略談創傷的院前急救及轉送

徐勇雄

（吉林省龍井市人民醫院，吉林 龍井 133400）

略談創傷的院前急救及轉送

徐勇雄

（吉林省龍井市人民醫院，吉林 龍井 133400）

創傷是突發事件當中最常見的急癥，院前急救的及時、正確與否，直接影響著能否救起患者的生命以及提高生活質量。

創傷；院前急救；轉送

院前急救是急診醫療體系的重要組成部分，在保障人民身體健康、生命安全方面，尤其對突發事件危重病員的緊急救治起著十分重要的作用。2014年8月17日下午3點許，在延吉市參花街金華城，發生了一起故意持刀殺人案導致1人當場死亡，轉至延邊醫院搶救過程中2人死亡的惡性事件。這樣的突發事件給從事急救任務的醫務工作者提出了嚴峻的考驗和要求。因此，院前急救人員應在最短的時間內到達現場，迅速對病情做出評估，止血，建立靜脈通道，保護重要器官，維持基本生命活動，為患者贏得搶救時機，從而降低病死率和并發癥的發生。

1　突發事件中的常見部分創傷

創傷由機械、化學、熱力、電流、核等倆種以上因素致傷稱為復合傷；由機械致傷因素造成的大于兩個部位的損傷，其中一個部位達到嚴重程度損傷，稱為多發傷。如果各部位均不嚴重時，稱多處傷。無論戰時還是和平時，創傷都有很高的發生率。按受傷部位的皮膚或體表黏膜是否完整分為閉合性創傷和開放性創傷。后者由于受傷部位的皮膚或黏膜喪失其屏障功能，故易受污染而致感染，閉合性創傷則否。不同原因所致損傷，性質不同，了解各種致傷因子的特點，有助于對創傷的診斷和處理。另外，致傷因子的強烈程度、作用時間和部位及受傷時的姿勢、體位和衣服的厚薄等均與創傷的范圍和程度密切相關。如果院前時間不太長，現場急救以基本生命支持為主。

2　嚴重創傷所致死亡分布

創傷患者死亡呈現三個峰值分布，第一死亡高峰在1 h內，即可死亡的數量占創傷死亡的50%，多為嚴重的顱腦損傷、高位脊髓損傷，心臟或其他大血管的破裂及呼吸道阻塞等。這類患者基本都死于現場，稱為現場死亡，極少數患者可能被救活，這是院前急救的難點。第二死亡高峰出現在傷后2～4 h內，稱為早期死亡，其死亡數占創傷死亡的30%，死因多為胸或腹內血管或實質性臟器破裂、嚴重多發傷、骨折等引起的大量失血。這類患者是院前急救的重點。危重多發傷后，第一個小時稱為“黃金1小時”，這1 h的前10 min又是決定性的時間，此被稱為“白金10分鐘”比黃金更貴重，這其間如果出血被控制，不發生窒息，可避免很多創傷患者死亡。“白金10分鐘”期間是以減少或避免心臟停跳發生為處置目標，為后續的搶救贏得時間。為了改進創傷救治的效果，院前急救的反應時間要向“白金10分鐘”努力。

3　診斷依據

有明確的致傷因素存在的外傷史，清醒者可出現傷處疼痛，全身有一處或多處傷痕。嚴重時出現呼吸困難、休克、昏迷等。

4　嚴重創傷后“負氮平衡”、常見重要并發癥

嚴重創傷后7～10 d，蛋白質的分解多于合成，尿中排出的含氮物質增多，呈“負氮平衡”狀態。在此期間，傷員每天可消耗肌蛋白1 kg以上，體質量迅速減輕。此時應供給足夠的能量和蛋白質（或氨基酸），使“負氮平衡”逐漸轉為“正氮平衡”。“負氮平衡”現象是嚴重創傷后必然發生的代謝變化，不能在短時間內通過大量補充蛋白質的方法解決。因此，加強營養和補充蛋白應適度，不宜操之過急。

常見并發癥。①感染：除開放性創傷局部容易發生感染外，閉合性創傷由于局部抵抗力降低也可能并發感染。由于傷后誤吸、呼吸道分泌物潴留、肺不張等，可繼發肺部感染。傷后還可能發生破傷風或氣性壞疽等特殊感染。②創傷性休克：由于傷后失血、失液或由于神經系統受強烈刺激，或因傷后心臟壓塞、縱隔移位、擺動等導致有效循環血量減少和微循環障礙。③器官功能減退或衰竭。擠壓傷常并發急性腎衰竭；顱腦傷或燒傷可并發“應激性潰瘍”；多發傷或大管狀骨骨折可并發急性呼吸窘迫綜合征。嚴重時，甚至發生多器官功能衰竭。

5　止 血

急性大出血是人體受傷后早期致死的主要原因。中等口徑血管損傷出血，可致或加重休克。當大動脈出血時，如頸動脈、鎖骨下動脈、腹主動脈、股動脈等出血，可于2～5 min內死亡。因此，創傷時首先應確保氣道通暢和采取有效的止血措施，防止因急性大出血導致的休克，甚至死亡。為更加適應現場及時、有效地搶救外傷出血者，應采取以下幾種簡便可行、有效的止血方法。①手壓止血法：指用手指、手掌壓迫出血區域近側動脈干，暫時性控制出血。壓迫點應放在易于找到的動脈徑路上，壓向骨骼方能有效，例如，頭、頸部出血，可指壓顳動脈、頜動脈、椎動脈。上肢出血，可指壓鎖骨下動脈、宏動脈、肘動脈、尺動脈、橈動脈。下肢出血，可指壓股動脈、脛動脈。②加壓包扎止血法：用厚敷料覆蓋傷口后，外加繃帶纏繞施壓，以能適度控制出血而不影響傷部血運為度。四肢小動、靜脈和頭皮下出血均可獲得止血目的。③強屈關節止血法：前臂和小腿動脈出血不能制止，如無合并骨折或脫位時，立即強屈肘關節或膝關節，并用繃帶固定，即可控制出血，以利迅速轉送醫院。④填塞止血法：廣泛而深層軟組織創傷，腹股溝或腋窩等部位活動性出血以及內臟實質性臟器破裂，如肝粉碎性破裂出血。可用滅菌紗布填塞傷口，外加包扎固定。在做好徹底止血的準備之前，不得將填入的紗布抽出，以免大出血。⑤止血帶法：一般適用于四肢大動脈的出血，常在加壓包扎不能有效止血的情況下才用。常用止血帶有以下各種類型：a.橡皮管止血帶：常用彈性較大的橡皮管，急救時使用。b.彈性橡皮帶（驅血帶）：抬高患肢，用寬約5 cm的彈性橡皮帶在肢體上重疊加壓，包繞幾圈，以達到止血目的。c.充氣止血帶：壓迫面寬而軟，壓力均勻，還有壓力表測定壓力，常用于四肢活動性大出血或四肢手術時采用。止血帶使用方法和注意事項如下。止血帶繞扎部位：扎的標準部位在上肢為上臂上1/3，下肢為股中、下1/3交接處。目前有人主張把止血帶扎在緊靠傷口近側的健康部位，有利于最大限度地保存肢體。上臂中、下1/3部扎止血帶容易損傷橈神經，應視為禁區。止血帶的松緊要合適：應該以出血停止、遠端不能摸到脈搏為度。結扎過緊，可損傷受壓局部，過松時常只壓住靜脈使靜脈回流受阻，反而加重出血。持續時間：應盡量縮短使用時間，通常可允許1 h左右，最長不宜超過3 h。止血帶的解除：要在輸液、輸血和準備好有效的止血手段后，在密切觀察下放松止血帶。若纏扎過久，組織已發生明顯廣泛壞死時，在截肢前不宜放松止血帶。止血帶不可直接纏在皮膚上，上止血帶的相應部位要有襯墊，如三角巾、毛巾、衣服等均可。要求有明顯標志，說明上止血帶的時間和部位。

6　救治原則

①訊速脫離致傷因子，判斷傷員有無威脅生命的征象。如心跳呼吸驟停，立即施行心肺復蘇術。對休克患者予以抗休克治療。②保持呼吸道通暢，吸氧，必要時氣管插管。③傷口的處理：用無菌紗布或敷料包扎傷口，對開放性氣胸或胸壁塌陷致反常呼吸者需用大塊棉墊填塞傷口并固定。④疑有頸椎損傷者應予以頸托固定，胸腰椎損傷者應用平板或鏟式擔架搬運，避免脊柱的任何扭曲。⑤骨折需妥善固定，常用各種夾板或就地取材替代之。⑥對合并胸腹腔大出血者，需快速補充血容量，建立倆條靜脈通道，必要時使用血管活性藥物。⑦離斷指（肢）體、耳廓、牙齒等宜用干凈敷料包裹，有條件者可外置冰袋降溫。⑧刺入性異物應固定后搬運，過長者應設法鋸斷，不能在現場拔出。⑨胸外傷合并張力性氣胸者，應緊急胸穿減壓。⑩有臟器外露者不要回納，用濕無菌紗布包扎。?嚴重多發傷應首先處理危及生命的損傷，在保證傷員安全的前提下，為修復損傷的組織器官和恢復其生理功能積極創造條件。

7　轉送注意事項

①創傷經包扎止血，骨折固定后方可轉送。②途中繼續給氧，確保靜脈通道通常。必要時心電圖監測。③嚴密觀察患者的生命體征，繼續途中搶救。④對于無法控制的胸、腹腔內臟出血導致的低血壓狀態，不要把血壓升到正常作為復蘇目標，以收縮壓80 mm Hg，舒張壓50～60 mm Hg，心率＜120次/分鐘，SaO2＞96%（外周灌注使氧飽和度監測儀可以顯示出來結果）即可。

R605.97

A

1671-8194（2015）24-0289-02