《方劑學》教學中從 “肝喜條達”歸納肝病辨證論治特點

曾姣飛 袁曉紅

湖南中醫藥高等?？茖W校，湖南 株洲 412012

《方劑學》教學中從 “肝喜條達”歸納肝病辨證論治特點

曾姣飛 袁曉紅*

湖南中醫藥高等?？茖W校，湖南 株洲 412012

從肝喜條達而惡抑郁的生理特性出發，通過對肝氣郁結證、肝火上炎證、肝膽濕熱證、寒凝肝脈證、肝陽上亢證、肝陰虛證、肝血虛證等常見證型代表方劑組方用藥的分析，歸納其肝病論治特點，以有利于學生對方劑學知識的學習，進而提高 《方劑學》教學效果。

方劑學；教學；肝喜條達；辨證論治

肝為人體重要臟腑之一，為魂之處，血之藏，筋之宗，主疏泄與主藏血為其生理功能。肝為風木之臟，肝喜條達而惡抑郁是其重要生理特征之一?！案误w陰而用陽”，肝氣宜保持柔和舒暢，升發條達的特性，才能維持其正常的生理功能，宛如春天的樹木生長充滿生機。在正常生理情況下，肝氣升發、柔和、舒暢，既非抑郁，也不亢奮，以沖和條達為順。因此，唐容川在 《血證論·臟腑病機論》中說：“肝屬木，木氣沖和發達，不致遏郁，則血脈得暢?！备尾〉某Ｒ娮C型可以概括為虛實兩類，實證多由情志所傷，使肝失疏泄、氣機郁結，氣郁化火、氣火上逆，用陽太過、陰不制陽，陽亢失制、肝陽化風，或寒邪、火邪、濕熱之邪侵犯肝經所致，而有肝郁氣滯證、肝火熾盛證、肝陽上亢證、肝風內動證、肝經濕熱證、寒滯肝脈證等；虛證多見肝血虛證、肝陰虛證。而 “肝喜條達”為肝臟功能正常發揮的前提，“疏肝”貫穿于肝病論治組方用藥的各個證型中。在 《方劑學》教學中，以 “肝喜條達”歸納肝病辨證論治特點有利于學生掌握知識，提高教學效果。

1 肝氣郁結證

肝氣郁結指肝失疏泄，氣機郁滯。足厥陰肝經起于足大趾，循陰股，入毛中，過陰器，抵小腹，挾胃屬肝絡膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上頏顙，連目系，上出額與督脈會于巔。因此，肝氣郁結證一般以情志抑郁，肝經所過部位發生脹悶疼痛，以及婦女月經不調，舌苔薄白，脈弦等為診斷的主要依據。代表方如四逆散、逍遙散、柴胡疏肝散等。疏肝解郁的藥物以柴胡、薄荷為主。四逆散主治肝郁脾滯證，功能透邪解郁，疏肝理脾。方中以柴胡為君藥，入肝膽經，其性輕清升散，既疏肝解郁，又透邪升陽，使肝氣條達，郁熱外達。逍遙散主治肝郁血虛脾弱證，功能疏肝解郁，健脾和營。方中仍以柴胡為君以條達肝氣，配合白芍養血柔肝以恢復肝臟 “體陰而用陽”的特點，佐以少許薄荷助柴胡疏肝而散郁熱。柴胡疏肝散主治肝氣郁滯證，功能疏肝解郁。方中柴胡為主入肝經以條達肝氣，輔以川芎、香附解肝經之郁滯。 《本草正義》［1］云：“柴胡疏達肝膽之郁，又能芳香疏泄，可以驅邪達表而散是為正當主治?！币虼?，對于肝氣郁結證，疏肝理氣為其核心治法，藥物組成中以疏肝解郁藥之柴胡為主。

2 肝火上炎證和肝膽濕熱證

肝氣郁結，氣郁化火，肝火內熾，循經上炎。實火以肝經循行部位目、頭、耳、脅表現出實火熾盛，舌紅苔黃，脈弦數為依據。濕熱以脅肋部脹痛，納呆，尿黃，舌紅苔黃膩為要點。代表方如左金丸、龍膽瀉肝湯等。左金丸主治肝火犯胃證，功能清肝泄火，降逆止嘔。方中重用黃連苦寒以清肝火，使肝火不得橫逆犯脾胃。然肝經郁火，若純用苦寒之品，恐其涼遏難解，故佐以辛熱之吳茱萸既使其泄火無涼遏之弊，又順其肝之升發條達之意。龍膽瀉肝湯主治肝膽實火上炎證、肝經濕熱下注證，功能清肝膽實火，瀉肝經濕熱。方中以苦寒之龍膽草為君藥，上瀉實火，下清濕熱。又輔以黃芩、梔子苦寒降瀉，佐以車前子、木通、澤瀉利濕。然火邪濕熱內郁皆易使肝氣不舒，滲利之品亦能使肝氣不達，故方中又配以柴胡疏暢肝膽氣機以順應肝喜條達之特性。可見，不論肝火上炎或肝膽濕熱證，在清肝火時仍不忘疏肝。

3 寒凝肝脈證

寒凝肝脈證是指寒邪侵襲，凝滯肝脈，以肝經循行部位冷痛為主的實寒證，代表方如天臺烏藥散，主治寒凝氣滯證，亦治婦女痛經、瘕聚，功能行氣疏肝，散寒止痛。方中以青皮、木香為君理氣止痛；小茴香、高良姜散寒止痛；檳榔下氣破堅。方中雖已具大量行氣止痛之品，仍用川楝子配巴豆，并且二味同炒，去巴豆不用。妙在取巴豆蕩滌攻堅、剛猛直前之性，而取川楝子疏肝上行，不欲其直下之意。川楝子有 “舒肝行氣止痛”、 “疏肝解郁”之說［2］，作用較強，其性苦寒，兩藥配伍，制其性而存其用?？v觀全方，疏肝仍體現于寒凝肝脈證的治療中。

4 肝陽上亢證

肝為剛臟，以陽為用，內寄相火，極易妄動。若素體陰虛、氣郁化火、陰不制陽則易出現以眩暈欲仆，震顫，抽搐為主要表現的陽亢于上，陰虧于下之肝陽上亢證。代表方如鎮肝熄風湯，其主治肝陽上亢，氣血上逆之類中風，功能鎮肝熄風，滋陰潛陽。方中以牛膝為君，其性味酸苦，重用以引血下行，折其亢陽，平其氣血逆亂之勢，又能滋補肝腎以制陽亢。又輔以質重性降之代赫石、龍骨、牡蠣等金石介類藥物。然肝其本性喜條達而惡抑郁，若潛鎮太過，恐其肝氣受抑，故在方中佐以茵陳、川楝子、麥芽，順肝木之升發以條達肝氣。茵陳蒿，麥芽舒肝，以張錫純最善用之。《醫學衷中參西錄》［3］稱茵陳 “其性頗近柴胡，實較柴胡之力柔和”、“不僅善清肝膽之熱，且兼理肝膽之郁”，臨證凡人身弱陰虛不任柴胡之升散者，皆可以茵陳之類代之。《醫學衷中參西錄·大麥芽解》言麥芽 “雖為脾胃之藥，而實善舒肝氣”。在陽亢風動之時，疏肝之品仍有一席之位。

5 肝陰虛證和肝血虛證

肝主藏血，肝體陰而用陽。肝體依賴陰血之滋養才能發揮其 “體陰”的正常生理功能，故有 “血液以濡之”之說。肝虛之證，以陰虛血虧為多見，一則兩目失于滋養，則見昏花、干澀、夜盲等；二則筋脈失于濡養，而見拘急、屈伸不利、肢體麻木；三則沖任失于充盈，則月經量少，甚則經閉、不孕。 《素問·五臟生成》云： “目受血而能視”、“指受血而能握”、“足受血而能步”。故肝陰虛證、肝血虛證以陰血虧虛，失于濡養，而出現眩暈、目澀、肢麻、煩熱、舌紅少津、脈細等癥狀為主要依據。代表方如一貫煎、當歸芍藥散等。一貫煎主治陰虛肝郁證，功能滋陰疏肝。方中重用生地黃益腎養肝，滋水涵木。又有枸杞子、當歸、沙參、麥冬等一派滋補之品。然大量甘涼柔潤藥于一體時，恐其體用不和，故于方中加少量川楝子使滋膩不遏氣機，疏肝不耗陰血。當歸芍藥散主治肝血不足，脾虛濕滯證，功能養血調肝，健脾利濕。方中以芍藥養血斂陰，緩急止痛為君，臣以川芎活血行滯又條達肝氣。即便肝之陰血虛證，組方用藥時亦體現兼顧肝喜條達之性。

辨證論治具體表現為理、法、方、藥四個環節。方劑的組成都是以辨證為依據的，是針對具體病證作出的針對性治療用藥方案，方的藥物組成與功效要與證高度統一。論治包括論和治兩個過程，論是根據辨證的結果，確立相應的治療原則和方法，治是依法處方并給以實施。在臨床實踐過程中，即 “法隨證立，方從法出，以法選藥”，以達到方證相應。然而對于具體病證，除了方證相應外，還應該兼顧其臟腑本身的特點。在肝病論治中，除了針對肝病基本證型肝氣郁結證、肝火上炎證、肝膽濕熱證、寒凝肝脈證、肝陽上亢證、肝陰虛證、肝血虛證選擇具體治法進行辨證論治外，在組方遣藥時更要注重肝喜條達的個性，在臨證時皆要考慮到既糾其偏性，又順其本性，誠如張錫純在 《醫學衷中參西錄·論肝病論治》中所言：“木性原喜條達，所以治肝之法當以散為補，散即升發條達也?！币虼苏J識 “肝喜條達”之生理特征，歸納出 “疏肝”貫穿于肝病論治各個證型的治療特點，有利于教學中學生掌握方劑學相關知識，提高方劑學教學效果。

［1］張山雷.張山雷醫集（上）［M］.北京：人民衛生出版社，1995：208－210.

［2］王緒前.中藥之“疏肝”與“舒肝”［J］.現代中醫藥，2003，4（4）：57－58.

［3］張錫純.醫學衷中參西錄 ［M］.石家莊：河北人民出版社，1977：360.

R289.9

A

1007－8517（2015）20－0132－02

2015.07.03）

曾姣飛（1977－），女，碩士研究生，講師，主要從事方劑教學研究，E－mail：673264792＠qq.com

袁曉紅（1965－），女，副教授，主要從事方劑教學研究，E－mail：405318837＠qq.com