷、血氣胸、腹部臟器損傷）9例，脊柱、四肢骨折18例。

1.3 治療方法 行開顱手術治療26例，其中單側血腫清除聯合去骨瓣減壓術21例，雙側血腫清除聯合去骨瓣減壓共5例，保守治療14例，所有患者均給予抗休克、降低顱內壓、抗感染、化痰、抑酸、神經營養等基礎治療，并控制血糖、血壓、治療合并癥、糾正水電解質紊亂和維持酸堿平衡等，同時嚴密觀察患者神志、瞳孔變化，給予吸氧、心電監護、保持呼吸道通暢、加強翻身拍背、協助肢體活動等護理。

2 結果

40例患者經治療后根據格拉斯哥預后評分 （GOS）評定治療效果，其中良好有13例，中殘有9例，重殘有8例，死亡5例，放棄治療5例。

3 討論

3.1 老年患者病情特點分析 正確認識老年顱腦損傷的臨床特點，有助于降低患者的死亡率和致殘率［2］。老年患者腦組織存在不同程度萎縮，蛛網膜下腔擴大，當發生腦損傷時，擴大的蛛網膜下腔可以通過代償，使顱內高壓癥狀不明顯，意識障礙出現較晚，傷后短時間可無明顯的癥狀及體征。老年患者由于生理原因，常伴有不同程度的腦血管硬化，血管彈性不良，凝血功能異常等，傷后出血常難以自行停止，引起廣泛性腦挫裂傷和顱內多發性血腫，臨床上極易出現延診或者誤診，因此，對入院時神志清楚的老年患者，臨床上也要警惕有顱腦血腫可能，需要詳細詢問患者受傷情況并嚴密觀察病情變化，同時行頭部CT動態掃描觀察以了解顱腦損傷的進展情況。老年患者的顱骨厚且較為堅硬，硬腦膜與顱骨粘附較為致密，傷后硬腦膜與顱骨內板不易剝離，因此老年患者發生硬膜外血腫幾率相對較低，但老年患者由于存在腦萎縮，腦組織在外力作用下，移動空間較大，在顱骨內面骨嵴移動易引起腦組織挫裂傷，容易發生硬膜下血腫及腦挫裂傷。這與本組患者統計情況一致。

3.2 傷后手術指征、手術時機及方法分析 老年人顱腦外傷時顱內血腫的發生率約是兒童和青壯年組的2倍，而慢性顱內血腫的發生率較青壯年高6倍［3］。是否進行手術，應當對患者的腦損傷部位、出血量、腦挫裂傷程度、基底池及腦干受壓程度、中線結構移位情況并結合患者意識狀態等因素進行綜合分析，在患者出現輕度意識障礙之前進行手術清除血腫減壓最佳，不要刻意等患者出現瞳孔變化、腦疝時才確定手術。顱腦外傷手術指征一經確認后，應盡早手術以降低死亡率和致殘率。研究表明，在患者清醒時進行手術較昏迷后進行手術的搶救成功率明顯提高［4］。對顱內血腫量未達到手術指征，經保守治療，患者意識障礙無明顯改善甚至進行性加重，應立即復查CT，積極手術治療。顱腦外傷患者多為額顳部硬膜下血腫，且腦挫裂傷灶多位于額葉及顳葉，手術治療時我們采用標準大骨瓣切口、術中徹底清除血腫及挫傷壞死腦組織，必要時予切除額極、顳極腦組織行顱內減壓，以促使疝組織復位。

3.3 手術患者術后及保守治療患者藥物治療分析 傷后急性期及手術患者術后需要常規控制出血。對于原有腦梗死、冠心病等患者要謹慎使用止血藥物，以防止出現和加重血栓性疾病。患者有顱內高壓時使用脫水藥降低顱內壓，筆者主張予小劑量甘露醇配合使用呋塞米，或應用甘油果糖，在降顱壓同時能保護腎功能、減輕心臟負擔。急性期后加用活血化瘀藥物，改善腦循環，達到顱內血腫、腦挫裂傷灶和腦水腫逐漸吸收治愈的目的。

3.4 并發癥的防治分析 中重型顱腦外傷老年患者由于傷情重，自身抵抗力差，恢復慢，治療周期長，治療過程中極易出現多種并發癥：①術后再發出血。老年人多伴有血管硬化，術后易再發出血，同時由于腦組織生理性萎縮，顱內容積增加，臨床表現往往滯后于病情發展，所以在圍手術期需密切觀察，同時予CT復查動態觀察；②肺部感染。老年人肺功能下降，呼吸肌萎縮，自行排痰功能減弱，且傷后長期臥床合并意識障礙，由于誤吸、身體抵抗力差，咳痰無力，再加上部分患者肺部有基礎性疾病，肺部感染極其常見。治療過程中，對于昏迷、咳嗽反射差的患者早期氣管切開、使呼吸道保持通暢，特別要注意加強呼吸道護理，及時清除分泌物，保證腦供氧；對咳嗽反射良好的患者可以考慮不行氣管切開［5］。及時行痰培養，根據藥物敏感試驗加強抗炎治療；③消化道出血。傷后患者胃酸分泌及胃黏膜保護平衡失調，易發生消化道潰瘍，可予質子泵抑制劑及胃黏膜保護劑等藥物；④深靜脈血栓。老年患者長期臥床，肢體主動活動減少，尤其是雙下肢，本組患者出現下肢深靜脈血栓4例，予積極抗凝治療后好轉，預防深靜脈血栓應做好以下幾點：嚴格控制止血藥物治療時間及劑量，一般止血治療不大于72h；護理過程中加強翻身，協助肢體被動活動，促進下肢血液回流；定期檢查血凝及D－二聚體；發現肢體腫脹，需及時檢查血管彩超，短時間減少患肢活動，確診后及時抗凝治療或手術治療；⑤腎功能損害。老年患者代償能力差，失血和甘露醇的應用，會引起腎功能繼發性損害，因此老年患者治療過程中需注意補足血容量，早期予鼻飼，通過消化道補充液體量，甘露醇的應用也應提倡小劑量、多次，并加用利尿劑 （如呋塞米等），一旦出現腎功能損害，應及時減少甚至停用甘露醇，換用甘油果糖等脫水藥物；⑥高血糖癥。顱腦外傷后早期血糖升高主要與外傷應激反應有關，在治療過程中應密切監測血糖并積極給予胰島素治療；⑦電解質紊亂、營養不良。中重型顱腦外傷患者長期臥床，飲食習慣改變，補液脫水治療，致使患者內環境紊亂，電解質失衡，應對其營養狀況進行及時準確的評估，早期進行鼻飼營養治療，加強營養支持。

總之，老年患者發生中重型顱腦損傷時，病情重且復雜，要及時作出診斷，合理掌握手術指征，治療過程中要考慮可能出現的各種并發癥，并作出及時有效的處理，從而降低患者傷殘及病死率，以提高療效。

［1］吳春明，盧軍，董斌，等.老年人重型顱腦外傷的救治 （附43例分析）［J］.中國微侵襲神經外科雜志，2008，13（6）：272.

［2］張建民，袁從華，孫宇.老年顱腦損傷的特點及防治探討 ［J］.創傷外科雜志，2010，12（1）：7－8.

［3］沈李奎，陸明，蔣棟毅，等.鼠源性神經生長因子聯合高壓氧治療顱腦外傷后偏癱患者的療效分析［J］.中國康復醫學雜志，2011，26（12）：1117－1120.

［4］于強，張焱，王鵬.重癥顱腦外傷手術治療81例體會［J］.醫學理論與實踐，2007，20（1）：41－42.

［5］謝雋，吳吉云，何榮濤，等.老年重型顱腦損傷56例救治體會 ［J］.華中醫學雜志，2011，33（6）：86－87.

R651.1＋5

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1007－8517（2015）20－0059－02

2015.08.12）