朱藎雯副主任醫師治療不孕癥經驗

朱藎雯副主任醫師治療不孕癥經驗

尹 玲 黃艷芳
上海市浦東新區高橋社區衛生中心中醫科，上海 浦東 200137

目的：總結朱藎雯副主任醫師辨治不孕癥的臨床用藥經驗，為臨床治療不孕癥和提高療效提供新思路。方法：①通過查閱相關資料，研究女子胞宮、臟腑經絡與不孕癥的關系，探索其病的中醫病因病機和辨證論治方法；②跟師隨診，記錄相關病例，總結導師辨證要點和治法特色。結果：在學習前人經驗的基礎上，朱藎雯老師歸納了一套較完整的中醫辨治不孕癥的經驗方法，即：①不孕癥的主要病變臟腑為肝腎，主要經絡在沖任；②在辨證論治的基礎上，以疏肝補腎、調暢沖任為根本；③月經不同生理時期中陰陽存在周期性變化，根據其陰陽變化采用相應用藥以達到平衡陰陽的目的。結論：運用疏肝補腎調周法治療女性不孕癥，能有效促進受孕的成功率。

不孕癥；疏肝補腎調周法；朱藎雯

上海浦東新區社區名中醫朱藎雯老師，從事基層中醫工作數十年，對于女性不孕癥的治療有豐富的經驗。筆者跟隨朱藎雯老師學習年余，受益良多，現總結朱老師經驗如下。

1 中醫學對不孕癥的認識

原發性不孕古代有多種稱呼，《千金要方》稱為 “全不產”，《山海經》稱 “無子”，繼發性不孕 《千金要方》稱為 “斷緒”。

1.1 胞宮與臟腑經絡的關系 女子胞宮健康與否是正常孕產的基礎，胞宮與臟腑、經絡有著密不可分的關系。胞宮的行經、胎孕的生理功能是由臟腑的滋養來實現的。腎為先天之本，脾為氣血生化之源，胃主受納、腐熟水谷，為多氣多血之腑。腎、脾、胃三臟直接為胞宮的行經、胎孕提供物質基礎。肝有藏血和調節血量的功能，對胞宮的生理功能有重要的調節作用。心主神明和血脈，統轄一身上下，直接關系到胞宮行經、胎孕的功能正常與否。肺主一身之氣，有 “朝百脈”和 “通調水道”而輸布精微的作用，負責運輸和調節胞宮所需的一切精微物質。人體經脈中，沖、任、督脈均起于胞中，“一源而三歧也”（唐·王冰，注 《素問·骨空論》）。沖脈 “滲諸陽”、“滲三陰”，與十二經相通，為十二經氣血匯聚之所，是全身氣血運行的要沖［1］。沖脈之精血充盛，才能使胞宮有行經、胎孕的生理功能。任脈主一身之陰，凡精、血、津、液等陰精都由任脈總司。王冰曰：“謂之任脈者，女子得之以妊養也”（唐·王冰，注 《素問·骨空論》），故任脈又為人體妊養之本而主胞胎。任脈之氣通，才能促使胞宮有行經、胎孕等生理功能。督脈主一身之陽，任督二脈互相貫通，循環往復，維持著人體陰陽脈氣的平衡，從而使胞宮功能正常。帶脈與上三脈交會并通過三脈聯系胞宮。帶脈取足三陰、足三陽等諸經之氣血以為用，從而約束沖、任、督三脈維持胞宮生理活動。

1.2 不孕癥的病因病機 對于女子不孕癥的病因病機，中國歷代醫家都有深入的研究，概括起來，主要為腎虛、肝郁、痰濕、血瘀四型［2］。腎虛者或先天稟賦不足，沖任虛衰；或腎陽虧虛，命門火衰；或經期攝生不慎，寒邪傷腎；或房事不節，腎陰虧虛，以致不能攝精成孕。肝郁者或肝氣不舒，而導致疏瀉失常，沖任不能相資；或肝郁克脾，脾傷而使任、帶二脈失調，胎孕不受。痰濕內阻者或嗜食膏粱厚味，或脾失健運，痰濕內盛，阻滯氣機，濕壅胞脈，而使不能攝精成孕。瘀滯者多有經期產后余血未凈之際涉水感寒，或房事不節，邪與血結，瘀阻胞脈，以致不能攝精成孕。

2 朱藎雯老師對不孕癥的認識

著名婦科名老中醫朱南孫先生根據 《內經》所說的“所勝平之，虛者補之，實者瀉之，不虛不實，以經取之”以及 “謹察陰陽所在而調之，以平為期”的理論，認為婦科病治療的關鍵在于調節動靜平衡，創建了 “調周法”，以“從、合、守、變”的治療方法來平衡和調理月經周期中周而復始的氣血盛虧變化［3］。臨床試驗觀察，“調周法”能明顯改善患者肝腎陰虛的臨床癥狀，促進卵泡發育及排卵，改善宮頸粘液癥狀，促進子宮內膜的生長，從而提高患者的妊娠率［4］。

朱藎雯老師學習繼承了朱南孫先生的治療理念，在治療婦女不孕癥時，善于采取周期性用藥的治療方法，暗合女性月事生理周期變化，并結合現代醫學性軸中卵泡發育和神經內分泌的周期變化，同時注重調理沖任，使沖任二脈通常順達。在運用 “調周法”的基礎上始終貫徹 “乙癸同源，肝腎為綱；注意沖任，貴在同盛；從、合、守、變，平衡陰陽”的觀念。

2.1 乙癸同源，肝腎為綱 在女子不孕癥的病因病機中，當以肝腎為要。腎主先天，無關男女。腎藏精，精能生血，又與天癸相關，是生殖的根本。婦人以血為主，肝為血臟，又為女子先天，與生殖機能及生殖系統有密切關聯。在許多古代中醫學名著中，如 《素問·上古天真論》、《圣濟總錄》、《臨證指南醫案》、《女科要旨·種子》等，均有提到肝、腎二臟對女子不孕的重要影響［5］。 《傅青主女科·種子》中有非常明確的闡述：“婦人有下身冰冷，非火不暖……夫寒冰之地，不能長草木，重陰之淵不長魚龍，今胞宮即寒，何能受孕？……胞胎之寒涼，乃心腎二火之衰微也?！敝煨∧舷壬?“肝氣不舒則百病叢生，尤于婦女為甚”的見解［6］。乙癸同源的中心思想在于 “乙癸同源，肝腎同治”，朱南孫先生提出了 “治肝必及腎，益腎需疏肝”的治療理念。朱藎雯老師在治療婦女不孕癥時，始終秉持肝腎為綱、肝腎同治的觀點，常用柴胡、川楝子、郁金、香附、黃芩、夏枯草等疏肝清肝，女貞子、桑葚子、枸杞子、川斷、桑寄生、杜仲、臍帶等益腎。經前肝旺著重疏肝調經，經后血虧腎氣腎精虛損當養血補腎，藥用當歸、地黃、五味子、枸杞子等補肝腎。

2.2 注重沖任，貴在通盛 沖任二脈同起胞中，隸屬于肝腎，肝腎乃沖任之本。沖任二脈是胞宮正常行經、胎孕的保證，任脈通，太沖脈盛，月事才能按時來潮，毓麟有望?！夺t宗金鑒》亦提出：女子不孕之故，由傷其沖任也。經曰：女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故能有子?！庇纱丝梢姡I虛肝郁、沖任失調乃不孕的常見病機［7］，當以 “疏、補、清、化”，即清熱化瘀，疏理沖任的治療法則為主。

因此在婦科疾病的治療中，肝腎同源，故治肝必及腎，補腎需疏肝，受孕過程中，腎陽推動、肝之疏泄、沖任氣血條暢三點缺一不可［8］。

2.3 從合守變，平衡陰陽 “從”乃反治，雖經閉、經少、乳積等理應通之，但辨證屬精血不足者，當充養精血，以靜待動。而崩漏、帶下等屬瘀阻、癓瘕者，則應以動法治動癥，所謂 “澄其源則流自止”?！昂稀敝讣嬷?，疾病常有虛實寒熱夾雜，治療時當考慮各種情況，注意藥物的配伍運用。清代石壽棠 《醫原》謂： “病純者藥純，病雜者藥雜。有病雖雜而出于一源，則立方要有專主；有病雖純而夾以他病，則立方要有變通。” “守”是指辨證準確后，無論疾病病程長短，用藥均需果斷堅定?！白儭睘殡S機應變之意。病情發展過程多變，不同的階段對用藥的要求也不相同，應隨時注意藥物的增減變化。

朱藎雯老師在不孕癥的治療中，著重從肝腎二臟及沖任二脈著手，遵循女子月經周期中陰陽的不同變化，從“從、合、守、變”的平衡角度來調理血氣、調暢沖任，從而達到治療不孕癥的目的［9］，取得了不錯的治療效果。

3 病案舉例及解析

3.1 案一 程某，女，30歲。門診號P04****68。于2013年12月6日（農歷11月4日）初診。婚后二年未孕，未避孕。平素經期經量正常，偶有血塊。末次月經11月29日，月經來潮一周，將凈，小腹脹痛，舌淡苔薄微黃，脈弦細。病機：氣血兩虛，下焦濕熱。治則益氣養血，清熱疏通。方藥：當歸、白芍、川芎、蒲公英、蘇羅子、石楠葉、香附、路路通、烏藥、海螵蛸、仙鶴草、熟地、黨參、甘草。

2013年12月13日（農歷11月11日）復診，月經已凈，舌邊尖紅，苔薄白，脈弦細。適排卵期。治則補益肝腎，調理沖任。方藥：黨參、當歸、淫羊藿、巴戟天、臍帶、枸杞子、生地、白芍、丹皮、桂枝、石楠葉、女貞子、旱蓮草。

2013年12月27日（農歷11月25日）感乳脹，咽痛，末次月經11月29日，舌紅苔白，脈細弦。上方去巴戟天、臍帶、桂枝、女貞子，加香附、黃芩、柴胡、川芎、川牛膝。

次年，于2014年1月8日（農歷12月8日），因停經40d至第七人民醫院，查尿HCG弱陽性。

按氣虛則不能行血化血，致使胞宮失養、血虛則不能載氣養氣，導致氣機不暢，氣機不暢、胞宮失養則小腹脹痛。

3.2 案二 顧某，女，33歲。門診號P13****33。于2011年4月20日（農歷3月18日）診初，已婚同居4年未孕，月經正常，輸卵管造影提示雙側輸卵管通而極不暢。本次月經3月29日，舌淡苔白，脈細。病機：肝腎不足，沖任失調不固。方藥：炒白術、生黃芪、炒白芍、煅龍牡、海螵蛸、山萸肉、茜草、仙鶴草、白花蛇舌草、地榆炭。

2011年5月4日（農歷4月2日）復診，月經于4月25日來潮，現未凈。舌脈同前。方藥：上方去白花蛇舌草，加旱蓮草、女貞子

2011年5月10日（農歷4月8日）再復診。月經已凈，白帶透明，舌淡紅苔白脈細。方藥：當歸、赤芍、蒲公英、熟地、川芎、蘇羅子、香附、路路通、穿山甲、沉香、陳皮、烏藥、生甘草。

2011年5月18日（農歷4月16日）復診。脈癥好轉。方藥：上方去路路通、穿山甲、沉香，加川斷、杜仲、菟絲子。

患者持續治療近一年后，2012年2月7日（農歷1月16日）測尿HCG（＋）。

按：沖脈調養氣血、主孕育、主月事，任脈為陰脈之海，任主胞胎，若沖任失調則無以孕育。腎主藏精，主生殖，肝主藏血，沖任失調則血液無法上輸肝腎，導致肝腎不足。

婦女自天癸成熟，月事以時下，形成女性特有的生理周期，根據其陰陽消長的不同，可相應分為月經期、卵泡期、排卵期及黃體期。月經的第1～4天為月經期，屬 “重陽轉陰”。此時黃體退化致子宮內膜脫落，從而排出經血。胞宮的生理特點是瀉而不藏，經血以通為順，應注重行氣活血、溫胞通經的藥物運用，方以少腹逐瘀湯為主。卵泡期即行經期的第5～13天，此期相當于卵泡發育期，子宮藏而不瀉，屬 “重陰”期，腎精、氣血等逐漸恢復，陰長陽生，此期當益氣養血為主，兼疏肝調沖任，方以自擬助孕通管湯加減。此時，在補血養血的基礎上，用赤芍活血化瘀，路路通疏通經絡，可加石楠葉助通絡之力，亦可用穿山甲增強貫徹經絡、透達官竅之力。全方在一定程度上可改善輸卵管的血流情況，提高受孕成功率。排卵期即經間期，指月經周期的第14～15天，此期屬 “重陰轉陽”期，也稱 “氤氳之時”，此期陰盛陽動，在氣血活動下，重陰向陽轉化，正是種子之時。此時應以滋補肝腎，改善循環為主，有滋陰助陽、補精益腎、促進排卵之效?；蚩杉幼虾榆?、鹿胎膏等血肉之品，促進陰陽之間的轉化。黃體期即經前期，是指月經周期的第15～28天，是月經周期里陰陽消長的節律中，陽長的高峰期，可見基礎體溫逐漸升高，屬陰消陽長期，直至重陽。脾腎是經血之源，又是安養胎兒的根本。此期中陰陽俱盛，故治療應以溫養脾腎為主，以固其根本［10］。方以自擬補腎固胎湯為主，藥用熟地、山藥、菟絲子、當歸、川斷、淫羊藿、杜仲等藥為主，可連服12～14劑。既能促進孕激素分泌，又可改善肝腎功能，而令胎有所養。

中醫一直推崇 “天人合一”的說法，無論治療疾病或保健養生，若能遵從自然環境及人體本身的生理規律，都能收到事半功倍的效果。筆者跟隨朱藎雯老師學習以來，見到朱老師治療多例不孕癥患者，均有一定療效。 “調周法”主張順應女性月經的生理規律，根據其陰陽消長變化合理用藥，達到陰陽平衡的目的?？偨Y朱老師治療經驗，在婦女不孕癥的治療中，肝腎及沖任是根本。在運用調周法平衡陰陽的同時，注意掌握好肝腎的疏補調理及沖任二脈的通盛，是治療不孕癥的關鍵所在。

［1］馬寶璋.中醫婦科學［M］.上海：上?？茖W技術出版社，1997：12.

［2］張寧君.金玲麗主任補腎疏肝化痰行瘀法治療不孕癥經驗 ［J］.浙江中醫藥大學學報，2014，38（3）：303－306.

［3］朱南孫.動靜相宜以平為期－－婦科疾病診余雜談 ［J］.上海中醫藥雜志，2006，36（9）：4－6.

［4］張秀緣.補腎調周法治療肝腎陰虛型不孕癥的臨床研究 ［D］.廣州：中醫藥大學.2013.

［5］丁鍵紅，葉平.淺析古代醫家對不孕癥病因病機的認識 ［J］.吉林中醫藥，2010.30（8）：645－646.

［6］趙莉，張婷婷，趙莉，等.朱南孫治療不孕癥的學術思想及經驗 ［C］.見：鄧鐵濤，名師與高徒 （第五屆著名中醫藥學家學術傳承高層論壇選粹）.廣州：中國中醫藥，2011：254－259.

［7］呂澤康，趙可寧.中藥補腎調周法治療不孕癥排卵障礙證治攝要 ［J］.吉林中醫藥，2012，32（2）：140－141.

［8］楊麗蕓，杜惠蘭.補腎疏肝法治療排卵障礙性不孕思路探析 ［C］.世界中醫藥學會聯合會婦科專業委員會第四屆中醫婦科國際學術大會，2011.

［9］黃艷芳，朱藎雯.補腎調周法治療不孕癥療效觀察 ［J］.陜西中醫，2014，（11）：1446－1447.

［10］沈成飛，郭志強.郭志強教授治療黃體功能不全性不孕癥經驗介紹［J］.新中醫，2008，40（5）：13－14.

R249

A

1007－8517（2015）16－0050－02

2015.05.14）

上海市浦東新區社區名中醫工作室建設項目（編號：PWZC2011－09）

尹玲 （1980－），女，漢族，河北省晉州市人，本科，主治醫師，研究方向：中醫內科。