基于“內濕致痹”理論探討濕與痛風的關系*

劉芬芬　羊維　李海昌　溫成平

（浙江中醫藥大學，浙江杭州310053）

·證治探討·

基于“內濕致痹”理論探討濕與痛風的關系*

劉芬芬羊維李海昌溫成平△

（浙江中醫藥大學，浙江杭州310053）

濕邪是痹證的主要病因，內濕是間歇期及慢性期痛風病機之本；“脾主運化”是對機體生理、病理學高度總結，特別是與消化系統及物質代謝的關系密切。脾虛是內濕生成之源，脾虛濕困證是臨床常見證型，是間歇期及慢性期痛風重要的病因病機，貫穿其始終。臨床上，對間歇期及慢性期痛風的治療，多從脾論治，以健脾化濕為主。

內濕痹癥脾虛痛風間歇期

痛風屬于現代醫學中的代謝性疾病，屬于中醫學“痛痹”、“痛風”、“歷節病”、“白虎歷節”、“腳氣”等范疇。“風寒濕三氣雜至合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”。風寒濕外邪之中，而濕邪與痹證關系最為密切。濕有內外之別，主次之分，輕重緩急，外濕是痹證的重要原因，內濕是其主要發病因素。

中醫學認為痛風的發生有3方面原因，或因勞逸不當，久病體虛；或因嗜食甘肥厚膩、酒熱海腥發物，導致脾失健運，濕熱痰濁內生；或因感受風寒濕邪。間歇期痛風，主要由于患者素體脾胃虛弱，脾失健運，內生濕濁，聚而成痰，日久化瘀，外邪注于肌腠經絡，滯留于關節筋骨，導致氣血痹阻而關節作痛。“脾虛濕濁內阻”是其病機關鍵，“濕、痰、濁、瘀”是其致病之本，脾虛痰濕體質是其體質基礎，外感風寒濕邪是其發病外因。

1　濕邪是痹證的主要病理因素

1.1理論淵源痛風之名始于金元，由丹溪首先提出，《丹溪心法》曰“痛風者，四肢百節走痛，方書謂之白虎歷節證是也”，“肥人肢節痛，多是風濕與痰飲流注經絡而痛”。明·張景岳在《景岳全書·腳氣》中認為“自內而致者，以肥甘過度，酒醴無節，或多食乳酪濕熱等物，致令熱壅下焦，走注足脛，而日漸腫痛”。張仲景在稟承《內經》“風寒濕致痹”理論的基礎上，總結出外因重濕邪，內因重視肝脾腎的理論，并針對性提出了“發汗，利小便”等基本治法。《金匱要略》中提到“盛人脈澀小，歷節痛，不可屈伸，此皆飲酒汗出當風所致”。“趺陽脈浮而滑，滑則谷氣實，浮則汗自出”。由此可見，“外濕困脾”或“脾虛生濕”都體現了濕邪致痹理論。另外，由于肝脾腎虧虛，生化無源，氣血虧虛，猶如無根之木，則外不能御邪，內則易生濕化濁，痹阻關節臟腑。所以，肝脾腎虧損亦是痹證發生發展的重要因素。如《金匱要略心典》也明確提出，“厲節病，非水濕內侵，則肝腎雖虛，未必便成厲節”。

1.2“內濕致痹”病機特點濕有內外之別，兩者互為因果，相互危害，外濕困脾易滋生內濕，脾虛不運，水濕不化又易招致外濕。外濕致痹，往往夾雜其他邪氣，沆瀣一氣，病勢急、病情重；濕性屬陰，六淫之中，為地氣所化，重濁黏膩，主靜而不動，內濕尤為如此。內濕多見脾胃素虛、或年高體弱，脾胃運化失職，由于脾的運化功能不及，水濕失運凝聚而成；內濕致痹，緩慢隱匿，不易察覺，形式多變，病位不定；多因脾胃漸損，日久中陽不振，水濕不運，而漸起病；內濕致痹有別于外濕，其痹證季節性不明顯；內濕致痹范圍廣泛，可侵襲肌膚腠理，經絡關節，也可內痹阻臟腑，如痛風日久及腎，表現為內臟痹；內濕致痹，具有纏綿性，病勢纏綿，病程較長，往往不是一方一藥，一朝一夕能夠解決；內濕致痹具有轉化性特點，可由外濕侵犯機體，阻礙脾胃氣機，致脾胃健運，運化失職，變生內濕；內濕也可因患者陰陽盛衰之不同，可濕從熱化為濕熱，濕從寒化，轉為寒濕，內濕郁久，可或釀積熱，出現濕熱錯雜證。

2　內濕是間歇期及慢性期痛風病機之本

內濕的產生與脾之功能密切相關，脾虛濕困證型是間歇期痛風的主要證型，脾乃中醫臟象學說的核心，“脾主運化”為“后天之本”的功能物質基礎。生理狀態下，脾運正常，中土得化，運化有常，升降有序，清升濁降，散精有力，灌溉四旁，營養周身肌肉關節，則氣血無所滯，濕濁無以聚，痰瘀無所附。脾運正常，膏粱厚味（蛋白質、脂肪、高嘌呤食物）經過消化，蛋白及脂肪分解產物逐步被機體吸收；脾“化”正常，則進一步將吸收的分解產物如甘油和氨基酸代謝產生能量，多余的蛋白終產物以尿酸及尿囊素為主，通過大小便排泄［1］。

脾運化失職，則體內尿酸產生過多或尿酸排泄不暢，而致血中尿酸升高，沉積在關節滑膜、滑囊、軟骨及其他組織中引起反復發作性痛風性關節炎，關節炎癥狀反復、病情纏綿，最終將過渡到痛風緩解期或慢性關節炎期。基于脾主運化的重要性，李東垣在《脾胃論》提出“百病皆由脾胃衰而生也”。脾虛濕盛是間歇期痛風發病的基礎，脾虛則多招致濕濁停滯，痰濕積聚，脾虛濕盛證是痛風、代謝綜合征、高尿酸血癥、肥胖等多種脂質代謝性疾病的主要中醫證型，本課題組前期對間歇期及慢性期痛風中醫證候的文獻進行了檢索研究，結果顯示主要證候是：痰瘀痹阻證35.06%，痰濁阻滯證14.88%［2］，脾虛濕困證型決定了痛風及高尿酸血癥的發展轉歸。痛風的發病內因多為素體脾胃虛弱，加之嗜食膏粱厚味，醇酒海鮮，重傷脾胃，化生痰濕；外感風寒濕，濕濁痰瘀流注關節肌肉筋脈。所以，痛風的發生，實際上經過了一個由量變到質變的過程，病變之初多以脾虛為本，病理變化多表現為無癥狀高尿血酸癥時期；隨著病程延長，病邪逐步化生，漸此深入，濕濁痹阻關節，日久入絡，外攻手足，內注臟腑，化瘀化熱，多表現為多關節的紅腫熱痛型急性關節炎；急性關節炎反復發作，癥狀加重，次數頻繁，隨之進入；痛風慢性關節炎期或無癥狀間歇期，此期多見中老年男性患者，代謝障礙，機體氧化過剩，此期病程較長且臨床癥狀輕，患者依從性差，往往被醫患雙方忽視，而變生他病。所以痛風間歇期或慢性性關節炎期是痛風治療和預防的關鍵所在。

3　健脾化濁是間歇期及慢性期痛風的基本治法

痛風是嘌呤代謝紊亂、尿酸排泄障礙所致血尿酸增高的一種常見的代謝性疾病。人體內尿酸主要從腎臟和腸道排出體外，其中2/3以原型通過腎臟排泄，1/3通過腸道排泄，腸道排出尿酸功能的降低是導致高尿酸血癥及痛風的一個重要原因。《金匱要略》中寫道“濕痹之候，小便不利，大便反快”，認為濕痹與小便有極大關系。李東垣曾說：“治濕不利小便，非其治也”。葉天士亦云：“通陽不再溫，而在利小便”。脾虛招致內濕積聚，內濕引發間歇期痛風發作的內在原因，健脾亦為利濕，利濕即為祛痹。所以，本課題提出“脾虛濕濁內阻”是間歇期及慢性期痛風病機關鍵，健脾化濁是間歇期及慢性期痛風的基本治法。前期對間歇期及慢性期痛風中醫證候的文獻進行了檢索梳理，歸納出脾虛濕盛是緩解期痛風的主要臨床證型，繼而進行了藥物篩選及動物實驗，以健脾化濁為基本治療思路，立法組方，歸納出具有健脾化濁的祛濁通痹方［3］（主要中藥為蒼術、白術、薏苡仁、土茯苓等），進行了多中心、大樣本、隨機的臨床研究，觀察210例原發性間歇期痛風患者。結果發現，以健脾化濁為主的祛濁通痹方能有效降低痛風患者間歇期（包括慢性期）的血尿酸水平，防止急性期關節炎的復發，并且具有良好的安全性。所以筆者提出，臨床對痛風及高尿酸血癥的治療，應以健脾化濕為本，減少尿酸生成為標，脾旺則百病不得生；以健脾泄濁、降酸化濕為主要治法。

4　討論

中醫學認為“脾為后天之本”，“四季脾旺不受邪”，脾虛不健，則導致其主運及主化功能失職，易招致內外濕相合，濕濁內阻。內濕之邪貫穿痛風間歇期及慢性期的整個疾病過程，究其實質，脾虛則為其病機基石，問題之關鍵。所以，脾虛濕盛是緩解期痛風的基本病機，濕、濁、痰、瘀是其重要病理因素，血尿酸升高、關節不利、臟腑衰竭是其外在表現。所以，臨床以健脾化濕法為主要治法，從脾論治間歇期或慢性期痛風，杜絕或減少內濕生成，將對提高療效、減輕痛風性關節炎反復發作具有重要的意義。

5　典型病例

患某，男性，54歲，浙江舟山人，從事海鮮餐飲業。因左腳第一跖趾關節及雙踝關節疼痛2周，加重3 d就診。刻診：患者左腳第一跖趾關節及雙踝關節反復疼痛，紅腫不明顯，拒按，烘熱，凉敷減輕；面赤，口臭，時常腹脹，便溏，四肢困重，疲乏嗜睡，眠可，胃納可，二便正常，舌淡胖，苔黃膩，脈濡緩。患者自訴素既往體健，肥胖，好食生猛海鮮，嗜酒，喜食冰鎮啤酒及涼飲料，本次起病前，下班后過食海鮮、啤酒，于凌晨疼痛發作。體檢：左腳第一跖趾關節、右側踝關節疼痛明顯，輕度腫脹，局部顏色偏暗紅，局部壓痛明顯，活動受限。既往體健，有痛風家族史。發現痛風20年，曾服秋水仙堿、消炎痛、苯溴馬隆、丙璜舒、別嘌呤等治療，因胃腸道反應明顯而停藥。血檢查：血尿酸670μmol/L，血沉28mm/h，C反應蛋白20 mg/L，肝腎功能正常。

辨證：脾虛濕盛、瘀濁阻滯。治法：健脾祛濕、泄濁化瘀，。方選祛濁通痹方加四君子湯加味，方藥：土茯苓60 g，蒼術15 g，白術20 g，黨參15 g，薏苡仁30 g，川蓽薢20 g，茯苓12 g，姜黃10 g，延胡索18 g，豨薟草30 g，玉米須15 g，桑寄生10 g，懷山藥15 g，佛手15 g，生甘草6 g。同時囑川烏、草烏各6 g，冰片10 g，石膏10 g，延胡索10 g煎水外洗，如意金黃散加減白酒調和，外敷患處，紗布外敷，膠布固定，24 h為1療程。待關節紅腫脹消退，疼痛緩解，活動不受限后，停外敷及外洗，可常備玉米須15 g，石斛6 g，枸杞子10 g，小蘇打0.5 g泡水代茶。方解：脾虛濕濁阻滯證痛風，多見于急性痛風性關節炎反復發作后，且發作次數越來越頻繁，間歇期愈來愈短，臨床癥狀往往緩解，但復查血尿酸仍明顯高于正常值，病者此時常忽視或放棄治療，導致關節炎癥狀反復發作，關節畸形，舌淡、苔薄白、脈滑或緩，臨床辨證多屬脾虛濕阻、痰濁阻絡證，治以健脾祛濕、泄濁化瘀為主。本病例方以土茯苓、蒼白術為君藥，健脾化濕、泄濁解毒；臣以懷山藥、黨參、炒薏苡仁助君藥健脾化濕泄濁，以絕內濕生成；玉米須利水消腫；佐以清化濕熱，更增泄濁解毒之功；輔以姜黃、延胡索活血通絡以利氣血順暢、脈絡通利，共奏消腫止痛之功，加之桑寄生祛風濕，益肝腎，強筋骨；佛手疏肝解郁，理氣和胃。對于脾虛濕盛證間歇期痛風，泄濁解毒藥的選擇，作者特別推崇土茯苓、萆薢兩味。土茯苓甘淡性平，主入脾胃經，可助升清降濁，有解毒利濕、舒經通絡之功，使邪去正安，同時通經絡，止痹痛，標本兼顧。萆薢味苦甘性平，主入腎、膀胱經，具有良好的分清泌濁之功。兩藥皆有除濕、解毒、利關節之效。方中土茯苓、蒼白術、懷山藥、黨參、川萆薢、玉米須、薏苡仁利濕泄濁，運脾解毒；桑寄生、佛手片入肝經能理氣化痰、舒肝強筋；豨薟草、姜黃、延胡索止痛散瘀通絡以治標，共奏健脾化濕、分清泌濁之功。

［1］蔡琴，程東慶.中醫脾虛證本質的中西醫結合研究進展［J］.亞太傳統醫藥，2009，5（26）：133-136.

［2］李海昌，溫成平，謝志軍，等.間歇期及慢性期痛風中醫證候的文獻研究［J］.中華中醫藥雜志，2012，27（10）：2530-2534.

［3］李海昌，溫成平，謝志軍，等.間歇期及慢性期痛風中醫方藥的文獻研究［J］.中華中醫藥學刊，2013，31（2）：252-255.

Based on the Theory of"Internal retention pathogenic dampness lead to bi"to Discuss the Relationship between Dampness and Gout

LIU Fenfen，YANG Wei，LI Haichang，et al.
Zhejiang Chinese Medical Unversity，Zhejiang，Hangzhou 310053，China

Pathogenic dampness was the main cause of arthralgia syndrome，and the internal retention pathogenic dampness was the pathogenesis of intermittent period and chronic gout."Spleen governing transportation and transformation"highly summarized human physiology and pathology，especially to digestive system and metabolism.Spleen deficient would lead to the generation of internal retention pathogenic dampness，and its clinical type was the syndrome of spleen deficient with damp harassment.So spleen deficient was the pathogenesis of intermittent period and chronic gout.The treatment of intermittent period and chronic gout was always from pi.It gave priority to invigorate spleen to resolve dampness.

Internalretentionpathogenicdampness；Arthralgia syndrome；Spleendeficient；Gout；Intermittentstage

R589.7

A

1004-745X（2015）01-0096-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.01.034

2014-09-20）

國家“十一五”科技支撐計劃常見病研究項目（2007BAI20B06）；浙江省自然科學基金項目（Y2110685）

（電子郵箱：wengcp@163.com）